Nie wystarczy obniżyć cholesterol. Prof. Krzysztof Chlebus: Trzeba działać na dwa fronty
Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Jednym z najistotniejszych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych – obok nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i palenia tytoniu – są zaburzenia gospodarki lipidowej. Jak dużym są one problemem?
Dr hab. Krzysztof Chlebus, I Klinika Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, krajowy lider Sieci Klinik Lipidowych w Polsce: Jest szereg czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, jednak zaburzenia gospodarki lipidowej są jednymi z najistotniejszych. Mówimy o tzw. złym cholesterolu, czyli LDL-cholesterolu, a ściślej mówiąc o apolipoproteinie B, gdyż to ona odgrywa główną rolę miażdżycogenną. Drugim czynnikiem ryzyka są trójglicerydy, które również zawierają cząsteczki promiażdżycowe. Zaburzenia lipidowe dotyczą ok. 60 proc. dorosłych Polaków. Większość nie jest leczona skutecznie – dotyczy to nawet pacjentów z już postawioną diagnozą i przebytym epizodem sercowo-naczyniowym; czyli będących albo po zawale serca, albo po udarze mózgu. Również u takich osób nie kontrolujemy w wystarczający sposób parametrów lipidowych.
O LDL i trójglicerydach wiemy sporo; nie są to jednak jedyne czynniki ryzyka. Na czym polega tzw. niezaadresowane, rezydualne ryzyko sercowo-naczyniowe?
To prawda, bardzo często skupiamy się na lipidowym ryzyku sercowo-naczyniowym. Jeśli jednak popatrzymy na proces miażdżycowy, to są dwa zasadnicze elementy sprzyjające tworzeniu się blaszki miażdżycowej. Pierwszy to budulec, który tworzy blaszkę, czyli lipidy: LDL-cholesterol, a ściślej mówiąc: apolipoproteina B, która jest budulcem blaszki miażdżycowej.
Nawet jednak, gdybyśmy pozbyli się lipidów i cholesterolu LDL, to nie oznacza, że do zera spadłoby ryzyko powikłań miażdżycy. Część problemów sercowo-naczyniowych jest wynikiem rezydualnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Dotyczy ono głównie procesów zapalnych. Stan zapalny toczący się w organizmie jest równie groźny.
Cholesterol to „budulec” blaszki miażdżycowej, ale jej niestabilność i pękanie są spowodowane stanem zapalnym w naczyniach krwionośnych, co w połączeniu z tendencją prozakrzepową, która sprzyja zamknięciu naczynia w czasie zawału. Wszystkie procesy fizjologiczne, które nie dotyczą samego budowania blaszki miażdżycowej, tylko jej niestabilności, czyli tego, jaki rodzaj miażdżycy jest w ścianie naczynia – nazywamy ryzykiem rezydualnym.
Wiemy, że mierzenie stanu zapalnego jest elementem oceny stanu ryzyka sercowo-naczyniowego. U pacjentów, którzy mają permanentnie podwyższone CRP – białko stanu zapalnego – ryzyko pęknięcia blaszki jest większe.
Również przewlekły stan zapalny, np. spowodowany słabym stanem higieny jamy ustnej, zwiększa ryzyko zawału serca, udaru mózgu – poprzez wpływ na stan blaszki miażdżycowej i zwiększone ryzyko jej pęknięcia. Podobnie u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, z tlącym się stanem zapalnym, ryzyko pęknięcia blaszki miażdżycowej, wykrzepiania w miejscu pękniętej blaszki, czyli udaru, zawału jest znacznie większe.
Tak więc mamy dwa zasadnicze elementy składowe ryzyka sercowo-naczyniowego: lipidy tworzące blaszkę miażdżycową oraz stan zapalny toczący się w organizmie.
Czy stan zapalny można modyfikować?
Stan zapalny modyfikują leki mające działanie plejotropowe – m.in. statyny, które nie tylko obniżają LDL, ale też zmniejszają stan zapalny. Również w ten sposób działa EPA – kwas eikozapentanowy. Z badań klinicznych wiemy, że przyczynia się on do zmniejszenia ryzyka rezydualnego poprzez stabilizowanie blaszki miażdżycowej, zmniejszanie stanu zapalnego w blaszce i ryzyka poważnych powikłań sercowo-naczyniowych.
Jeśli do leczenia pacjentów stosujących statyny dodamy kwas eikozapantaenowy (EPA), to uzyskamy poprawę wyników leczenia, mierzoną konkretnymi parametrami: zmniejszeniem ryzyka zawału serca, udaru mózgu. Mówimy jednak nie o mieszaninie różnych kwasów z grupy omega-3, tylko o dużych dawkach kwasu EPA – minimum 4 g na dobę. Mamy bardzo dobre wyniki badań klinicznych w tym zakresie. Chodzi szczególnie o pacjentów z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, mających bardzo podwyższone trójglicerydy, cukrzycę, po zawale serca, udarze mózgu, angioplastyce wieńcowej. Wiemy, że dodanie tego rodzaju leczenia poprawia ich rokowanie.
Głównym celem jest zmniejszenie stanu zapalnego?
