Prof. Gierlotka: Czas na zmiany w polskiej kardiologii. Polacy zbyt szybko umierają
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne wciąż uznaje Polskę za kraj wysokiego ryzyka chorób sercowo-nacznyniowych. Żyjemy krócej niż mieszkańcy Europy Zachodniej, czego przyczyną są głównie choroby sercowo-naczyniowe, krócej też żyjemy w zdrowiu. Musimy poprawić skuteczność profilaktyki, ale także leczenia. W Polsce, choć wiele skutecznych metod leczenia jest dostępnych i refundowanych, to nie dla wszystkich pacjentów. Czas na zmiany – mówi prof. Marek Gierlotka.
Dlaczego Polacy częściej niż mieszkańcy krajów Europy Zachodniej umierają z powodu chorób serca
Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Polska kardiologia ma świetnych specjalistów, nowoczesne technologie i bardzo dobre wyniki w wielu obszarach. A jednak nadal mamy wysoką umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych i kolejki do części nowoczesnych terapii…?
Prof. Marek Gierlotka, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego:
Za tę wysoką i co istotne zdecydowanie wyższą umieralność z powodu chorób układu krążenia w Polsce niż w krajach Europy zachodniej, odpowiada przede wszystkim wyższa zapadalność na choroby serca i naczyń. Częściej chorujemy, w tym na powikłania miażdżycy, jak zawał serca czy udar mózgu. Tu nie radzimy sobie tak jak chcielibyśmy. Odpowiedzialność za ten stan rzeczy rozkłada się zarówno na nas lekarzy, system opieki zdrowotnej, ale też na społeczeństwo i pacjentów.
Jeśli chodzi o kompetencje lekarzy oraz możliwości diagnostyki i terapii chorób serca, to możemy w Polsce zastosować praktycznie wszystko, co oferuje nowoczesna medycyna naprawcza i prewencyjna. Możemy, ale nie wszystko jest dostępne w naszych aptekach i trzeba wtedy lek sprowadzić zza granicy. Doskonałym przykładem jest tu kwas bempediowy, stosowany w farmakoterapii dyslipidemii, szczególnie u pacjentów z nietolerancją statyn lub jako element terapii skojarzonej w celu obniżenia cholesterolu LDL, gdy standardowa terapia nie jest wystarczająco skuteczna. Jest praktycznie niedostępny w naszych aptekach. Jako konsultant wojewódzki coraz częściej podpisuję zgody na sprowadzenie leku zza granicy, oczywiście pacjent musi zapłacić z własnej kieszeni.
Możemy, ale nie wszystko jest refundowane, a drogie terapie są poza zasięgiem finansowym nie tylko pacjentów, ale również szpitali. Mamy obecnie przełom w leczeniu choroby otyłościowej – skuteczne leki, które nie tylko zmniejszają masę ciała, ale też istotnie redukują ryzyko groźnych powikłań i incydentów sercowo-naczyniowych. To ważny aspekt prewencji, który powinien być w najbliższym czasie rozwiązany.
Możemy, ale na wiele innowacyjnych i bezpośrednio ratujących życie terapii zabiegowych narzucone są limity płatnika, co przekłada się na wydłużające się kolejki oczekujących. W kardiologii kolejka to nie jest tylko niedogodność i kwestia komfortu. Upływający czas niesie za sobą ryzyko progresji choroby lub nawet nagłego zgonu. Bolesnym przykładem jest dostępność do procedury TAVI, czyli przezcewnikowego wszczepienia zastawki aortalnej. To nierzadko jedyny ratunek dla pacjentów – zwłaszcza tych w podeszłym wieku, z licznymi obciążeniami – dla których klasyczna operacja kardiochirurgiczna z otwarciem klatki piersiowej niesie zbyt duże ryzyko. Podobnie jest ostatnio z dostępnością terapii oferowanych w programach lekowych, w tym B.162 leczenia kardiomiopatii przerostowej i amyloidozy transtyretynowej czy B.101 leczenia zaburzeń lipidowych u pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną i w prewencji wtórnej po zawale serca inhibitorami PCSK9. Z jednej strony sukces – refundacja w systemie nowoczesnej farmakoterapii, z drugiej strony porażka – brak środków finansowych w programach lekowych i tym samym brak dostępności terapii dla nowo kwalifikowanych pacjentów do leczenia.
