Pacjent z cukrzycą jako pacjent kardiologiczny

Prof. dr. hab. n. med. Marcin Grabowski: Te problemy są ze sobą powiązane, często jeden wynika z drugiego. Zwykle patrzymy na cukrzycę jako przyczynę problemów kardiologicznych. Jest to poważny czynnik ryzyka chorób serca, przede wszystkim związanych z miażdżycą. Cukrzyca przyspiesza problemy miażdżycowe, ale również pacjent z cukrzycą często ma taką niekorzystną konstelację: otyłość – cukrzyca – nadciśnienie tętnicze – dyslipidemia. Pacjent przychodzący z objawami kardiologicznymi bardzo często ma wiele lat wcześniej rozpoznaną cukrzycę, a na jej tle – problemy sercowo-naczyniowe.

Można szacować, że co czwarty, piąty pacjent przychodzący do gabinetu kardiologa ma cukrzycę – rozpoznaną lub jeszcze nierozpoznaną.

U pacjentów z cukrzycą jest większe ryzyko sercowo-naczyniowe. Czy diabetolodzy zawsze o tym pamiętają?

Obecność cukrzycy zwiększa 2-5-krotnie ryzyko powikłań kardiologicznych w porównaniu do osób, które nie mają cukrzycy. Dodatkowo cukrzyca jest czynnikiem, który wzmacnia „złośliwość” innych czynników ryzyka. To znaczy: jeśli pacjent ma cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, otyłość, a w dodatku jeszcze pali papierosy, to ma dużo większe ryzyko sercowo-naczyniowe, niż gdyby zsumować ryzyko związane z pojedynczymi czynnikami ryzyka.

Diabetolodzy mają wiedzę, że u pacjenta z cukrzycą jest duże ryzyko rozwinięcia choroby serca. Wytyczne diabetologiczne dość jasno definiują schemat diagnostyczny, kardiologiczny u pacjentów z cukrzycą, wręcz zalecają rozpoczęcie diagnostyki kardiologicznej (wywiad kardiologiczny, badanie EKG, test wysiłkowy) u pacjentów, którzy chorują od kilku lat na cukrzycę, a nie mają jeszcze stwierdzonej choroby sercowo-naczyniowej.

U diabetologów jest świadomość zagrożeń kardiologicznych, jednak taką wiedzę powinni mieć też lekarze POZ, do których pacjent zwraca się w pierwszej kolejności. Pacjent z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym może być leczony przez lekarza POZ, jednak na pewno powinien on zachować czujność kardiologiczną.

Pacjent z cukrzycą wymaga leczenia holistycznego. Jaki jest w tym udział kardiologów?

Pacjenci chorujący na cukrzycę zwykle są prowadzeni przez lekarza POZ lub przez diabetologa. Ze względu jednak na możliwe powikłania kardiologiczne cukrzycy powinni być również konsultowani przez kardiologów, by na wczesnym etapie rozpoznać możliwe powikłania.

Czy pacjent z cukrzycą dostatecznie szybko trafia do kardiologa? Zmiany sercowo-naczyniowe są w porę zdiagnozowane?

Moje doświadczenia są takie, że obecnie pacjentowi łatwiej jest dostać się na wizytę do kardiologa niż do diabetologa. Często pacjenci konsultują się z powodu nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej; mówią, że mają podwyższoną glukozę, ale jeszcze czekają na konsultację diabetologa. Zdarza się jednak, że dopiero w gabinecie kardiologa okazuje się, że przyczyną problemów sercowo-naczyniowych pacjenta jest m.in. cukrzyca? Tak; każdy pacjent, u którego rozpoznaje się chorobę sercowo-naczyniową, ma w panelu badań podstawowych wykonanie glikemii na czczo. Jeśli jest podwyższona, wykonuje się test obciążenia glukozą. Zdarza się, że cukrzyca zostaje rozpoznana w gabinecie kardiologicznym. Są też sytuacje, kiedy pacjent trafia z zawałem serca do szpitala, w trakcie pobytu ma wykonywany panel badań podstawowych i okazuje się, że ma nieprawidłową glikemię.

