Dr Anna Dańska – Bidzińska: . Rośnie liczba zachorowań. Mówimy o tej chorobie jako o Kopciuszku

– Jeżeli nie zmienimy stylu życia, nie zmniejszymy epidemii otyłości na świecie, na pewno tych raków będzie coraz więcej – podkreśla w wywiadzie dla NewsMed dr n. med. Anna Dańska – Bidzińska z Oddziału Ginekologii Onkologicznej Szpitala Klinicznego WUM.

Anna Kopras-Fijołek, NewsMed: Dlaczego mówimy, że rak endometrium to już epidemia?

Dr n. med. Anna Dańska – Bidzińska: To jest epidemia, ponieważ wzrasta liczba zachorowań. 7 tysięcy – takie są przewidywania – to jest naprawdę bardzo dużo. To jedyny nowotwór ginekologiczny, którego liczba zachorowań rośnie i podwaja się. W niedługiej przyszłości ma być nawet 9 tysięcy zachorowań – według przewidywań GCO. Oczywiście, nie tak dużo, co raków piersi, ale jeżeli my nie zrobimy czegoś, nie zmienimy stylu życia, nie zmniejszymy epidemii otyłości na świecie, na pewno tych raków będzie coraz więcej.

Dlaczego tak jest?

W raku trzonu macicy trudno jest mówić o profilaktyce. Nie ma badań screeningowych, bo żadne badania, wcześniej prowadzone, nie wykazały, żeby regularne USG pozwoliło na wczesne wykrycie. To się nie sprawdziło. Nie jest też tak, jak w raku szyjki, gdzie mamy fantastyczne narzędzie w postaci cytologii. Natomiast, jeżeli pacjentka chodzi regularnie do ginekologa – wystarczy raz w roku, najlepiej do tego samego, który ją zna – można obserwować, co się dzieje z endometrium.

Jeżeli ginekolog bada pacjentkę, kiedy ona przestaje miesiączkować, rozpoczyna się menopauza, widzi, czy endometrium się zmienia. Typowe dla menopauzy powinno być cienkie, równe, jednorodne, regularne. Jeśli ono nagle zaczyna się poszerzać, robi się bardziej niejednorodne, lekarz widzi, że coś może się dziać. Szczególnie wtedy, jeżeli pacjentka nie bierze hormonalnej terapii zastępczej, a teraz sporo pacjentek tej terapii hormonalnej nie stosuje.

Są przeciwwskazania do jej stosowania?

Niektóre pacjentki mają przeciwwskazania, niektóre jej się po prostu boją. Ponadto zmieniły się kryteria do jej stosowania. Kiedyś zapisywało się ją się profilaktycznie każdej pacjentce, kiedy tylko przestała miesiączkować. Teraz obowiązuje nas ocena wskazań do takiej terapii, bo ona zawsze może mieć negatywny wpływ. Jeżeli więc pacjentka HTZ nie bierze, a lekarz, który ją zna i zna obraz jej endometrium, obserwuje regularnie od lat, widzi, że coś się dzieje, zawsze może zaproponować diagnostykę inwazyjną wcześniej. Oczywiście, w naszych rekomendacjach mówimy, że wtedy kiedy endometrium przekroczy grubość 3 mm, wtedy ta obowiązkowa diagnostyka jest wskazana. Niemniej czasami lekarz – jeżeli chce być bardzo ostrożny i widzi jakąkolwiek zmianę – może coś takiego zaproponować. Tym bardziej, że część nowotworów – to jest niewielki odsetek – może się również rozwinąć z cienkiego, atroficznego endometrium. Mówimy o tych typach nie hormonozależnych. Myślę, że to też jest przyczyna wzrostu zachorowań. Żyjemy mimo wszystko coraz dłużej, przynajmniej my, kobiety, i przez to również u większej ilości pań stwierdzane są nowotwory, które rozwijają się właśnie w późniejszym wieku, u szczupłych pacjentek, niezależne zupełnie od hormonów. Jest wiele czynników, która się na to składa. Dzięki diagnostyce genetycznej rozpoznajemy obecnie na pewno więcej predyspozycji do zachorowań. Część pacjentek decyduje się na operację profilaktyczną po zakończeniu czynności prokreacyjnych.

Jakich objawów nie wolno lekceważyć?

Nieprawidłowego krwawienia u kobiet miesiączkujących, acyklicznego nieprawidłowego, obfitego. U kobiet, które nie miesiączkują, które są po menopauzie -jakiekolwiek nawet plamienie brunatne powinno skłonić natychmiast do wizyty u ginekologa. Wtedy ginekolog – wykonując USG – jest w stanie powiedzieć, czy to jest plamienie związane z atroficznym, cienkim endometrium, w którym nie widzi nic podejrzanego (to jest też często przyczyna krwawień). Endometrium, które jest menopauzie, cienkie jest takie dość delikatne, ma w sobie kruche naczynia i czasami nawet po wysiłku fizycznym pacjentki zaczynają plamić. Po to są metody diagnostyczne, żeby to wykluczyć. Jeżeli ginekolog widzi, że przyczyną plamienia jest szersze endometrium niż było – czy powinno być, jeżeli wcześniej pacjentka wcześniej u niego na wizycie kontrolnej nie była – wtedy kieruje pacjentkę natychmiastowo do diagnostyki inwazyjnej.