Jak ocenia Pan stan zdrowia serc Polaków?
Niestety, nie wygląda to dobrze. Polacy żyją średnio 78,7 lat, czyli o ponad dwa lata krócej niż statystyczny obywatel Unii Europejskiej. Co jeszcze bardziej dramatyczne, statystyczny Polak cieszy się dobrym zdrowiem zaledwie do 63. roku życia. Przez ponad dwie dekady, od wczesnych lat 90., obserwowaliśmy w Polsce spektakularny spadek umieralności sercowo-naczyniowej. To był ogromny sukces naszej medycyny. Jednak ten pozytywny trend najpierw wyhamował, a obecnie, co pokazują dane epidemiologiczne, sytuacja zaczyna się odwracać na niekorzyść.
Według najnowszych map ryzyka Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), Polska nadal znajduje się w strefie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. W skali Europy choroby układu krążenia wciąż odpowiadają za ponad 40 proc. wszystkich zgonów, ale w Polsce ten wskaźnik historycznie i wciąż utrzymuje się powyżej unijnej średniej. Do tego dołożyliśmy potężny, wieloletni „dług zdrowotny” zaciągnięty w czasie i po pandemii COVID-19.
Gdzie leży błąd?
Utrzymujemy w Polsce jeden z najbardziej reaktywnych modeli opieki w Europie. Koncentrujemy się na finansowaniu i leczeniu powikłań. To tam są głównie kierowane środki finansowe, choć i tak ich brakuje. A na profilaktykę przeznaczamy zaledwie 1,7 proc. wydatków zdrowotnych, co w przeliczeniu daje około 22 euro na mieszkańca. Tymczasem średnia unijna to 4 proc. budżetu, co stanowi 202 euro na obywatela. To 10 razy więcej! Te liczby mówią same za siebie. Wskaźnik zgonów możliwych do zapobieżenia dzięki profilaktyce jest w Polsce o 67 proc. wyższy niż średnia w UE.
Nadal nie radzimy sobie w pełni z obniżaniem LDL cholesterolu, osiąganiem celów terapeutycznych, nie lepiej jest w przypadku nadciśnienia tętniczego. To miliony Polaków z nierozpoznaną dyslipidemią lub za wysokim ciśnieniem, nieleczonych lub leczonych nieskutecznie, choć mamy skuteczne leki i programy lekowe. Problemem jest znów zarówno nasz pacjent, który nie korzysta z badań profilaktycznych jak np. „Moje Zdrowie”, nie chce się leczyć lub boi się stosować skuteczne leki jak np. statyny. Mamy z tym problem. Potrzebna jest jeszcze bardziej skuteczna i w pewnym sensie agresywna edukacja, zarówno społeczeństwa, jak i nas lekarzy, żebyśmy byli skuteczniejsi w przekonywaniu pacjentów, że ich zdrowie jest w ich rękach, z naszą pomocą, ale ich, nie w naszych. Mamy też na horyzoncie kolejne innowacyjne terapie – mam nadzieję że głos naszego środowiska i PTK przyczyni się szybkiej ich refundacji.
Dym tytoniowy uszkadza naczynia krwionośne, prowadząc bezpośrednio do zawału i udaru mózgu. Odpowiada on za 20 proc. wszystkich zgonów i aż za 2/3 zgonów nowotworowych w Polsce. Przerażający jest wzrost popularności e-papierosów wśród młodzieży – korzysta z nich aż 21,2 proc. chłopców i 23,4 proc. dziewcząt w wieku 13-15 lat. Dlatego postulujemy, wspólnie z PTO i PTN radykalną strategię „Pokolenie wolne od tytoniu”, obejmującą zakaz sprzedaży tych wyrobów osobom urodzonym po ustalonym punkcie czasowym.
Wielkim i narastającym problemem, nie tylko w Polsce, jest choroba otyłościowa i cukrzyca.
