Przełom w raku płuca. Prof. Kowalski: „Ginie więcej komórek nowotworowych”

Katarzyna Pinkosz, Wprost, NewsMed: Rak płuca to jeden z najtrudniejszych nowotworów, ale w jego leczeniu w ostatnich latach widać ogromny przełom. Jednym z nich jest leczenie okołooperacyjne stosowane u chorych, którzy mogą być leczeni radykalnie operacyjnie, czyli mają szansę na wyleczenie raka. Pomysł leczenia okołooperacyjnego (przed i pooperacyjnego) nie jest jednak nowy?

Prof. Dariusz M. Kowalski: Do leczenia operacyjnego jest kwalifikowanych ok. 15 proc. chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca: to dość mała populacja chorych. Jednak leczenie wyłącznie chirurgiczne okazuje się niewystarczające: ryzyko wznowy miejscowej, jak również przerzutów odległych jest dosyć wysokie i zależy od szeregu czynników, w tym głównie od stopnia zaawansowania pooperacyjnego. Nawet w pierwszym stopniu zaawansowania pooperacyjnego, czyli bardzo niskim, ryzyko wznowy wynosi ok. 10-20 proc. U chorych w trzecim stopniu zaawansowania pooperacyjnego przekracza nawet 70-80 proc., czyli jest bardzo wysokie.

Czyli nawet jeśli nowotwór płuca zostanie całkowicie usunięty, to też istnieje ryzyko wznowy? Nie wszystkie komórki nowotworowe zostają zniszczone?

Tak; dlatego do niedawna rutynowo stosowana była po leczeniu chirurgicznym tzw. chemioterapia uzupełniająca. Zmniejszała ona ryzyko wznowy o ok. 4,5 proc.

4,5 proc. to niewiele…

Niewiele. Była też koncepcja stosowania chemioterapii poprzedzającej radykalny zabieg operacyjny, czyli chemioterapii wstępnej (neoadiuwantowej), jednak wyniki nie były znamiennie lepsze od chemioterapii uzupełniającej. Generalnie nie poprawiały skuteczności leczenia.

Dopiero niedawno opublikowane zostały badania dotyczące połączenia chemioterapii z immunoterapią – w różnych kombinacjach. Wyniki badań pokazują, że możemy dziś mówić o dużym postępie w leczeniu, dzięki zastosowaniu tzw. leczenia okołooperacyjnego. Mamy tu kilka różnych schematów – a mówimy tylko o leczeniu z wykorzystaniem immunoterapii.

Jeden ze schematów to stosowanie leczenia uzupełniającego nie klasyczną chemioterapią, tylko uzupełniającą immunoterapią przez 12 miesięcy (ale oczywiście po chemioterapii uzupełniającej). Możemy również stosować chemioterapię w połączeniu z immunoterapią przed zabiegiem operacyjnym, później zastosować leczenie operacyjne i prowadzić dalszą obserwację albo podać chemioterapię uzupełniającą. Jeszcze inną opcją jest pełne leczenie okołooperacyjne, czyli tzw. „kanapka”: chory dostaje przed leczeniem operacyjnym immunoterapię i chemioterapię, następnie jest wykonywany zabieg operacyjny, a po zabiegu – kontynuowana jest immunoterapia albo chemioimmunoterapia. Tak więc mamy trzy różne metody tzw. leczenia okołooperacyjnego.

W jaki sposób leczenie przedoperacyjne poprawia wyniki leczenia?

Wszystkie badania, które zostały opublikowane z różnymi lekami z zakresu immunoterapii, wykazały znamiennie większy odsetek przeżyć 1-rocznych i 2-letnich, oraz tzw. okresu wolnego od wszelkich zdarzeń, wobec klasycznej chemioterapii wstępnej.

Najważniejsze jest to, że zastosowanie immunochemioterapii przedoperacyjnej indukuje znamiennie wyższy odsetek odpowiedzi patomorfologicznych. To znaczy, że większy odsetek komórek nowotworowych ginie po tego typu leczeniu; w materiale pooperacyjnym mamy duży odsetek braku nowotworu, albo – kolokwialnie można powiedzieć – „martwego” nowotworu.

Są dwie bardzo ważne cechy: pierwsza to całkowita odpowiedź patomorfologiczna (pCR), gdzie w materiale pooperacyjnym nie stwierdzamy komórek nowotworowych, druga to tzw. major pathological response (MPR), czyli bardzo duża odpowiedź na zastosowanie leczenie wstępne. Te czynniki, a w szczególności pCR, czyli całkowita odpowiedź patomorfologiczna, są niezależnymi czynnikami, jeśli chodzi o czas całkowitego przeżycia. Gdy pacjent po takim leczeniu uzyska pCR – a szansa uzyskania go po immunochemioterapii jest (w różnych badaniach) 5-, 10-, 15-krotnie wyższa niż po chemioterapii, to szansa wyleczenia rośnie w sposób logarytmiczny.

Leczenie okołooperacyjne, w tym przedoperacyjne, to ogromny przełom, jeśli chodzi o leczenie radykalne?

