Infekcja może uderzyć w serce. Prof. Mamcarz: szczepienia to część prewencji
Anna Kopras-Fijołek, Wprost/NewsMed: Czy szczepienia powinniśmy dziś traktować jako element prewencji sercowo-naczyniowej, podobnie jak kontrolę ciśnienia, cholesterolu czy cukrzycy?
Prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz: Tak. Leczenie nadciśnienia, kontrola lipidów czy cukrzycy są standardowymi elementami modyfikacji klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. W przypadku szczepień przed nami jest jeszcze trochę pracy, aby równie mocno wpisały się w codzienną praktykę. Mamy jednak bardzo dużo danych pokazujących, że szczepienia chronią nie tylko przed samą infekcją, ale mogą także ograniczać jej konsekwencje u osób z chorobami przewlekłymi. Myślę o szczepieniach przeciw grypie, COVID-19, pneumokokom, RSV, a coraz częściej również o półpaścu.
Szczepienie zmniejsza ryzyko zachorowania, a jeśli do infekcji dojdzie, może zmniejszyć ryzyko jej ciężkiego przebiegu. Dla pacjenta kardiologicznego jest to szczególnie ważne, ponieważ ciężka infekcja może doprowadzić do dekompensacji wcześniej dobrze kontrolowanej choroby i hospitalizacji.
W niewydolności serca każda hospitalizacja jest bardzo istotnym wydarzeniem klinicznym i wiąże się z pogorszeniem rokowania. Dochodzą do tego kwestie farmakoekonomiczne. Zapobieganie ciężkiej infekcji i hospitalizacji ma znaczenie nie tylko dla samego chorego, ale również dla całego systemu ochrony zdrowia.
Czy pacjent z chorobą serca ma słabszą odporność, czy przede wszystkim ciężej przechodzi infekcję i jest bardziej narażony na jej powikłania?
Mamy do czynienia ze zjawiskiem immunosenescencji, czyli stopniowym osłabianiem mechanizmów odpornościowych wraz z wiekiem. Choroby sercowo-naczyniowe częściej występują u osób starszych, dlatego te problemy bardzo często się nakładają. Do tego dochodzi wielochorobowość. Rzadko spotykamy starszego pacjenta, który ma tylko jedną chorobę. Nadciśnieniu często towarzyszą cukrzyca, zaburzenia lipidowe, otyłość, niewydolność serca, przewlekła choroba płuc czy choroba nowotworowa.
Sama choroba przewlekła może wpływać na zdolność organizmu do skutecznej odpowiedzi na infekcję, a infekcja z kolei pogarsza przebieg choroby przewlekłej. Tworzy się błędne koło. Szczepienia są jednym z narzędzi, dzięki którym możemy próbować przerwać je już na początku.
Dlaczego zakażenie może być dla chorego kardiologicznie szczególnie niebezpieczne?
Infekcji często towarzyszą gorączka, aktywacja układu współczulnego i przyspieszenie rytmu serca. Pacjent, który miał wcześniej dobrze kontrolowane ciśnienie i częstość rytmu serca, może nagle znaleźć się w zupełnie innej sytuacji.
Organizm poddawany jest dodatkowemu stresowi. Może pojawić się potrzeba intensyfikacji leczenia, a w cięższych przypadkach – hospitalizacji. Szczególnie istotne jest to u chorych z niewydolnością serca.
Jak infekcja wpływa na ryzyko zawału, udaru czy zaburzeń rytmu?
Od wielu lat obserwujemy, że okresom zwiększonej zachorowalności na infekcje towarzyszy wzrost liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych. Takie zależności obserwowano w przypadku grypy, a później również podczas pandemii COVID-19.
Mechanizmy są znane. Infekcja powoduje reakcję zapalną, aktywację układu współczulnego, przyspiesza rytm serca i zwiększa obciążenie układu krążenia. Sama miażdżyca również jest procesem zapalnym, dlatego dodatkowy bodziec zapalny może sprzyjać destabilizacji blaszki miażdżycowej.
Warto też pamiętać, że podwyższone ryzyko nie musi kończyć się dokładnie w momencie ustąpienia infekcji. Może utrzymywać się jeszcze przez kolejne tygodnie czy miesiące.
Jakie szczepienia powinny dziś znaleźć się na podstawowej liście profilaktycznej pacjenta kardiologicznego?
Powinniśmy pamiętać o szczepieniach przeciw grypie, COVID-19, pneumokokom, RSV i półpaścowi. Są też szczepienia przypominające, na przykład przeciw krztuścowi.
Te zalecenia mają szczególne znaczenie u osób wielochorobowych, a właśnie z takimi pacjentami kardiolodzy spotykają się bardzo często. Chorobom sercowo-naczyniowym mogą towarzyszyć cukrzyca, przewlekłe choroby płuc, zaburzenia odporności czy inne przewlekłe schorzenia zwiększające ryzyko cięższego przebiegu infekcji.
Półpasiec kojarzy się przede wszystkim z bolesnymi zmianami skórnymi. Dlaczego powinien interesować również kardiologa?
O półpaścu w kontekście kardiologicznym mówi się krócej niż o grypie, pneumokokach czy RSV, ale wiemy na ten temat coraz więcej. Przede wszystkim półpasiec może wiązać się z bardzo silnym zespołem bólowym. Ból sam w sobie jest dla organizmu stresem – powoduje aktywację układu współczulnego, może przyspieszać rytm serca i podnosić ciśnienie tętnicze. Drugim elementem jest proces zapalny. Jeżeli pacjent ma miażdżycę, kolejny bodziec zapalny może być czynnikiem destabilizującym jego stan.
