Nieznany czynnik ryzyka. Kardiolog: Ma go co piąty Polak, ale prawie nikt go nie bada

Katarzyna Pinkosz, NewsMed: Panie Profesorze, wszyscy marzymy o długowieczności, ale są czynniki ryzyka, które mocno skracają nam życie. Doskonale wiemy, że np. wysoki cholesterol to czynnik ryzyka zawału serca, udaru mózgu. Ale ostatnim czasie coraz więcej mówi się o nowym czynniku ryzyka: lipoproteinie (a). Rzadko kto słyszał o tym, że należy zbadać lipoproteinę (a), nawet niewielu lekarzy to badanie poleca. Czy to groźniejszy niż cholesterol czynnik ryzyka; groźniejszy – bo nieznany?

Prof. Maciej Banach, kardiolog, prezes Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego: Nie mówiłbym, że jeden czynnik ryzyka jest groźniejszy od innego. Wysoki cholesterol to najczęściej występujący czynnik ryzyka w Polsce: aż 70 proc. polskiego społeczeństwa ma wysoki cholesterol, czyli 21 mln osób. Na drugim miejscu jest nadciśnienie tętnicze, na które choruje 11 mln osób. Niechlubne podium zamykają otyłość i palenie papierosów. Na czwartym miejscu jest właśnie lipoproteina (a). Szacuje się, że wysoki poziom lipoproteiny (a) ma ok. 6 mln osób w Polsce.

Większość osób ma jednak wiele czynników ryzyka, dlatego nie można skupiać się na jednym. Często mówiliśmy do diabetologów: „nie bądźcie glukocentryczni, nie mówcie tylko o wysokim poziomie glukozy”. Teraz mówimy do specjalistów zajmujących się leczeniem otyłości: „Nie bądźcie otyłościocentryczni”. A do nas, lipidologów, mówimy: „Unikajmy bycia LDL-centryczni, czyli nie skupiajmy się tylko na cholesterolu”.

Dlaczego to jest tak ważne, żeby nie mówić tylko o cholesterolu, nadciśnieniu, lipoproteinie (a)?

Nie skupiajmy się na jednym czynniku ryzyka, bo przecież nie chodzi o to, żeby mieć prawidłową masę ciała, prawidłowy poziom glukozy, a dostać zawału serca z powodu palenia papierosów, wysokiego cholesterolu albo wysokiego stężenia lipoproteiny(a). A wracając do lipoproteiny(a): tak, jest to niezależnym czynnik ryzyka. Można mieć prawidłowy cholesterol, a zbyt wysokie wartości lipoproteiny(a).

Jak to możliwe?

Stężenie lipoproteiny (a) jest w około 90% uwarunkowane genetycznie. Lipoproteina (a), oprócz działania promiażdżycowego, działa także prozapalnie i prozakrzepowo. Najnowsze rekomendacje wskazują, że u pacjentów, którzy mają wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe i podwyższoną wartość lipoproteiny (a) powinniśmy stosować również aspirynę, by zmniejszać potencjalne ryzyko prozakrzepowe, a tym samym ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych.

Najważniejsze zalecenia dla pacjenta na dziś to jednak, żeby badać cholesterol, a jeśli jest zbyt wysoki, to leczyć.

Jak wspominałem, w Polsce 21 mln osób ma zbyt wysoki LDL – mimo że mamy bardzo dobre leki, które u 99 proc. pacjentów potrafią obniżyć LDL do takich wartości, że możliwe jest uniknięcie powikłań, czyli incydentów sercowo-naczyniowych.

Skoro mamy tak dobre leki, to dlaczego tak mało skuteczne u pacjentów, że większość ma zbyt wysoki LDL, i to mimo leczenia?

Powodów jest wiele; najczęstszy to nieprzestrzeganie zaleceń lekarza, co wynika z braku dobrze zaprojektowanej edukacji. Druga rzecz: wciąż jeszcze wielu lekarzy nie stosuje się do najnowszych zaleceń, rekomenduje pacjentom np. niższe dawki statyn, nie dołącza do nich kolejnych leków, np. ezetymibu. Kolejna rzecz to słaby dostęp do najnowszych leków, jakimi są inhibitory PCSK9 oraz inklisiran: te leki są dostępne w Polsce tylko w programie lekowym B.101, wciąż dla niewielkiej grupy pacjentów.

Dla pacjentów wysokiego ryzyka, po zawale serca?

Tak, widzimy jednak, że 98 proc. pacjentów, którzy przez 3 lata przyjmują nowoczesne leki w ramach programu, żyje, podczas gdy wcześniej 26 proc. pacjentów po zawale serca umierało w ciągu 3 lat. To ogromna różnica pokazująca skuteczność nowych leków. Te leki są bardzo efektywne, dlatego chcielibyśmy, by mogli z nich korzystać nie tylko pacjenci po zawale serca oraz z rodzinną hipercholesterolemią, którzy nie mogą osiągnąć celu terapeutycznego dla cholesterolu LDL przy pomocy innych leków, ale także pacjenci, którzy maja rozpoznaną chorobę serca i naczyń, a nie mieli zawału serca. Dziś możemy skutecznie leczyć na wcześniejszym etapie, by nie doprowadzić do zawału serca, udaru mózgu czy niedokrwienia kończyn. Dlatego dostęp do takich leków, jak inhibitory PCSK9 czy inklisiran powinien być szerszy.

