Minister Konieczny dla NewsMed: W psychiatrii dorosłych nie będzie powrotu do płacenia za usługę

Beata Igielska NewsMed: Jaki jest obecnie etap reformy psychiatrii? Czy zostały podjęte konkretne decyzje, co dalej po zakończeniu pilotażu? W czasie konferencji w Mikołajkach 25 października zorganizowanej przez Ogólnopolskie Stowarzyszenie Centrów Zdrowia Psychicznego dotyczącej podsumowania pilotażu „Sześć lat minęło…jak” przedstawił pan propozycję zmiany sposobu finansowania ku wielkiemu niezadowoleniu przedstawicieli centrów.

Wojciech Konieczny, wiceminister zdrowia: Etap jest taki, że pilotaż trwa już ponad 6 lat i nie może trwać w nieskończoność. Obejmuje połowę Polski, był przedłużany co jakiś czas. Jako pilotaż spełnił swoją rolę. Mamy dane na temat, jak funkcjonują obszary objęte pilotażem w porównaniu do tych nim nieobjętych. Widzimy plusy i minusy reformy.

W tej chwili toczą się zaawansowane konsultacje, w którą stronę mamy pójść, jak reforma ma docelowo wyglądać. Jesteśmy po spotkaniu w Mikołajkach i po posiedzeniu rady ds. zdrowia psychicznego. Prawdopodobnie na początku grudnia będzie zwołana jeszcze jedna rada. Przedtem jednak będą prowadzone konsultacje zarówno z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ), jak i Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), konsultantami, ze środowiskiem. Na grudniowej radzie przedstawimy nasze założenia wyjścia z pilotażu, przejścia na rozporządzenie koszykowe.

Dostrzegamy wady obecnego systemu pilotażu, które polegają na tym, że nie wszędzie psychiatria stała się taka jak pilotaż zakładał, nie wszędzie jest powszechna i środowiskowa. Są miejsca, w których bardzo mały procent populacji jest nią objęty i są miejsca, gdzie dobrze działa. Chcemy więc wprowadzić przepisy promujące centra zdrowia psychicznego, które rzeczywiście prowadzą populacyjną, środowiskową psychiatrę. To jest główna zmiana. Planujemy przejście z systemu centrów A i B na system jednorodny – powiązania centrum ze szpitalami, ale nie w ten sposób, że muszą być zarządzane przez jeden podmiot, tylko muszą ze sobą współpracować. To jest sedno zmiany, którą chcemy przeprowadzić.

Czy dobrze rozumiem dotychczasowy przebieg rozmowy, że nie wprowadzicie odpłatności za wizytę?

Nie wprowadzimy, nie wrócimy do systemu, który panuje w połowie Polski, poza pilotażem, który zakłada, że szpital ma płacone za hospitalizację i centrum ma płacone za pacjenta przyjętego w poradni. Nadal jesteśmy za odpowiedzialnością populacyjną, czyli będą ogłaszane kontrakty na daną populację i będzie na nią przyznawany ryczałt. Nie będzie więc powrotu do starego systemu płacenia za usługę. Chcemy mieć jednak mechanizm, który będzie kontrolował, czy usługi są wykonywane, czy rzeczywiście procent populacji objęty opieką centrum jest odpowiedni. W tej chwili są bowiem centra, które obsługują 2 proc. populacji na danym terenie i takie, które obsługują 6 proc., a mają to samo finansowanie. W żaden sposób nie jest premiowana jakość, dostępność, powszechność. Wręcz odwrotnie – jest premiowana mała liczba podejmowanych działań, a pieniądze i tak wpływają te same. To właśnie uważamy za główną wadę. W stosunku do nas może się pojawić zarzut braku kontroli, czy świadczenia w ogóle są realizowane i w jakim zakresie. Musimy mieć narzędzie kontrolne.

Będzie nim uzależnienie wysokości ryczałtu, w pewnych ramach, niezbyt ostrych i jednoznacznych, ale jednak ramach, od tego, czy centrum spełnia swoją rolę, czy nie spełnia. Inaczej stworzymy system, nad którym nie będziemy mieli kontroli. Oczywiście, jego założenia będą wzniosłe i dobre, ale możliwości kontroli i reakcji żadne. Pewnie pojawiłby się za parę lat zarzut, że Ministerstwo stworzyło system, gdzie czy centrum obejmie opieką 1,5 proc. populacji czy 5,5 proc. to te same pieniądze dostaje. Docelowo taki model może wcale nie wprowadzić sensu tej reformy.