Jest jeszcze kwestia, o której rzadziej się mówi – adherencja, czyli przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Pacjent z silnym bólem skupia się przede wszystkim na problemie, który w danym momencie powoduje największe cierpienie. Może mniej uwagi poświęcać regularnemu przyjmowaniu leków na nadciśnienie, chorobę wieńcową czy zaburzenia lipidowe. To również może pogarszać kontrolę choroby przewlekłej.
Szczepienie przeciw półpaścowi jest bezpłatne dla osób po 65. roku życia z określonymi chorobami współistniejącymi, ze zwiększonym ryzykiem zachorowania, m.in. z przewlekłą chorobą serca. Dorośli od 18. roku życia z czynnikami ryzyka mają 50-procentową refundację. Dlaczego także młodsi pacjenci kardiologiczni powinni rozważać taką ochronę?
Wiek, oczywiście, zwiększa ryzyko, ale nie oznacza to, że u osoby młodszej ono nie istnieje. Młodsi pacjenci również mogą mieć choroby przewlekłe i czynniki zwiększające ryzyko ciężkiego przebiegu czy powikłań.
Granice wieku występujące w systemie refundacji są wynikiem określonych decyzji systemowych. Nie należy ich utożsamiać z granicą ryzyka biologicznego. Pacjent może nie osiągnąć jeszcze wieku uprawniającego do pełnej refundacji, a jednocześnie z medycznego punktu widzenia należeć do grupy, u której warto rozważyć szczepienie.
RSV przez lata kojarzyliśmy przede wszystkim z małymi dziećmi. Dlaczego dziś jest ważnym zagrożeniem także dla seniorów i pacjentów z chorobami serca?
Są dwie grupy wiekowe szczególnie narażone na cięższy przebieg zakażenia – małe dzieci i osoby starsze. U seniorów dochodzi do osłabienia funkcjonowania układu odpornościowego, a bardzo często również do wielochorobowości.
Jeżeli pacjent ma niewydolność serca, a dodatkowo przewlekłą chorobę płuc, infekcja RSV może być dla niego poważnym obciążeniem. To właśnie dlatego coraz więcej mówi się o RSV nie tylko w pediatrii, ale również w kontekście osób starszych i pacjentów z przewlekłymi chorobami układu krążenia.
Na ile refundacja szczepień przeciw półpaścowi i RSV rzeczywiście przekłada się na dostępność profilaktyki i czy największą barierą pozostaje koszt, czy raczej brak świadomości pacjentów, może lekarzy?
To jest problem złożony i bez odpowiednich badań trudno jednoznacznie powiedzieć, która bariera ma największe znaczenie. Na pewno jednym z bardzo ważnych elementów jest bariera ekonomiczna. Jeżeli chcemy zwiększać wyszczepialność w grupach najbardziej narażonych na ciężki przebieg infekcji i jej powikłania, musimy sprawić, żeby koszt szczepienia nie był dla tych osób przeszkodą. I właśnie temu służą mechanizmy refundacyjne.
Drugi element to edukacja – i ona musi być prowadzona stale. Nie wystarczy powiedzieć o szczepieniach raz w roku przed sezonem infekcyjnym. Pacjent powinien regularnie słyszeć od lekarza, że szczepienie jest jednym z elementów profilaktyki chorób przewlekłych, podobnie jak właściwa dieta, aktywność fizyczna, niepalenie tytoniu czy systematyczne przyjmowanie leków.
Musimy też bardzo uważać na dezinformację. Niedawno dużo dyskutowano o spotkaniu w Pałacu Prezydenckim, na które zaproszono osobę kojarzoną z poglądami podważającymi medycynę opartą na faktach. Oczywiście wolność wypowiedzi jest ważna, ale bardzo trafne jest porównanie, które usłyszałem: to trochę tak, jakbyśmy chcieli przygotować przepisy ograniczające prędkość w miastach z powodu dużej liczby wypadków i do grona ekspertów zaprosili kogoś, komu odebrano prawo jazdy za przekraczanie prędkości.
W debacie o zdrowiu publicznym powinniśmy opierać się na dowodach naukowych. Jeżeli z jednej strony państwo usuwa barierę finansową i refunduje szczepienia, a z drugiej pacjent jest bombardowany sprzecznymi, często nieprawdziwymi przekazami, to sam dostęp ekonomiczny nie wystarczy. Refundacja i edukacja muszą iść razem.
Kiedy kardiolog powinien mówić o szczepieniach? Podczas rutynowej wizyty, po zawale, przy rozpoznaniu niewydolności serca, a może przy wypisie ze szpitala – kiedy jest najlepszy moment na rozmowę o szczepieniach?
Zawsze. Powinniśmy o tym mówić tak samo, jak rozmawiamy o niepaleniu tytoniu, aktywności fizycznej, właściwym modelu żywienia czy przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych.
Informacje o szczepieniach trzeba wpisać w strategię edukacyjną dla pacjentów, którzy już chorują, ale także tych, którzy chcą zmniejszać ryzyko zachorowania.
Szczepienia są, w mojej opinii, jednym z największych – jeśli nie największym – osiągnięciem zdrowia publicznego w historii medycyny.
Co powiedziałby pan pacjentowi, który bardzo skrupulatnie przyjmuje leki kardiologiczne, ale szczepienia uważa za coś dodatkowego i niekoniecznego?
Może zwiększyć swoją szansę na długie i dobre życie dzięki prostej procedurze.