Wspomniał Pan, że można nie mieć podwyższonego cholesterolu, ale wysoki poziom lipoproteiny (a), co również jest niebezpiecznie. Kto w takim razie powinien się zbadać?

Jako Grupa Ekspertów Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego stworzyliśmy wytyczne, które pojawiły się na początku 2024 roku – były to drugie wytyczne na świecie.

Rekomendujemy w wytycznych wykonanie badania lipoproteiny (a) u wszystkich pacjentów, którzy przeszli zawał serca lub mają rozpoznaną chorobę serca i naczyń szczególnie w młodym wieku, w celu lepszej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego lub kiedy ich rodzice mieli wczesny zawał. W grupie ryzyka są też osoby z rodzinną hipercholesterolemią, a także kobiety w ciąży.

Takie badanie powinno się wykonywać także u wszystkich kobiet w ciąży?

Tak, gdyż wysokie wartości lipoproteiny (a) mogą mieć wpływ na przedwczesny poród, urodzenie dziecka z niską masą urodzeniową i wiele innych powikłań. Niestety nasze rekomendacje wciąż nie uzupełniają rekomendacji ginekologów i położników, ale mam nadzieję, że także to uda się zmienić. Uważamy też, że badanie lipoproteiny(a) powinien mieć wykonane każdy co najmniej raz w życiu – jako badanie przesiewowe.

Dlaczego każdy powinien mieć wykonane takie badanie?

Ponieważ w 90 proc. przypadków jest to czynnik uwarunkowany genetycznie. Podwyższony poziom lipoproteiny ma ok. 20 proc osób w Polsce i proste badanie jest w stanie to wykryć.

Ja wykonałem kilka lat temu badanie, okazało się, że sam mam podwyższony poziom lipoproteiny (a). Przyjmowałem wówczas niewielką dawkę statyny, gdyż pomimo wielu wysiłków cały czas miałem podwyższony cholesterol LDL. Gdy dowiedziałem się, że mam podwyższoną wartość lipoproteiny (a), to zacząłem również przyjmować ezetymib w postaci tabletki złożonej. W ten sposób zabezpieczam się przed ryzykiem sercowo-naczyniowym, gdyż nie ma jeszcze leków zabezpieczających przed wysoką wartością lipoproteiny (a).

Kiedy najlepiej byłoby sprawdzić poziom lipoproteiny (a)?

Przesiewowo najlepiej to zrobić nawet u dziecka lub nastolatka: w naszych zaleceniach jako pierwsi lub jedni z pierwszych na świecie uważamy, że warto takie badanie wykonać poniżej 18. roku życia. Dlaczego to jest tak ważne? Nie ze względu na farmakoterapię, gdyż jej jeszcze nie ma, a nawet jeśli byłaby nie byłoby wskazań do leczenia przed 18 r.ż. Jeśli jednak okaże się, że dziecko ma podwyższony poziom lipoproteiny (a), to na pewno warto przekazać jemu i rodzicom informację na temat odpowiedniej diety, stylu życia, aktywności fizycznej oraz dalszej kontroli. To badanie jest również ważne ze względu na tzw. diagnostykę kaskadową: badamy rodziców, dziadków, ponieważ wysoki poziom lipoproteiny (a) jest uwarunkowany genetycznie. Dzięki temu możemy uchronić ich przed wieloma incydentami sercowo-naczyniowymi.

Jeśli uda się wprowadzić badanie przesiewowe cholesterolu u sześciolatków – na co obecnie czekamy – to z czasem będzie można rozważyć wprowadzenie badania kolejnych parametrów, np. lipoproteiny (a).

Czy w niedalekiej przyszłości będą leki, które będzie można stosować w przypadku wysokiego poziomu lipoproteiny (a)?

Tak, już w 2026 roku wejdzie na rynek pelacarsen – lek, który nawet o 70-75 proc. obniża poziom lipoproteiny (a). W kolejnych latach powinny pojawić się kolejne leki, muwalaplin przyjmowany doustnie czy małe interferujące RNA, czyli leki mające taki sam sposób działania jak inklisiran. Obniżają ona poziom lipoproteiny (a) nawet o 98 proc., co oznacza, że praktycznie są w stanie wyeliminować ten czynnik ryzyka. Najpierw jednak musimy mieć ostateczne wyniki badania HORIZON-Lp(a), by mieć pewność, że obniżenie lipoproteiny (a) faktycznie zmniejszy liczbę incydentów sercowo-naczyniowych. Jeśli tak, to nie będzie wątpliwości, że ten czynnik ryzyka warto obniżać, żeby wydłużyć życie.

Prof. dr hab. Maciej Banach – specjalista w dziedzinie kardiologii i lipidologii, kierownik Zakładu Kardiologii Prewencyjnej i Lipidologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, prorektor ds. Collegium Medicum na Katolickim Uniwersytecie Lubelskim, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego oraz Międzynarodowego Panelu Ekspertów Lipidowych.