Anna Kopras-Fijołek, NewsMed, Wprost: Niedawno zakończył się Kongres ESC w Londynie, na którym zostały ogłoszone m.in. wytyczne w zakresie nadciśnienia tętniczego.
Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Tycińska: Wytyczne nadciśnieniowe są dość przełomowe, bo bardzo uproszczone. Zlikwidowano podział na poszczególne stopnie nadciśnienia tętniczego, a także, przy klasyfikacji, utrzymano brak klas zaleceń. Wytyczne dostarczają również nową definicję nadciśnienia tętniczego, a nawet nie tyle samego nadciśnienia, co – podwyższonych wartości ciśnienia.
Co się zmienia?
Generalnie w tej chwili wyróżniamy trzy grupy pacjentów: z niepodwyższonym ciśnieniem tętniczym, podwyższonym ciśnieniem tętniczym i nadciśnieniem tętniczym. Uznaje się, że wartości niepodwyższone to te poniżej 120/70. Są one traktowane jako pomiary screeningowe – jeśli pacjent przychodzi do lekarza, musi mieć w odpowiednich warunkach, przy pomocy odpowiedniego sprzętu, zmierzone nadciśnienie tętnicze, ale jest to wciąż screening.
Lekarz musi sobie zdawać sprawę z tego, że wszystkie wartości ciśnienia trzeba jeszcze potwierdzić w pomiarach domowych, a także ambulatoryjnych wynikających z 24-godzinnego monitorowania. Pomiary gabinetowe obarczone są bowiem nadrozpoznawalnością nadciśnienia, związaną z rozpoznawaniem nadciśnienia białego fartucha.
Jakie wartości przypisano do kolejnych grup?
Niepodwyższone ciśnienie tętnicze to poniżej 120/70 mmHg, podwyższone – między 120/70 a 139/89 mmHg, a nadciśnienie tętnicze: powyżej 140/90 mmHg. Taka jest w tej chwili obowiązująca kwalifikacja, zlikwidowano stopnie nadciśnienia tętniczego.
Pacjent, u którego stwierdzamy podwyższone wartości ciśnienia, musi zostać oceniony pod kątem kwalifikacji do określonej grupy ryzyka wg klasyfikacji SCORE2 lub SCORE2-OP. Jeśli należy do grupy wysokiego ryzyka – lub umiarkowanego, ale ma dodatkowe czynniki ryzyka – to potwierdzamy w pomiarach domowych, ambulatoryjnych (przy pomocy 24-godzinnego monitorowania ciśnienia) wartości ciśnienia i zaczynamy postępowanie lecznicze. Obejmuje ono oczywiście równoległą zmianę stylu życia i farmakoterapię.
Jeśli pacjent ma podwyższone ciśnienie i nie ma dodatkowych czynników ryzyka, wymaga corocznego screeningu.
Jakie powinny być cele prowadzonej terapii?
Wynoszą one dla ciśnienia skurczowego 120-129 mmHg. Zaproponowane wartości bardzo upraszczają nasze postępowanie. Wystarczy, że będziemy pamiętali, że niepodwyższone ciśnienie jest poniżej 120 mmHg, a cel terapii nadciśnienia tętniczego wynosi 120-129 mmHg.
Jest też grupa pacjentów, u których należy postępować ostrożnie, ponieważ źle tolerują obniżanie ciśnienia do wartości docelowych, czyli poniżej 120. To osoby starsze, z tendencją do hipotonii, z zespołem kruchości, także pacjenci słabo rokujący,z różnych przyczyn. W tej grupie pacjentów stosuje się zasadę tzw. ALARA (as low as reasonably achievable). Te wartości nie muszą być aż tak drastycznie niskie i zalecane jest bardziej liberalne podejście w postępowaniu, uwzględniające często monoterapię.
Czytaj też:
Możemy żyć kilkanaście lat dłużej. Kardiolog podaje proste sposoby
Wytyczne mówią też, czy należy rozpocząć farmakoterapię u pacjentów, którzy mają podwyższone wartości ciśnienia, a więc do 140/90 mmHg...
Jeśli jest to pacjent wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, można zastanowić się nad rozpoczęciem monoterapii. To jest wyjątek – po pierwsze są to pacjenci, u których jeszcze nie rozpoznaliśmy nadciśnienia tętniczego, a po drugie monoterapia jest zarezerwowana dla bardzo wąskiej grupy chorych. W grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym rozpoczęcie terapii zalecane jest – i to się nie zmieniło – od terapii dwulekowej. Później powinna nastąpić eskalacja dawek i zwiększanie terapii do trzech leków.
Czy są jakieś zmiany w kwestii modyfikowalnych czynników ryzyka?
Tutaj wytyczne niejako przepisują nam receptę na to postępowanie. To na pewno: redukcja masy ciała, zaprzestanie palenia, ograniczanie spożycia alkoholu, ograniczenie spożycia soli, ale jednocześnie zwiększenie spożycia potasu – to pewne nowum w wytycznych.
