Prof. Legutko: Skuteczna interwencja kardiologiczna szansą na dłuższe i lepsze życie

Anna Kopras-Fijołek, Wprost/NewsMed: Jakie jest dziś największe wyzwanie polskiej kardiologii interwencyjnej – technologia, finansowanie, organizacja systemu czy dostęp do odpowiednio wyszkolonych specjalistów?

Prof. dr hab. med. Jacek Legutko: Dziś jednym z najpoważniejszych problemów jest finansowanie. Widzimy zapaść szczególnie w przypadku zabiegów strukturalnych. Nadal brakuje też perspektywy odrębnego finansowania leczenia wstrząsu kardiogennego czy trombektomii mechanicznej w ostrej zatorowości płucnej, czyli procedur stosowanych u pacjentów w stanach bezpośredniego zagrożenia życia.

Drugim poważnym wyzwaniem są kadry. Mamy świetnie wyszkolonych specjalistów, ale ta grupa powoli się starzeje. Jednocześnie obserwujemy mniejszą motywację młodych lekarzy do szkolenia się w kardiologii interwencyjnej. Problem jest szczególnie widoczny w mniejszych ośrodkach, a to właśnie tam leczonych jest około 70 proc. pacjentów z zawałem serca. Od kilku lat alarmujemy, że jeżeli ten trend się utrzyma, w kolejnych dekadach możemy mieć problem z zapewnieniem całodobowych dyżurów zawałowych na terenie całego kraju, jak to ma miejsce w chwili obecnej.

Jeżeli chodzi o technologie o potwierdzonej skuteczności, dostęp do nich jest dobry. Znacznie gorzej wygląda dostęp do innowacji. Brak finansowania ogranicza możliwość ich stosowania i w efekcie także dostęp pacjentów do nowoczesnego leczenia.

Kardiolodzy interwencyjni udowodnili, że potrafią stworzyć rozwiązania systemowe, które bardzo dobrze działają i służą naszym pacjentom. Przykładem są program interwencyjnego leczenia zawału serca oraz KOS-Zawał. Dziś dużą nadzieję wiążemy z Krajową Siecią Kardiologiczną. To, czy rzeczywiście poprawi ona opiekę nad pacjentami, pokaże jednak praktyka.

Kardiologia interwencyjna rozwija się bardzo szybko. Czy dostęp polskich pacjentów do nowoczesnych procedur nadąża za postępem medycyny?

W przypadku zabiegów na tętnicach wieńcowych – zdecydowanie tak. W przypadku zabiegów strukturalnych – zdecydowanie nie. Tutaj sytuacja jest bardzo zła, a w niektórych regionach kraju wręcz dramatyczna. Najbardziej rażącym przykładem jest TAVI, czyli przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej, stosowana u pacjentów z ciężkim zwężeniem zastawki jako alternatywa dla operacji kardiochirurgicznej na otwartym sercu. Mówimy o poważnej chorobie, która w przypadku leczenia zachowawczego wiąże się z bardzo złym rokowaniem, ale dla której mamy skuteczne leczenie. TAVI jest zabiegiem o udowodnionym znaczeniu rokowniczym, który znacząco przedłuża życie chorego i uwalnia go od cierpienia związanego z nasilającymi się w czasie dolegliwościami.

Przez kilkanaście lat obserwowaliśmy systematyczny wzrost liczby tych procedur, chociaż nigdy nie doszliśmy w tym zakresie nie tylko do poziomu krajów Europy Zachodniej, ale nawet do średniej europejskiej. Tymczasem rok 2025 okazał się przełomowy, niestety w złym znaczeniu tego słowa. Z jednej strony europejskie zalecenia rozszerzyły grupę pacjentów, u których TAVI powinno być wykonywane. Z drugiej – po raz pierwszy od lat duża część wykonanych procedur nie została sfinansowana przez NFZ.

Kontrakty na obecny rok wskazują, że liczba zabiegów może spaść z około 5 tys. w roku 2025 do poniżej 3 tys. w roku 2026 (spadek o ponad 40%). Efektem jest wydłużanie czasu oczekiwania na zabieg, związanego z ryzykiem nagłej śmierci sercowej i postępującej niewydolności serca. W Małopolsce kolejki do TAVI wynoszą obecnie ponad 2 lata. Mamy poważną chorobę o bardzo złym rokowaniu, a jednocześnie dysponujemy skutecznym leczeniem zabiegowym. Dostęp do niego zostaje jednak drastycznie ograniczony. Ta sytuacja musi się pilnie zmienić.

Podobne problemy dotyczą także przezcewnikowego leczenia innych wad zastawkowych. Biorąc pod uwagę tegoroczne kontrakty z NFZ przewidujemy spadek liczby zabiegów przezcewnikowej naprawy niedomykalności mitralnej i trójdzielnej metodą brzeg do brzegu o 40%, a większość ośrodków przestała te zabiegi wykonywać już kilka miesięcy temu ze względu na wyczerpanie limitów. O szerszym wdrażaniu najnowszych, innowacyjnych metod leczenia wad zastawkowych serca w chwili obecnej właściwie nie ma mowy.

Czy są jeszcze procedury, których rozwój powinien być dziś dla systemu priorytetem?