W Polsce nadmierna masa ciała dotyczy już 70 proc. mężczyzn i blisko połowy kobiet. To olbrzymi problem zdrowotny, który zwiększa częstość występowania nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, wpływa na progresję miażdżycy a w konsekwencji zawałów serca, udarów, miażdżycy tętnic kończyn dolnych i w końcu przedwczesnych zgonów. Nadmierna masa ciała odpowiada także za około 20 proc. przypadków nowotworów. Dlatego, również wspólnie z PTO i PTN, postulujemy systemowe rozwiązania, jak wydzielenie wpływów z opłaty cukrowej – około 1,4-1,6 mld zł rocznie – w całości na leczenie i profilaktykę otyłości. Warto jeszcze wspomnieć, że nieskutecznie leczony stan przedcukrzycowy i cukrzyca drastycznie zwiększają ryzyko niewydolności serca i uszkadzają układ nerwowy.
Aż 84 proc. kobiet i 70 proc. mężczyzn rzadko lub nigdy nie podejmuje aktywności fizycznej, wyprzedzając w tych anty-statystykach średnią unijną. Tymczasem regularny ruch to najtańszy lek. Jako społeczeństwo powinniśmy też odejść od mitu „kieliszka na zdrowie”. Bezpieczna dawka alkoholu nie istnieje. To substancja toksyczna dla mózgu i serca oraz silnie rakotwórcza, odpowiadająca w Polsce za 6 proc. zgonów. Uważam, że konieczne jest wprowadzenie całkowitego zakazu reklamy alkoholu i jego promocji w przestrzeni publicznej.
Podsumowując, powinniśmy wdrożyć model finansowania oparty na jakości (value-based healthcare) ale też premiujący osiąganie przez pacjentów celów terapeutycznych, chociażby w zakresie ciśnienia, poziomu LDL, czy niepalenia tytoniu. Dla osób, które w pełni realizują swój plan profilaktyki wprowadźmy jakieś zachęty finansowe, podatkowe, składkowe, to moim zdaniem będzie obok edukacji najbardziej skuteczne.
Na koniec trzeba zrozumieć jeszcze jedno. Doświadczenia pandemii i obecna sytuacja geopolityczna pokazały, że populacja schorowana i obciążona chorobami przewlekłymi jest dużo bardziej narażona na kryzysy. Zintegrowana profilaktyka, o którą dziś tak głośno apelujemy wspólnie z onkologami i neurologami, to już nie jest tylko problem zdrowotny. To jeden z najważniejszych filarów odporności gospodarczej i bezpieczeństwa naszego państwa.
Ograniczenia do zabiegów TAVI i programów lekowych
Dużym problemem wciąż jest dostęp pacjentów do najnowszych możliwości zabiegowych, jak choćby TAVI. Nie dlatego, że jest za mało lekarzy, którzy te zabiegi mogą wykonywać, i nie dlatego, że brakuje pacjentów, tylko z powodów niedostatecznego finansowania. Czy widzi Pan możliwości rozwiązania tego problemu, skoro pacjent nie powinien czekać, bo są to zabiegi ratujące życie?
Ten problem po prostu trzeba rozwiązać. Pacjent z ciężkim, objawowym zwężeniem zastawki aortalnej nie ma czasu na wielomiesięczne oczekiwanie na swoją kolej – on może tego terminu po prostu nie dożyć. Jako Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, wspólnie z konsultantem krajowym ds. kardiologii prof. Waldemarem Banasiakiem, od dłuższego czasu bardzo głośno alarmujemy, że obecne, zbyt niskie limity dla zabiegów TAVI kosztują zdrowie i życie naszych chorych.
Dane, którymi dysponujemy po analizie sytuacji w ośrodkach z całej Polski, są wręcz dramatyczne. Na rok 2026 limit finansowania zabiegów TAVI ustalono na 2845 procedur, podczas gdy w 2025 roku wykonaliśmy ich niemal 5000. Oznacza to zmniejszenie dostępności o 42,5 proc. Podobnie wygląda sytuacja z zabiegami naprawy zastawki trójdzielnej metodą TEER, gdzie limit obcięto o blisko 40 proc.