To całkowicie nowa metoda, nowa koncepcja. Bardzo chcemy takie leczenie stosować, choć jego prowadzenie jest trudne ze względów logistycznych.

Jakie są dziś możliwości stosowania takiego leczenia u pacjentów w Polsce?

Od lipca mamy zmodyfikowany program leczenia raka płuca w Polsce. Umożliwia on zastosowanie immunochemioterapii jako leczenia przedoperacyjnego (chemioterapia i immunoterapia zastosowaniem niwolumabu). Leczenie polega na stosowaniu trzech cykli chemioterapii w połączeniu z niwolumabem; następnie pacjent jest operowany. Dalsze postępowanie zależy od wyniku badania materiału pooperacyjnego.

Oczywiście, trzeba pamiętać, że takie leczenie może być zastosowane tylko u niektórych chorych, w dobrym stanie ogólnym, w określonych stopniach zaawansowania klinicznego. Powinno być prowadzone w bardzo wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach, które mają onkologię kliniczną, radioterapię, torakochirurgię.

Jest ono trudne logistycznie, gdyż pacjent musi kwalifikować się do operacji (być w drugim lub trzecim stopniu zaawansowania), jednak przed operacją konieczne jest pobranie wycinka guza; na jego podstawie musi zostać oceniony typ nowotworu, a dodatkowo, w przypadku raka gruczołowego, konieczne jest wykonanie badań molekularnych, gdyż pacjenci z wariantami patogennymi w genach EGFR, ALK, ROS-1 nie kwalifikują się do immunoterapii, gdyż nie odpowiadają na jej zastosowanie. Konieczne jest też ocenienie statusu białka PD-L1.

Tak więc niezbędna jest dobra współpraca: torakochirurg – onkolog kliniczny – radioterapeuta – patomorfolog – biolog molekularny.

Nie zawsze więc w przypadku wykrycia raka płuca we wczesnym stadium leczenie zaczyna się od operacji?

Konieczne jest wykonanie badań przed rozpoczęciem leczenia, wielodyscyplinarne konsylia, z udziałem specjalistów, co najmniej – torakochirurga, radioterapeuty, onkologa klinicznego.

Program lekowy obowiązuje od lipca; czy takie leczenie jest już prowadzone?

Dopiero od miesiąca mamy program lekowy, a – jak wspominałem – leczenie jest trudne logistycznie do zorganizowania. Wiele ośrodków jest jednak zainteresowanych takim leczeniem. Podczas kongresu Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej zostaną zaprezentowane rekomendacje zespołu ekspertów dotyczące leczenia okołooperacyjnego.

Leczenie okołooperacyjne jest trudne logistycznie do przeprowadzenia. Na pewno nie będzie ono dotyczyło dużych populacji chorych. Musimy ustalić „ścieżkę” diagnostyczno-terapeutyczną pacjentów. Robimy wszystko, by zaproponować naszym chorym optymalny sposób postępowania. Na pewno immunochemioterapia przedoperacyjna jest takim sposobem postępowania, który należy rozważać w wybranych populacjach chorych.

Takie leczenie może się nie udać, jeśli nie powstaną Ośrodki Kompetencji Raka Płuca (Lung Cancer Unity)?

Ze względu na specyfikę leczenia, trudności logistyczne, konieczność tworzenia zespołów wielodyscyplinarnych, jest to metoda leczenia optymalna do prowadzenia w ośrodkach dedykowanych nowotworom płuca, opieki koordynowanej, Lung Cancer Unitach.

Wspomniał Pan, że tylko 10-15 proc. chorych na raka płuca ma szansę na leczenie radykalne. Jakie są najważniejsze działania, by rak płuca był wcześniej diagnozowany?

Konieczna jest współpraca z lekarzami POZ; to oni mają największą wiedzę dotyczącą palenia papierosów u swoich pacjentów, a jest to główny czynnik ryzyka raka płuca. Bardzo ważne jest, żeby nie lekceważyli objawów przewlekłego kaszlu u palaczy, tylko kierowali na badania.

Lekarze POZ mogą dziś wystawiać skierowania nie tylko na klasyczny RTG klatki piersiowej, ale też na tomografię komputerową klatki piersiowej. Nie można też lekceważyć objawów, zapisując kolejne antybiotyki, trzeba kierować pacjentów na diagnostykę, do pneumonologa, torakochirurga. A przede wszystkim powinni szeroko informować pacjentów o programie badań przesiewowych z zastosowaniem niskodawkowej tomografii komputerowej. Ten program ma za zadanie wykrywać raka płuca we wczesnym stadium. Zwiększa wykrycie niskich stopni zaawansowania raka płuca, kiedy możemy kwalifikować pacjentów do tak skutecznego leczenia, jakim jest leczenie operacyjne, zwłaszcza w połączeniu z leczeniem okołooperacyjnym.

Prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski, specjalista onkologii klinicznej, specjalista radioterapii onkologicznej, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, sekretarz generalny Polskiej Grupy Raka Płuca.