- Przewlekły stan zapalny jest czynnikiem ryzyka miażdżycy, równie groźnym jak cholesterol. Wciąż jest to niedoceniany czynnik ryzyka.
- Są osoby, które mają niski poziom cholesterolu LDL, tzw. złego cholesterolu, a mimo to chorują na miażdżycę. Odpowiedzialny za to może być przewlekły stan zapalny toczący się w organizmie.
- Podstawowym badaniem jest oznaczenie hsCRP, czyli wysokoczułego białka C-reaktywnego. Są już metody leczenia pacjentów, a wkrótce mogą pojawić się kolejne – mówi prof. Michał Hawranek.
Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Panie Profesorze, dużo mówi się ostatnio o tym, że nie tylko „zły cholesterol”, czyli LDL jest czynnikiem ryzyka miażdżycy. Równie ważny może być tzw. przewlekły stan zapalny. Czym on właściwie jest?
Prof. Michał Hawranek, kierownik Pracowni Hemodynamiki Śląskiego Centrum Chorób Serca: O czynniku ryzyka, jakim jest przewlekły stan zapalny, mówimy już od bardzo dawna, pierwsze możliwości jego oznaczania pojawiły się już w latach 30. XX wieku. Proces zapalny jest determinantą rozwoju miażdżycy. Pierwsze wytyczne amerykańskie na ten temat pojawiły się już ok. 2000 roku. Obecnie możemy powiedzieć, że przewlekły stan zapalny jest kolejnym czynnikiem ryzyka miażdżycy, który funkcjonuje obok dotychczas znanych.
Do niedawna wydawało się, że przewlekły stan zapalny jest mediatorem szkodliwego działania czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, źle kontrolowana gospodarka lipidowa, duża nadwaga i otyłość. Te wszystkie czynniki sprawiają, że pojawia się reakcja zapalna, która jest mediatorem niekorzystnych zmian i progresji miażdżycy. Dzięki badaniom, które niedawno się ukazały, wiemy jednak, że przewlekły stan zapalny jest czynnikiem ryzyka samym w sobie. W wieloletnich obserwacjach zespołu prof. Paula Ridkera wykazano, że hsCRP, LDL-C oraz lipoproteina(a) niezależnie przewidują ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych w perspektywie 30 lat. Co szczególnie istotne, podwyższone hsCRP wiązało się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń takich jak zawał serca, udar mózgu i innych powikłań związanych z miażdżycą także u kobiet, u których nie występowały standardowe modyfikowalne czynniki ryzyka (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, nadwaga, podwyższony LDL).
Dziś wiemy już, że przewlekły stan zapalny to niezależny czynnik ryzyka. Ok. 40 proc. pacjentów z niewydolnością serca i 20-30 proc. z przewlekłym zespołem wieńcowym ma przewlekły stan zapalny: to duża część naszych pacjentów.
Jaka jest przyczyna pojawienia się przewlekłego stanu zapalnego?
Przyczyna jest związana z wieloma mechanizmami na poziomie komórkowym, najważniejszy jest tu szlak sygnałowy, w którym krytyczną rolę odgrywa przede wszystkim interleukina-6. Nakłada się na to pewne uwarunkowanie genetyczne. Przewlekła reakcja zapalna uczestniczy w inicjacji i progresji miażdżycy, a także w destabilizacji blaszki miażdżycowej. Okazuje się, że jest populacja pacjentów, która nie ma innych czynników ryzyka miażdżycy, a mimo to na nią choruje – u części tych osób znaczenie mogą mieć uwarunkowania genetyczne oraz inne, dotychczas nieuwzględniane czynniki ryzyka.
Drugim elementem – równie istotnym, jeśli chodzi o przewlekły stan zapalny – jest obecność klasycznych czynników ryzyka. Każdy z czynników ryzyka: otyłość, cukrzyca, hiperlipidemia powoduje nasilenie reakcji zapalnej i powstawanie oraz progresję miażdżycy.
Oznacza to jednak, że jest grupa osób, która – mimo że nie ma nadwagi, otyłości, hipercholesterolemii – może mieć przewlekły stan zapalny predysponujący do rozwoju miażdżycy?
Tak, dlatego musimy zwracać uwagę na obydwie populacje pacjentów: zarówno tę, u której występują czynniki ryzyka, jak również na osoby, które nie mają czynników ryzyka albo je mają, ale dobrze kontrolowane. Mimo wszystko jednak może się u nich utrzymywać podwyższony stan zapalny.
Jakie badania powinno się wykonać, by wykryć przewlekły stan zapalny toczący się w organizmie?
Podstawowym, szeroko dostępnym i dobrze wystandaryzowanym badaniem jest oznaczenie hsCRP, czyli wysokoczułego białka C-reaktywnego. Interleukina-6 odgrywa kluczową rolę biologiczną w tym szlaku, ale jej oznaczanie nie jest obecnie rutynowym badaniem służącym do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Badanie hsCRP można wykonać u pacjenta, który nie ma czynników ryzyka – będzie to prewencja pierwotna u osób zdrowych. Powinniśmy je też wykonać u pacjentów, u których kontrolujemy czynniki ryzyka. Wartość hsCRP poniżej 1 mg/l wiąże się na ogół z niskim obciążeniem zapalnym. Utrzymujący się wynik ≥2 mg/l może wskazywać na zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe lub rezydualne ryzyko zapalne. Wynik należy jednak interpretować w kontekście całego profilu klinicznego i najlepiej potwierdzić oznaczeniem wykonanym w okresie bez infekcji lub innego ostrego procesu zapalnego.