Do końca maja 2026 roku wykorzystaliśmy prawie 74 proc. rocznego limitu na TAVI. W efekcie mamy dziś w Polsce co najmniej 1300, a pewnie więcej, pacjentów z ciężką wadą zastawki, którzy są już zakwalifikowani do zabiegu TAVI, ale dla których zabrakło lub zabraknie miejsca w pozostałym na ten rok limicie finansowania. Nieleczone zabiegowo zwężenie zastawki aortalnej wiąże się z fatalnym rokowaniem – po zaledwie 6 miesiącach umiera 10 proc. pacjentów, a w perspektywie 4 lat blisko połowa. Z kolei wykonanie procedury TAVI obniża roczną śmiertelność całkowitą aż o 20 proc. w porównaniu do leczenia zachowawczego. Oznacza to, że brak pokrycia finansowego dla wspomnianej grupy ponad 1300 pacjentów przełoży się na około 270 nadmiarowych zgonów w ciągu zaledwie jednego roku. To są zgony, których moglibyśmy uniknąć.
Proszę zwrócić uwagę: z jednej strony w ramach Krajowego Planu Odbudowy przeznacza się ogromne środki, bo aż ponad 2,6 mld zł, na inwestycje w infrastrukturę kardiologiczną, wspierając potencjał naszych pracowni. Ośrodki zabiegowe w Polsce są gotowe wykonywać rocznie blisko 6000 tego typu procedur. Z drugiej strony, płatnik administracyjnie blokuje nam możliwość wykorzystania tego sprzętu dla dobra pacjentów, tnąc limity o ponad 40 proc.
Co więcej, wiele ośrodków mimo tego wykonuje zabiegi ponad limity. Tylko za 2025 rok nierozliczonych pozostaje 1252 procedur TAVI, a za pierwsze pięć miesięcy 2026 roku kolejne 537. Trudno się zatem dziwić, że w tym roku ośrodki pilnują swoich limitów i po prostu ograniczają swoją działalność w tym zakresie.
Aby rozwiązać sytuację potrzebne są odważne decyzje. Jako PTK, w imieniu środowiska kardiologicznego oraz pacjentów, apelujemy w pierwszej kolejności o pilną korektę limitów na rok 2026, przynajmniej do poziomu realnego wykonania z roku 2025.
Jednak rozwiązaniem docelowym, które odpowiada współczesnej wiedzy medycznej, jest po prostu zrezygnowanie z limitowania zabiegów TAVI. Pojawiają się głosy, aby włączyć przezskórne zabiegi zastawkowe do ryczałtu, oczywiście wraz z dedykowanymi im środkami finansowymi. To rozwiązanie pośrednie, lepsze niż limitowanie zabiegów, jednak nie rozwiązuje problemu, bo przecież aby wykonać więcej tych zabiegów musielibyśmy innych procedur wykonać mniej.
Sztuczna inteligencja w kardiologii: już jest wykorzystywana
Sztuczna inteligencja, telemonitoring, badania genetyczne, urządzenia wszczepialne, nowe techniki obrazowania – kardiologia zmienia się bardzo szybko. Czy polski system jest wystarczająco otwarty na innowacje?
Jako kardiolodzy tak, jesteśmy otwarci i to bardzo. Polski system ochrony zdrowia myślę też, ale to wymaga czasu i pieniędzy. Jako PTK w ramach wspomnianych już Sekcji bardzo intensywnie działamy w kierunku rozpowszechnienia i udostepnienia nam Polakom lepszego dostępu do badan genetycznych i w pełni nowoczesnej diagnostyki obrazowej, w tym takiej która zastępuje w pełni diagnostyczne badania inwazyjne – tu nasz udział jako kardiologów jest kluczowy. W Opolu np. prowadzę badanie profilaktyczne, nazywamy je „WygrajMY z Miażdżycą”, gdzie aktywnie poszukujemy bezobjawowej miażdżycy – wykonujemy sekwencyjne badania calcium score, angio-TK i jeśli są zwężenia to MR serca czynnościowe – po tych badaniach wiemy czy pacjenta kierować na koronarografię z intencją rewaskularyzacji (przezskórnej lub chirurgicznej) czy leczyć zachowawczo i skoncentrować się na redukcji czynników ryzyka. W badaniu wykorzystujemy też sztuczną inteligencję. Biobankujemy materiał na badania genetyczne. Czy tak w praktyce, w systemie opieki zdrowotnej postępujemy z naszymi pacjentami – odpowiedź brzmi nie. A dlaczego – bo nie mamy na to środków finansowych w systemie opieki zdrowotnej i nie mamy nieskrępowanego kolejkami dostępu do zaawansowanych badań przesiewowych.