Jednym z dużych zadań na najbliższe lata jest stworzenie Narodowego Programu Interwencyjnego Leczenia Ostrej Zatorowości Płucnej. Mamy w Polsce dobrze rozwiniętą sieć ośrodków z całodobowym dostępem do pracowni hemodynamiki i tomografii komputerowej, mamy pierwsze bardzo dobre doświadczenia zespołów wczesnego reagowania (PERT), mamy też ekspertów, którzy mogą szkolić kolejnych operatorów. Potrzebne jest teraz rozwiązanie systemowe i odrębne finansowanie dla tych procedur – podobnie jak stało się to wcześniej w interwencyjnym leczeniu zawału serca.

Coraz częściej leczeni są pacjenci starsi, z wieloma chorobami i bardzo złożonymi zmianami w tętnicach wieńcowych. Czy przesuwają się granice tego, kogo można skutecznie leczyć przezskórnie?

Zdecydowanie. Postęp technologiczny i nowe techniki zabiegowe sprawiły, że metodami przezcewnikowymi możemy dziś skutecznie leczyć pacjentów, dla których jeszcze niedawno jedyną możliwością była operacja kardiochirurgiczna albo – szczególnie u osób w podeszłym wieku – leczenie zachowawcze o ograniczonej skuteczności. Dotyczy to zarówno choroby niedokrwiennej serca, jak i wad zastawkowych czy innych chorób strukturalnych. Mniejsza inwazyjność tych metod sprawia, że możemy pomagać także chorym starszym i obciążonym wieloma innymi chorobami. Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent powinien być poddany zabiegowi.

Najważniejsze dla mnie nie jest pytanie o wiek metrykalny, tylko o to jaką rzeczywistą korzyść odniesie konkretny chory. Trzeba ocenić jego stan ogólny, ryzyko procedury, przewidywaną długość i jakość życia. Dlatego w przypadku trudnych decyzji potrzebna jest współpraca wielu specjalistów, a nie spojrzenie wyłącznie z perspektywy możliwości technicznych wykonania zabiegu.

Polska od lat ma dobrze rozwiniętą sieć leczenia ostrego zawału serca. Gdzie dziś tracimy pacjenta najbardziej – przed dotarciem do pracowni hemodynamicznej czy już po skutecznym zabiegu?

Prawda jest taka, że pacjenci nadal niepotrzebnie umierają zarówno przed leczeniem interwencyjnym, jak i po nim. Pierwszy problem dotyczy nagłego zatrzymania krążenia. Tutaj kluczowa jest natychmiastowa reakcja świadków zdarzenia. Czekanie wyłącznie na przyjazd profesjonalnych służb medycznych może być dla chorego zabójcze. Podjęcie podstawowych czynności resuscytacyjnych daje natomiast szansę na przeżycie, a niekiedy również na powrót do pełnego zdrowia. Potrzebujemy więc szkoleń, szkoleń i jeszcze raz szkoleń – całego społeczeństwa, od najmłodszych lat.

Drugim ogromnym problemem jest wstrząs kardiogenny w przebiegu zawału serca. W dalszym ciągu wiąże się on z bardzo wysoką śmiertelnością szpitalną, która w większości ośrodków przekracza 50 proc. Odpowiedzią powinno być stworzenie regionalnych sieci leczenia wstrząsu kardiogennego. Potrzebujemy rozwoju intensywnej terapii kardiologicznej, dostępu do nowoczesnych metod mechanicznego wspomagania krążenia oraz sprawnej współpracy między ośrodkami i specjalistami. Tego nie da się jednak zbudować bez odpowiedniego finansowania.

Jest jeszcze jeden problem, o którym mówi się zdecydowanie za mało – diagnostyka pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną. Jeżeli chory zgłasza ból w klatce piersiowej, ale w spoczynkowym EKG nie ma zmian niedokrwiennych, a troponiny nie są podwyższone, zdarza się, że zostaje odesłany do planowej diagnostyki ambulatoryjnej, a po kilku dniach wraca do szpitala z pełnoobjawowym zawałem serca. To pokazuje, że nie możemy skupiać się wyłącznie na tym, jak skutecznie leczymy już rozpoznany zawał. Równie ważne, a z perspektywy pacjenta znacznie ważniejsze jest to, aby jeśli istnieje taka możliwość wyleczyć chorego zanim do zawału dojdzie.

Co dzieje się z pacjentem po skutecznym zabiegu?

Tutaj mamy dobre narzędzie: opiekę koordynowaną KOS-Zawał. Jej celem jest zmniejszenie ryzyka kolejnych zdarzeń sercowo-naczyniowych po zawale. Trzeba było czekać kilka lat, aby taki model postępowania stał się standardem we wszystkich ośrodkach leczących interwencyjnie zawały serca. Wraz z wejściem w życie Krajowej Sieci Kardiologicznej ma się to wreszcie zmienić. To bardzo ważne, ponieważ skuteczne otwarcie tętnicy nie zamyka historii choroby. Pacjent po zawale nadal wymaga leczenia, kontroli czynników ryzyka, rehabilitacji i regularnej opieki.

Polska kardiologia interwencyjna ma dziś możliwości, o których jeszcze kilkanaście lat temu można było tylko marzyć. Największym wyzwaniem staje się więc nie to, czy potrafimy pacjenta leczyć, ale czy system pozwoli mu dotrzeć do tego leczenia na czas.