Dzisiaj postęp w medycynie, możliwości leczenia są niesamowite. Potrzebna jest jeszcze większa świadomość wśród pacjentek, dbanie o swoje zdrowie, zgłaszanie się na wizyty kontrolne, nielekceważenie pierwszych niepokojących objawów...

Rzeczywiście – to, co się wydarzyło w raku trzonu macicy w ciągu ostatnich lat, jest niezwykłe. Na konferencjach europejskich mówimy o raku trzonu macicy jako o Kopciuszku – okazało się nagle, że choroba, która była dla nas mało interesująca, wszystko o niej wiedzieliśmy, jest po prostu fascynująca. Podobnie jak rak piersi, gdzie w jednym rozpoznaniu mamy cztery różne typy molekularne, tak naprawdę cztery różne jednostki chorobowe. Znamy ich biologię bardzo dokładnie i wiemy – może nie w 100 procentach, bo nigdy medycyna nie jest stuprocentowa – ale w większości wiemy, jak je dokładnie leczyć. Mamy nowe terapie – takie jak immunoterapia w ginekologii onkologicznej, mamy nowe skojarzenia leków, wiemy o skuteczności nie tylko immunoterapii w nawrotowym raku trzonu. Zresztą sama immunoterapia w nawrotowym raku trzonu potrafi nieprawdopodobnie wydłużyć życie pacjentkom. Natomiast wiemy też, jak bardzo skuteczne jest skojarzenie immunoterapii już z chemioterapią, co możemy wdrożyć na samym początku leczenia w raku trzonu macicy zaawansowanym, właśnie z tym typem molekularnym związanym z niestabilnością mikrosatelitarną.

Nieprawdopodobne wyniki leczenia przedstawione są na kongresach, gdzie omawia się wyniki badań, które prowadzą do rejestracji leków. Mamy kolejne skojarzenia terapii, gdzie w grupie, która nie jest związana z niestabilnością mikrosatelitarną – uważało się, że tam ta terapia jest mało skuteczna. Ciągle coś się dzieje i ciągle nowe możliwości leczenia.

Fakt – to wszystko nie jest też takie proste, bo mamy też część pacjentek, które mają podwójny typ molekularny. Wiemy jednak, co z taką pacjentką zrobić. Ciągle pojawiają się jakieś takie dodatkowe informacje. To poszerza naszą wiedzę, ale też stwarza większe możliwości dla pacjentek i szansę na ich trwałe wyleczenie. Warunkiem jest wdrożenie opcji terapeutycznych od samego początku leczenia, żeby maksymalnie wydłużyć to życie. Wtedy leczymy radykalnie z intencją wyleczenia. W przypadku leczenia nawrotów my już takiej intencji nie możemy mieć.

Czekamy na więcej w pierwszej linii leczenia, ale i tak naprawdę w Polsce nie jest źle. Okazuje się, że np. w Czechach nie mają takich możliwości leczenia – na przykład immunoterapią w raku trzonu macicy – jak my.

Ważne jest również, by pacjentki trafiały do odpowiednich szpitali...

Chirurgicznie rak trzonu macicy w większości sytuacji jest do zoperowania w każdym ośrodku ginekologicznym. Teraz jednak nie tylko o to chodzi, żeby zoperować i „wysłać” pacjentkę do dalszego ośrodka. Trzeba od samego początku, od momentu rozpoznania, wdrażać całą ścieżkę, która pozwoli na absolutnie precyzyjne zakwalifikowanie do leczenia uzupełniającego.

Mamy zorganizowaną przez Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej Koalicję Diagnostyczno-Kliniczną, która jest podzielona na różne grupy: patomorfologiczną, genetyczną, kliniczną, także systemową – do próby dyskusji z płatnikiem, z rządzącymi. Koalicja przygotowuje całą ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną, algorytm postępowania w poszczególnych sytuacjach w raku trzonu macicy, zarówno pierwotnie rozpoznanym, jak i nawrotowym. Jak już to wszystko opracujemy, grupa systemowa ruszy do działania, do dyskusji z Ministerstwem Zdrowia i NFZ. Liczymy też na rozporządzenia Ministra Zdrowia dotyczące postępowania w poszczególnych nowotworach w ramach sieci onkologicznej. Miejmy nadzieję, że to też trochę usprawni wszystkie działania.