Przede wszystkim posiłki powinny być wzbogacane o bardzo dużą ilość warzyw i owoców. Ponadto zwraca się uwagę na ograniczenie spożycia cukrów, przede wszystkim słodzonych napojów, gdzie ta wartość energetyczna powinna nie przekraczać więcej niż 10 proc. wartości dobowej. Na to się coraz bardziej zwraca uwagę i to jest już właśnie napisane w wytycznych.
Jak wyglądają wytyczne postępowania, jeśli chodzi o postępowanie u pacjentów z migotaniem przedsionków?
Przyniosły kilka zmian. Zmodyfikowany algorytm postępowania AF-CARE uwzględnia ocenę chorób współistniejących i czynników ryzyka będących równocześnie czynnikami zwiększającymi ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Taka strategia postępowania ma za zadanie identyfikację szerokiej populacji pacjentów, u których istnieją wskazania do zastosowania terapii przeciwkrzepliwej w ramach prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych. Jeśli chodzi o ocenę ryzyka zakrzepowo-zatorowego, zlikwidowano czynnik ryzyka, jakim jest płeć. Mamy więc klasyfikację CHA2DS2VA i jednolite wskazania do terapii przeciwkrzepliwej niezależnie od płci (2 pkt. klasa I wskazań oraz 1 pkt. klasa IIA). Autorzy wytycznych podkreślają znaczenie strategii kontroli czynności serca i kontroli rytmu w celu minimalizacji objawów zgłaszanych przez pacjenta. W wytycznych wysoko sklasyfikowany został antyarytmiczny dronedaron – w grupie chorych bez upośledzonej funkcji skurczowej lewej komory, zaś kardiowersję elektryczną u pacjenta nieprzyjmującego leczenia p/krzepliwego, bez echokardiografii przezprzełykowej można wykonać do 24 h (a nie jak do tej pory do 48 h) od początku arytmii. W aktualnych wytycznych historia naturalna arytmii i postępowanie w zależności od etapu, w którym znajduje się nasz pacjent z migotaniem przedsionków, została usystematyzowana.
W pierwszym etapie zwykle jest to chory, u którego diagnozujemy migotanie przedsionków po raz pierwszy, następnie jest to napadowe migotanie przedsionków, później przetrwałe, aż wreszcie – utrwalone. Stąd na początku tej drogi mierzymy się z trudami wynikającymi z kontroli częstości rytmu serca, dalej kwalifikujemy pacjenta do kardiowersji elektrycznej lub stosujemy leki antyarytmiczne, myślimy o ablacji przezcewnikowej, endoskopowej lub hybrydowej, wreszcie o ablacji chirurgicznej, a w ostateczności wykonujemy zabieg ablacji łącznie z implantacją stymulatora serca. Taki podział to nie jest nowość, ale na pewno ułatwia nam znalezienie pacjenta na trajektorii jego historii choroby i kwalifikację do odpowiedniego sposobu leczenia.
Pojawiły się też nowe zalecenia w wytycznych dotyczących przewlekłych zespołów wieńcowych (PZW)?
W najnowszych wytycznych dotyczących PZW zaproponowano nową ocenę prawdopodobieństwa wystąpienia choroby wieńcowej. Zwrócono uwagę na niewspółmiernie niski odsetek pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą wieńcową z istotnymi zmianami w tętnicach wieńcowych. Jest to właściwie czubek góry lodowej: zdecydowaną większość stanowią bowiem chorzy z objawami choroby wieńcowej pomimo braku istotnych zwężeń (ANOCA), a także pacjenci z niedokrwieniem wynikającym z dysfunkcji naczyń wieńcowych, których istotnych zwężeń nie znajdujemy (INOCA). Wytyczne koncentrują się na kompleksowym postępowaniu w tej grupie pacjentów.
Jeśli chodzi o postępowanie u pacjentów z PZW, przede wszystkim należy zwrócić uwagę na modyfikację i eliminację czynników ryzyka, a także odpowiednią kwalifikację do leczenia przezskórnego lub operacyjnego. Szczegółowo zostały omówione elementy optymalnej farmakoterapii wpływającej na rokowanie pacjentów z PZW, a także leczenie przeciwdławicowe. Leki przeciwdławicowe, analogicznie do wcześniejszych sposobów leczenia, np. nadciśnienia tętniczego, zostały przedstawione w formie diamentu, co w sposób przejrzysty wskazuje możliwości różnych kombinacji tych leków, które – chociaż nie wpływają na rokowanie w tej grupie pacjentów – to jednak zdecydowanie poprawiają jakość życia.
Kolejny ważny aspekt dotyczy stosowania przedłużonej terapii przeciwpłytkowej w zależności od ryzyka – niedokrwiennego czy krwotocznego. Możemy precyzyjnie dostosować terapię dla indywidualnego pacjenta – jest to bardzo praktyczne podejście i, można powiedzieć, rewolucyjne. Wytyczne pozwalają bowiem, w szczególnych sytuacjach klinicznych na wcześniejsze odstawienie aspiryny i kontynuację terapii pojedynczym lekiem przeciwpłytkowym do końca życia. Również w grupie pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia, w dobie implantacji nowoczesnych stentów powlekanych, terapia p/płytkowa może zostać bezpiecznie wcześnie zakończona.