Bardzo wysoki wynik: > 10 mg/l powinien skłonić do poszukiwania, czy przyczyną nie jest infekcja, aktywne zapalenie, ostra reakcja zapalna. Wartość jest za wysoka, żeby myśleć o przewlekłej reakcji zapalnej.
U których pacjentów takie badania należałoby wykonywać?
Musimy myśleć zarówno o prewencji pierwotnej, jak o prewencji wtórnej. Uważam, że w przyszłości jednorazowe oznaczenie hsCRP może stać się elementem powszechnej oceny ryzyka, podobnie jak oznaczenie lipoproteiny(a). Już dziś warto rozważać je szczególnie u osób, u których standardowa ocena nie wyjaśnia w pełni ryzyka sercowo-naczyniowego
Bardzo duże znaczenie ma również oznaczanie tego wskaźnika w przypadku prewencji wtórnej, a więc u pacjentów po zdarzeniach sercowo-naczyniowych, po zawale serca, po interwencjach na naczyniach wieńcowych. Wiemy, że u takich pacjentów już występuje miażdżyca, dlatego ryzyko jej progresji jest znacznie wyższe. Uważam, że dzięki temu będziemy mogli lepiej identyfikować grupę najbardziej zagrożonych pacjentów, która wymaga jeszcze większej uwagi niż do tej pory.
Skoro jest to niezależny, kolejny czynnik ryzyka rozwoju miażdżycy – czy są już zalecania, jak prowadzić takich pacjentów?
W profilaktyce pierwotnej nie dysponujemy obecnie swoistym leczeniem przeciwzapalnym zalecanym wyłącznie na podstawie podwyższonego hsCRP.
Najważniejszym możliwym działaniem jest zdrowy styl życia (odpowiednia dieta, aktywność fizyczna) i korygowanie czynników ryzyka. Podwyższone hsCRP nie oznacza automatycznie, że pacjent przechodzi do grupy wysokiego ryzyka, ale może istotnie zmodyfikować jego ocenę ryzyka i przemawiać za bardziej intensywną kontrolą czynników ryzyka, w tym gospodarki lipidowej.
Intensyfikujemy więc nasze działania prewencyjne, korygujemy czynniki ryzyka. Duży potencjał ma wiele leków, np. statyny ewidentnie obniżają poziom hsCRP. Leczenie czynników ryzyka (otyłość, hipercholesterolemia) istotnie zmniejsza reakcję zapalną.
Najbardziej narażoną na kolejne niekorzystne powikłania miażdżycy jest populacja pacjentów już po zdarzeniu sercowo-naczyniowym. U nich wytyczne zalecają stosowanie bardzo dobrze znanego leku: kolchicyny. U wybranych pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym można rozważyć zastosowanie małej dawki kolchicyny, najczęściej 0,5 mg na dobę, w celu dalszego ograniczenia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. W wytycznych ESC jest to zalecenie klasy IIa z poziomem dowodów A. Decyzja wymaga jednak uwzględnienia tolerancji, funkcji nerek, interakcji lekowych oraz przeciwwskazań.
Żyjemy jednak w czasach, w których postęp farmakoterapii jest ogromny. Liczę na to, że już niedługo dla tych najtrudniejszych pacjentów, najbardziej zagrożonych, będziemy mieć celowane leczenie.
O toczącym się w organizmie stanie zapalnym często mówią też reumatolodzy, zwracając uwagę na to, że przyczyną zgonów pacjentów reumatologicznych są najczęściej właśnie choroby sercowo-naczyniowe ze względu na toczący się stan zapalny. Proces zapalny może uszkadzać wszystkie narządy?
To bardzo ważna kwestia; w przypadku pacjentów z chorobami układowymi reakcja zapalna jest zaktywowana do maksymalnych poziomów; jest ona wiele razy silniejsza niż przewlekły stan zapalny, o którym mówimy. Naturalnym jest, że tak silny stan zapalny powoduje bardzo szybką progresję miażdżycy. Ryzyko miażdżycy u pacjentów z chorobami układowymi rośnie wielokrotnie – u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów ryzyko chorób sercowo-naczyniowych jest około 1,5–2 razy większe niż w populacji ogólnej. Wynika to zarówno z przewlekłej aktywacji zapalnej, jak i częstszego współwystępowania klasycznych czynników ryzyka.
Dr hab. n. med. Michał Hawranek, III Katedra Kardiologii Śląskiego Uniwersytet Medyczny, kierownik Pracowni Hemodynamiki Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Czytaj też:
Prof. Prejbisz: Tkanka tłuszczowa brzuszna jest jak nowotwór. Niszczy cały organizm Czytaj też:
Kardiolodzy: Możemy leczyć jak w Europie, ale nie wszystkich