Zapewniam, że centra, które normalnie pracują, które obejmują opieką odpowiednią grupę ludzi, nie odczują zmiany.

To w takim razie skąd wziął się zarzut, że wracamy do modelu płacenia „za pacjentem”?

Ponieważ przedstawiciele centrów, osoby, które są w kontrze do naszej chęci wyjścia z procesu wiecznego pilotażu, zarzucają, że jednak uzależnienie płacenia od tego, jak duża grupa populacji jest objęta opieką, jest w sprzeczności do modelu środowiskowego. Uważają, że jeżeli na danym terenie centrum zdrowia psychicznego obejmuje zaledwie 2 proc. populacji, to widocznie tak ma być i nie powinniśmy tego kontrolować ani mieć na to wpływ. Natomiast jeżeli inne centrum realizuje 5 proc., to widocznie takie ma potrzeby i też nie powinniśmy się tym zajmować. To nie może być zostawione bez kontroli.

W centrum typu A opieka jest kompleksowa, obejmuje również szpitale i to byłby dobry docelowy system. Gdybyśmy tylko mogli całą Polskę pokryć centrami typu A... Ale to jest niemożliwe. I dlatego powstał nasz projekt, który również zakłada współpracę ze szpitalami. Zarzut powstał, pomimo że proponujemy wiele elementów z obecnie działających centrów: że ma być odpowiedzialność populacyjna; ma nie być płacone za wizytę pacjenta; ma nie być konkurencyjności na danym terenie, jedynie centrum będzie pokrywało daną populację.

Chcemy wprowadzić pewne widełki, odpowiednio zróżnicowane. Przecież nie uważamy, że cała Polska powinna leczyć 4 proc. danej populacji, bo to by nie było właściwe. Natomiast jeśli centrum w bardzo ograniczonym zakresie wypełnia swoje zadanie, nie powinno otrzymać 100 proc. finansowania.

Właśnie to jest przedmiotem sporu. On częściowo oparty jest na merytoryce, ale głównie chodzi o sposób finansowania. Oczywiście od tego jest NFZ i AOTMiT, które mają swoje zasady rozliczenia środków publicznych i obawiają się całkowitej utraty kontroli nad tym, co się będzie działo na terenie centrów.

Nie może być tak, że ktoś robi 1/3 tego co inni, a dostaje te same pieniądze, więc musimy wprowadzić mechanizm kontrolujący finansowanie. Spór więc polega na tym, czy w finansowaniu CZP ma się pojawić element rozliczenia tego, w jaki sposób ono opiekuje się daną populacją, jak duży procent ludzi jest zaopiekowanych, czy ma się to nie pojawiać.

Oczywiście, nie może to być płacenie za bezpośrednią wizytę pacjenta, ale też nie może być tak, że mamy bardzo mały procent osób objętych opieką, oni szukają pomocy gdzie indziej, a centrum nie ma o tym żadnej wiedzy finansowej i kontrolnej. Myślę, że zarówno Ministerstwo Zdrowia jak i przedstawiciele centrów gramy do jednej bramki. Jak wspomniałem, sprawa rozbija się kontrolowanie sposobu działania centrów i w jakim stopniu spełniają swoją rolę. Czy mamy tych spraw nie kontrolować i zostawić na zasadzie wiary, że może będzie dobrze? Przecież tu chodzi o wydawanie wielkich środków publicznych.

A nie zabetonujecie kolejek?

Ale dlaczego miałoby się tak stać? Jeśli centrum zdrowia psychicznego, które dzisiaj pełni swoją rolę i nie jest rozliczane od liczby przyjętych pacjentów – a dane pokazują, że to centrum opiekuje się 4,5 proc. populacji terenu i wprowadzimy widełki – załóżmy na potrzeby tej rozmowy: między 4 a 5 proc., to jeżeli centrum będzie się zajmowało takim procentem populacji, znaczy, że spełnia swoją rolę. Dlaczego więc miałyby się pojawić kolejki? Nie będzie limitu przyjęć pacjentów.