Czytaj też:
Umiejętności fizjoterapeutów nie są wykorzystywane
Wielu ważnych informacji dostarczają również kolejne wytyczne dotyczące miażdżycy obwodowej (PAD) i chorób aorty.
Wytyczne u pacjentów z PAD zwracają uwagę na konieczność diagnostyki przesiewowej (ABI, Doppler), zwłaszcza u chorych bezobjawowych lub z dolegliwościami nietypowymi (częstszymi u kobiet). Leczenie powinno być ukierunkowane na poprawę rokowania, a także na zmniejszenie konieczności amputacji kończyn oraz poprawę jakości życia pacjentów. Wytyczne po raz pierwszy odnoszą się do różnic w postępowaniu u pacjentów z PAD i towarzyszącymi zmianami o typie owrzodzeń. Dokument zawiera szereg wskazań do zastosowania kombinacji leczenia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego u pacjentów z miażdżycą obwodową, także ze wskazaniem do leczenia rewaskularyzacyjnego w zależności od ryzyka krwawienia. Zawierają także szczegółowe zalecenia dotyczące treningu u pacjentów z PAD jako jednego z elementów postępowania – 3x w tygodniu po 30 minut przez 12 tygodni i jest to nowość w tych wytycznych.
Jeśli chodzi o choroby aorty, ustandaryzowano metodologię pomiarów różnych odcinków aorty w zależności od zastosowania techniki obrazowania. Ponadto usystematyzowano czynniki ryzyka związane z pęknięciem tętniaka aorty piersiowej i brzusznej. Ponieważ czynnikiem ryzyka jest wzrost pacjenta, autorzy wytycznych rekomendują stosowanie wskaźnika AHI (aortic height index): wartość >32.1 mm/m jest związana z wysokim ryzykiem zdarzenia aortalnego. Zmieniono zalecenia dotyczące szczegółowych stanów klinicznych, np. dotyczących kwalifikacji do operacji pacjentów z poszerzoną aortą wstępującą (≥ 55 mm, klasa I zaleceń, ≥ 50mm ze współistniejącymi czynnikami ryzyka, klasa II b), zabiegu oszczędzającego zastawkę aortalną u pacjentów kwalifikowanych do zabiegu poszerzenia aorty wstępującej, czy współistnienia poszerzenia aorty u chorych kwalifikowanych do wymiany zastawki aortalnej.
Zmodyfikowano również postępowanie u pacjentów z ostrymi zespołami aortalnymi, a także algorytm poświęcony pacjentom z rozwarstwieniem aorty. Dodano schemat postępowania u chorego ze stwierdzonym rozwarstwieniem aorty piersiowej. Postępowanie dotyczące rozwarstwienia aorty piersiowej zostało uzupełnione o nową klasyfikację oceniającą to ryzyko (aortic dissection risk score- ADD-RS: do potwierdzenia lub wykluczenia rozwarstwienia). Wytyczne zawierają również algorytm poświęcony przesiewowym badaniom genetycznym i obrazowym u pacjentów i ich rodzin z podejrzeniem obecności wariantu wrodzonego.
Czytaj też:
Wprost o Zdrowiu Newsmed: Eksperci o wyzwaniach w medycynie
Pani Profesor, jak Pani ocenia nowe wytyczne?
W tym roku wytyczne są wyjątkowo praktyczne, są skierowane nie tylko do lekarzy specjalistów, ale także do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, internistów, różnych innych specjalistów, bo ogromna ilość lekarzy ma pod swoją opieką pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, migotaniem przedsionków, po ostrym zespole wieńcowym, czy z miażdżycą obwodową. To jest nasz chleb powszedni, nasza codzienna praktyka kliniczna. Jest ogromne zapotrzebowanie na tego typu unowocześnione wytyczne dotyczące takich powszechnych stanów nie tylko kardiologicznych. Na pewno wniosą dużo dobrego.
Wytyczne nie tylko szeregują najnowsze dane i pozwalają nam na korzystanie z nich w pigułce, ale również są bardzo uproszczone. Zawierają schematy postępowania, które naprawdę ułatwiają nam postępowanie. Jednocześnie dostarczają najnowszą porcję wiedzy, bardzo ułatwiają praktykę kliniczną, bo są proste w obsłudze. Ten rok obfituje w bardzo kliniczne i bardzo szeroko potrzebne wytyczne.
Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Tycińska, zastępca kierownika Kliniki Kardiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego UM w Białymstoku, kierownik Oddziału Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego, zastępca dyrektora ds. klinicznych Ośrodka Wsparcia Badań Klinicznych UM w Białymstoku, konsultant wojewódzki w dziedzinie intensywnej terapii.