Celem jest nie tylko zmniejszenie stanu zapalnego, ale też zmiana składu blaszki miażdżycowej, czyli zmniejszenie części tłuszczowej, a zwiększenie części bardziej stabilnej, włókniejącej. Dzięki temu jest mniej blaszek miażdżycowych, które ulegają pęknięciu, erozji i wtórnie aktywują płytki krwi powodując zakrzep. Dochodzi do ustabilizowania blaszki, staje się ona mniej skłonna do tego, żeby ulec destabilizacji i pęknięciu. Dzięki temu zmniejsza się ryzyko sercowo-naczyniowe – m.in. zawału serca, udaru mózgu. Działanie kwasu eikozapantaenowego na proces związany z regresją miażdżycy jest złożony: dochodzi do zmniejszenia stanu zapalnego, ale też do poprawy funkcji śródbłonka, stanu błon komórkowych, zmniejszenia oksydacji lipidów, zmniejszenia ilości lipoprotein bogatych w trójglicerydy. Największe korzyści z leczenia uzyskują pacjenci z największym ryzykiem – po zawale serca, udarze mózgu, by-passach, angioplastyce. Im większe ryzyko sercowo-naczyniowe, tym większe też korzyści dla pacjenta z leczenia.
Nie chodzi jednak o same kwasy omega-3, a konkretnie o kwas EPA, i to wysokie dawki?
Mieliśmy zamieszanie pojęciowe, a w środowisku medycznym toczyliśmy długie dyskusje do czasu pojawienia się ostatnich opublikowanych badań. Wcześniejsze badania (STRENGTH, OMEMI i ASCEND) nie wykazały istotnej redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. Stosowano w nich jednak preparaty zawierające zarówno EPA, jak i DHA. W badaniu ASCEND dodatkowo zastosowano stosunkowo niską dawkę (1 g/dobę).
Nowe badania kliniczne (REDUCE-IT, JELIS, EVAPORATE) wykazały, że podawania kwasu EPA zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe: kluczowym było tu zwłaszcza badanie REDUCE-IT. Obecne zalecenia europejskie dotyczące stosowania EPA mówią o dużych dawkach, oraz o czystej formie kwasu eikozapantaenowego: 4 g na dobę. W większości obecnie dostępnych suplementów diety taka dawka nie jest dostępna. Nie każdy kwas omega-3 daje gwarancję skutecznej terapii. Raz jeszcze podkreślę, że nie chodzi generalnie o kwasy omaga-3, tylko bardzo wysoką dawką kwasu EPA. Badania kliniczne wykazały korzyści ze stosowania wysokich dawek EPA.
Jakie w takim razie byłoby miejsce kwasu eikozapanteowego w algorytmie terapeutycznym?
Takie leczenie powinniśmy rozważać u pacjentów, którzy mają duże ryzyko sercowo-naczyniowe, są po zawale serca, udarze mózgu, mają wysoki LDL i trójglicerydy, przyjmują statyny. Bardzo ważne, że jest to leczenie łączne ze statynami – a nie zamiast nich. Wiemy też, że jest ono bardzo ważne dla pacjentów, którzy nie przebyli epizodu sercowo-naczyniowego, mają dobrze kontrolowany LDL, ale podwyższony poziom trójglicerydów. Zalecamy duże dawki: 2 razy dziennie po 2 g na dobę kwasu EPA. W połączeniu ze statynami powoduje to obniżenie ryzyka sercowo-naczyniowego.
Z leczenia wysokimi dawkami EPA skorzystają również w prewencji pierwotnej pacjenci z cukrzycą, z zespołem metabolicznym, z nadwagą i otyłością oraz hipertrójglicerydemią. U nich takie leczenie powinniśmy rozważyć w pierwszej kolejności.
Czy wraz z dietą można dostarczyć odpowiednią ilość EPA?
Sposób odżywiania jest bardzo ważny, istotne jest, żeby spożywać produkty bogate w kwasy omega-3, czyli np. ryby morskie. Trudno sobie jednak wyobrazić, żeby codziennie spożywać produkty, które zapewnią 4g EPA: to równoważnik spożywania dziennie 400 g śledzia, 700-1000 g łososia, 500 g makreli. W codziennej diecie wydaje się to mało realistycznie. Dlatego dla pacjentów z ryzykiem sercowo-naczyniowym bardzo ważna jest substytucja EPA.
Oznacza to, że bardzo ważne jest „działanie na dwa fronty” – czyli z jednej strony obniżanie LDL, a z drugiej – wygaszanie stanu zapalnego?
Tak; lipidy budują blaszkę miażdżycową, a stan zapalny ją dekompensuje, powoduje pękanie blaszki, daje sygnał do wykrzepiania. To wyjaśnia też, dlaczego niektóre osoby przez wiele lat chorują na miażdżycę, mają wysoki LDL, a nie mają zawału czy udaru: stan zapalny jest u nich mniejszy.
Bardzo ważne jest zarówno leczenie wysokiego LDL, jak stanu zapalnego. Musimy pozbyć się substratu budującego blaszkę – czyli LDL cholesterolu – a jednocześnie ograniczyć stan zapalny. Nawet jeśli bardzo agresywnie leczymy przeciwlipidowo, osiągamy niskie poziomy LDL, to pozostaje pewne ryzyko sercowo-naczyniowe na skutek toczącego się stanu zapalnego. Dlatego musimy działać zarówno przeciwlipidowo, jak stabilizująco przeciwzapalnie, żebyśmy z jednej strony zapobiegali tworzeniu blaszki miażdżycowej, a z drugiej – stabilizowali ja. Wtedy ryzyko jej pęknięcia będzie bardzo niewielkie.
Dr hab. Krzysztof Chlebus, I Klinika Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, krajowy lider Sieci Klinik Lipidowych w Polsce