Czyli to co pan mówił w Mikołajkach, że pacjentem będziecie nazywać tego, który cztery razy w roku odbył wizytę 15-minutową u psychiatry, to był tylko nieszczęśliwy przykład?

To są sprawy do rozstrzygnięcia przez ekspertów, specjalistów. Jesteśmy elastyczni, kogo będziemy nazywali pacjentem.

Jak nazwiecie kogoś, kto potrzebuje konsultacji, bo ma chorobę endokrynologiczną i z jej powodu pojawiła się depresja, więc przyszedł na jedną konsultację?

Zależy jaką dostanie poradę. Jeśli będzie przyjęty przez lekarza, będzie miał zapisane leki i będzie je przyjmował, to będzie pacjentem w rozumieniu leczenia choroby. Jeśli zaś będzie to wizyta konsultacyjna, jaka zdarza się w innych obszarach medycyny – ktoś przychodzi się skonsultować, bo ma zupełnie niegroźny ból, człowiek jest zdrowy, to nie będzie uznawany za pacjenta. Ale to też jest kwestia do rozstrzygnięcia przez ekspertów/specjalistów. Nie będziemy tu bardzo rygorystyczni.

Nazwanie kogoś pacjentem możemy uzależnić od rozpoznania, rodzaju porady. Na pewno będziemy to robić raczej w taki sposób, żeby zaliczać osoby, które odbyły jednorazową wizytę do pacjentów. Zapewne niewiele osób nie będzie traktowana jako pacjenci.

Czyli nie ma ryzyka, że konsultacje wypadną z systemu?

Nie ma. Centrum będzie zależało, żeby ludzie byli leczeni, więc pewnie będą przyjmowani częściej. Na pewno taki mechanizm się wówczas pojawi, ale nie będzie nadmiarowy, nie będzie żadnych nadwykonań z powodu celowego przyjmowania pacjentów i w ten sposób tworzenia kolejek. Mechanizmu premiującego coś takiego nie będzie.

Generalnie wielkiej zmiany w stosunku do tego, co jest w pilotażu nie spodziewam się. Natomiast rzeczywiście centra, które dziś opiekują się 2 proc. populacji będą musiały zaktywizować się i jednak zainteresować się pacjentami i namawiać, żeby korzystali z ich usług, a nie z usług sektora prywatnego.

Postawmy na koniec kropkę nad i. Jaki budżet będzie przeznaczony na centra? Jak on będzie dystrybuowany?

Co do finansowania, nie mogę dziś postawić kropki nad i, ponieważ to jest domena NFZ. Będziemy rozmawiać, żeby system nie wywrócił się poprzez zmniejszenie finansowania. Bardzo istotne, żeby tam, gdzie świadczenia CZP są rzeczywiście wykonywane i przynoszą efekty, nadal były opłacalne.

Jesteśmy otwarci na dialog ze środowiskiem. Do tej pory jednak opierał się on na zasadach: jeżeli zgromadzone przez nas dane wskazywały mankamenty działania systemu centrów, były podważane, mówiono, że są zbierane w sposób niewłaściwy. Natomiast jeżeli wykazywały korzyści z działania centrów, wtedy są uznawane przez naszych adwersarzy. To jest problem rozmów. Bo uważamy, że mamy najlepsze dane, jakie są możliwe, jedyne takie w Polsce. Dane o każdej wizycie, recepcie, zwolnieniu lekarskim, hospitalizacji i długości jej trwania, o rozpoznaniach. Dzielimy się nimi i dziwi nas, że są negowane, jeżeli nie pasują pod tezę. To jest powód, że rozmowy są trudniejsze niż mogłyby być. Ale jestem optymistą, wierzę, że dogramy szczegóły, choć nie wątpię, że sprawy finansowe będą decydujące.

Zakładamy, że system będzie mógł podlegać pewnym korektom po roku, dwóch od wejścia w życie. Polska jest bardzo niejednorodna i utworzenie centrum w każdym regionie będzie pewnym wyzwaniem. Trzeba będzie dostosowywać je do uwarunkowań regionalnych.

Jest też kwestia niedoboru bądź jakości kadr.

Specjalizacja z psychiatrii jest dziś chętnie wybierana przez lekarzy, więc ławka kadrowa wydłuży się.