Potrzebujemy narzędzi, edukacji i dobrej, bezpiecznej organizacji dostępu do tych rozwiązań. Uważam też, że w aspekcie wdrażania innowacyjnych rozwiązań do systemu opieki zdrowotnej należy wykorzystać potencjał i finanse Agencji Badan Medycznych. To się już dzieje ale moim zdaniem za mało to wykorzystujemy. Gdyby połączyć siły i możliwości Towarzystw Naukowych, ABM, MZ, AOTMiT i NFZ moglibyśmy od razu testować zarówno skuteczność jak i rozwiązania organizacyjne i finansowe w systemie. Chcemy tak zrobić w ramach Narodowego Programu Leczenia Wstrząsu Kardiogennego, mam nadzieję jesteśmy na dobrej drodze.
Natomiast chciałbym poruszyć jeszcze aspekt telemedycyny. To jest ewidentnie przyszłość, o której na razie się za mało mówi. Mam na myśli nie tylko telemonitoring, ale w pełni zdalną opiekę ambulatoryjną z wykorzystaniem narzędzi komunikacji (obraz i dźwięk) oraz dedykowanych urządzeń do zdalnego badania pacjenta. Jest ich teraz naprawdę wiele na rynku. Do tego potrzebne są rozwiązania organizacyjne i finansowe w systemie opieki zdrowotnej, ale też, a może przede wszystkim, edukacja lekarzy w tym zakresie. To też się już dzieje. Na naszej opolskiej uczelni otworzyliśmy właśnie chyba pierwsze w Polsce w ramach wydziału lekarskiego Centrum Telemedycyny i e-Zdrowia – będziemy kształcić już studentów w tym zakresie, ale też lekarzy. Myślę, że w dzisiejszych czasach, przy permanentnym braku środków i kolejkach, to będzie doskonałe uzupełnienie naszej lekarskiej aktywności, również w aspekcie prewencji chorób serca i naczyń.
Wyzwania dla polskiej kardiologii na 2026/2027 rok
Jakie najważniejsze wyzwania stoją obecnie przed polską kardiologią i przed Polskim Towarzystwem Kardiologicznym?
Skutecznie dokończyć to co obecnie robimy w zakresie prewencji, edukacji i cyfryzacji i stworzyć plany na kolejne ważne projekty i działania. Zadbać o to, aby kardiolodzy dla naszych pacjentów mogli wykonywać szerszy zakres badań obrazowych, w tym w szczególności TK i MR serca. Wspierać rozwój opieki koordynowanej, współpracy wielodyscyplinarnej, rozwijać Krajową Sieć Kardiologiczną i Narodowy Program Chorób Układu Krążenia i pełną cyfryzację opieki zdrowotnej. Zabezpieczyć środki finansowe na prewencję i podejść do niej systemowo, jednocześnie skracając ścieżkę do innowacyjnych terapii wydłużających życie w zdrowiu. Nie może tak być, że dana terapia lekowa lub interwencja, zalecana przez wytyczne w celu redukcji groźnych powikłań i zgonów, nie jest refundowana lub jest refundowana, ale z takimi limitami i obostrzeniami, że w praktyce nie jest dostępna dla wszystkich, którzy powinni ja otrzymać.
Skąd wziąć na to pieniądze? Polskie Towarzystwo Kardiologiczne nie udzieli na to odpowiedzi, ale może wskazać najlepsze kierunki działań, aby to w niedalekiej przyszłości osiągnąć.
Prof. dr hab. n. med. Marek Gierlotka jest specjalistą kardiologii, intensywnej terapii i chorób wewnętrznych oraz kardiologiem inwazyjnym, Kierownikiem Kliniki i Oddziału Kardiologii w Opolu, a także Dyrektorem Instytutu Nauk Medycznych Uniwersytetu Opolskiego i konsultantem wojewódzkim na Opolszczyźnie.