Dziś sytuacja jest o tyle prostsza, że mamy leki, które stosuje się zarówno w chorobach sercowo-naczyniowych, jak i w leczeniu cukrzycy, gdyż są to także leki przeciwcukrzycowe.

Dziś kardiolodzy mają komfort: mogą inicjować terapię lekami, które zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe, a jednocześnie są lekami przeciwcukrzycowymi.

Nowoczesne leki stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2 są obecnie już dobrze znane kardiologom i przez nich stosowane?

Tak, tu warto wspomnieć o dwóch grupach leków. Pierwsza to flozyny, które stosujemy w niewydolności serca, a są one też lekami przeciwcukrzycowymi, normalizującymi glikemię. Były stosowane najpierw w leczeniu cukrzycy, wykazały zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów, którzy mieli cukrzycę, a dodatkowo chorobę serca. Później były badane u pacjentów mających tylko niewydolność serca lub przewlekłą chorobę nerek; również okazało się, że poprawiają rokowanie pacjentów. Dziś są stosowane w przypadku niewydolności serca, niewydolności nerek – także bez towarzyszącej cukrzycy.

Druga grupa leków to analogi GLP-1; leki, które zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów, którzy mają cukrzycę, otyłość oraz chorobę sercowo-naczyniową. Te leki wyrównują poziom glikemii, zmniejszają ryzyko kardiologiczne, a jednocześnie powodują, że pacjenci tracą na wadze, co jest istotne, gdyż powoduje poprawę wyrównania wszystkich parametrów.

Te dwie grupy leków weszły już na stałe do kardiologii. Coraz częściej stosujemy je u pacjentów kardiologicznych, również tych, którzy nie mają cukrzycy.

Większość osób chorujących na cukrzycę typu 2 ma również otyłość. Analogi GLP-1 stanowią przełom w leczeniu cukrzycy typu 2. Czy z kardiologicznego punktu widzenia ważne byłoby ich stosowanie już na wczesnym etapie leczenia cukrzycy?

Cieszę się, że są dwie postaci analogów GLP-1: podskórna i doustna; dzięki temu mogę pacjentowi i jego rodzinie dać wybór; obie metody mają swoje zalety i wady. Są pacjenci, dla których wstrzyknięcie podskórne raz w tygodniu nie jest problemem. Inni wolą przyjmować leki doustne. To jest wygodne, choć trzeba pamiętać o specyfice stosowania doustnych analogów GLP-1: należy je przyjmować na czczo, popijając niewielką ilością wody, a potem poczekać z jakimkolwiek spożyciem posiłku czy płynów minimum 30 minut.

Na pewno warto te leki stosować na jak najwcześniejszym etapie rozwoju cukrzycy typu 2, jeśli jest ona już rozpoznana. Dziś zastanawiamy się, na ile analogi GLP-1 można stosować u pacjentów nawet niemających cukrzycy; kryterium, które musi być spełnione, to otyłość lub nadwaga. Najwięcej danych naukowych dotyczących stosowania analogów GLP-1 mamy jednak u pacjentów, którzy już chorują na cukrzycę, mają otyłość i ryzyko sercowo-naczyniowe. Jeśli pacjent ma cukrzycę, to im wcześniej wdroży się leczenie analogami GLP-1, tym większa szansa na uzyskanie pozytywnego efektu i uniknięcie pojawienia się powikłań.

Czyli im wcześniej zaczniemy leczenie, tym lepiej?

Jeśli występuje cukrzyca – tak. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca, by u pacjentów z cukrzycą i ryzykiem sercowo-naczyniowym od razu sięgać po te leki.

Z Pana doświadczeń – jak sprawdzają się one w praktyce klinicznej?

Mamy dowody naukowe mówiące o tym, że poprawiają rokowanie, zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe: ryzyko zawałów, udarów, zgonów sercowo-naczyniowych. Widzimy poprawę profilu glikemii – pacjent ma lepiej wyrównaną glikemię. Pacjenci również chudną, spada poziom parametrów zapalnych, poprawia się profil lipidowy; tak więc mamy obiektywne parametry pokazujące, że stan pacjenta się poprawia. Korzystne efekty działania tych leków są potwierdzone w badaniach klinicznych.