Nowy lek inteligentnie atakuje komórkę nowotworową. Polscy pacjenci czekają

Rak płuca to wciąż największy zabójca spośród chorób nowotworowych. – Jesteśmy na niechlubnym piątym miejscu w Europie, jeśli chodzi o liczbę nowych zachorowań – mówi dr hab. Magdalena Knetki-Wróblewska, onkolog kliniczny z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii-PIB w Warszawie.

Jeszcze kilkanaście lat temu chory na raka płuca standardowo dostawał chemioterapię. Była mało skuteczna: zaledwie kilka procent pacjentów przeżywało dłużej niż rok. Dziś sytuacja jest zupełnie inna: rak płuca to nowotwór, dla którego pojawiło się w ostatnim czasie najwięcej nowoczesnych leków: zarówno z zakresu immunoterapii, jak leczenia celowanego. – Każdy kolejny rok przynosi nowe metody leczenia – dodaje dr hab. Knetki-Wróblewska.

Zastosowanie nowoczesnego leczenia jest możliwe pod warunkiem wykonania diagnostyki: nie tylko obrazowej i patomorfologicznej, ale też genetycznej. – Rak płuca to nie jest jedna choroba. Nie powinno się zaczynać leczenia pacjenta bez dokładnego sprawdzenia, czy nie występują u niego określone zmiany genetyczne, w przypadku których jest możliwe leczenie celowane, oraz w jaki sposób zareaguje na immunoterapię – zaznacza prof. Paweł Krawczyk, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki w Katedrze i Klinice Pneumonologii, Onkologii i Alergologii UM w Lublinie.

Pacjenci z mutacjami w genie EGFR: często młodzi, nigdy niepalący papierosów

– Prowadzę na FB grupę dla pacjentów z rakiem płuca i ich bliskich, są na niej osoby w różnych stadiach choroby

Niedawno jedna z osób napisała: „Mam 27 lat, nie palę, nie piję alkoholu, prowadzę zdrowy tryb życia. I okazało się, że mam raka płuca w czwartym stadium zaawansowania, z przerzutami do kości, wątroby i mózgu. Nowotwór został wykryty dopiero, gdy okazało się, że są przerzuty do mózgu. Wykryto mutację w genie EGFR, niedawno rozpoczęłam leczenie celowane”. Dziewczyna ma 27 lat: w tym wieku nikt nie spodziewa się raka! Niestety, takich pacjentów młodych, u których zdiagnozowano raka płuca z mutacją w genie EGFR, jest na naszej grupie wielu

– opowiada Małgorzata Maksymowicz, założycielka grupy na FB „Rak płuca”, wspierającej chorych z rakiem płuca i ich bliskich.

– Nie spodziewamy się raka płuca u osób, które mają 27, czy nawet 40 lat, i nie palą papierosów. Często opowiadają nam: „Biegałam maratony, ale od kilku tygodni czułam, że coś jest nie tak”. Pogłębiona diagnostyka wykazała zaawansowany proces nowotworowy. Często są to osoby z mutacjami w genie EGFR – potwierdza dr hab. Magdalena Knetki-Wróblewska. Bardzo często rak płuca w takim przypadku jest diagnozowany poprzez objawy, jakie dają przerzuty. Tak było u 35-letniej Ireny (nigdy nie paliła papierosów), która została przewieziona do szpitala z powodu utraty przytomności. Diagnostyka pokazała, że przyczyną były przerzuty raka płuca do mózgu.

Mutacja w genie EGFR to jedna z częściej występujących mutacji. 85 proc. chorych na raka płuca ma niedrobnokomórkowego raka płuca. U 45 proc. z nich stwierdza się raka gruczołowego, a u 10-14 proc. pacjentów z rakiem gruczołowym stwierdza się mutację w genie EGFR. – Ta mutacja może się wystąpić w przypadku raka płaskonabłonkowego. Mutacje EGFR to tzw. mutacje kierujące, które nie są zależne od palenia papierosów, dlatego bardzo często występują u osób młodych, nigdy niepalących. Częściej zdarzają się u kobiet – tłumaczy prof. Paweł Krawczyk.

U tych pacjentów choroba często jest agresywna, szybko dochodzi do progresji. – Można jednak powiedzieć, że ci pacjenci mają „szczęście w nieszczęściu”. Nieszczęście, bo zachorowali na raka płuca, w dodatku w tak młodym wieku, w sposób „niezawiniony”. A szczęście: bo w ostatnich latach pojawiło się wiele skutecznych leków dla chorych na raka płuca z mutacjami w genie EGFR – mówi prof. Krawczyk.

Pierwsze z tych leków to inhibitory kinazy tyrozynowej: pierwszej, drugiej i trzeciej generacji. Są w Polsce dostępne i stosowane w ramach programu lekowego. Lipcowa lista refundacyjna przyniosła kolejne zmiany dla tej grupy chorych: pojawiła się możliwość stosowania (po leczeniu operacyjnym we wczesnym raku płuca) ozymertynibu (inhibitor kinazy tyrozynowej trzeciej generacji), jako leczenie konsolidujące. Daje szansę, że u części pacjentów rak nie powróci. Z kolei w leczeniu zaawansowanego (rozsianego) raka płuca pojawiła się możliwość dodania do ozymertynibu chemioterapii, co pozwala na wydłużenie czasu do progresji choroby.

Na lipcowej liście refundacyjnej zabrakło jednak najnowszego leku dla tej grupy pacjentów, o zupełnie innym mechanizmie działania: tzw. przeciwciała bispecyficznego. To pierwsze przeciwciało bispecyficzne możliwe do zastosowania w raku płuca i szansa dla pacjentów z mutacjami w genie EGFR.

Przeciwciało bispecyficzne atakuje raka na dwa sposoby

Inhibitory kinazy tyrozynowej to bardzo dobre leki, które spowodowały wydłużenie życia pacjentów z mutacją w genach EGFR. W pewnym momencie jednak dochodzi do wytworzenia oporności na leczenie i pojawia się wznowa choroby. Inhibitory kinazy tyrozynowej są ukierunkowane na jeden cel: mutację w genie EGFR. Przeciwciała bispecyficzne to leki ukierunkowane na dwa cele. Pierwsze przeciwciało bispecyficzne zarejestrowane dla chorych z rakiem płuca i mutacją w genie EGFR (amiwantamab) jest nakierowane na dwa receptory znajdujące się na komórce raka płuca: EGFR i MET.

– Lek blokuje te receptory, wyłącza je z działania. Gdy blokujemy EGFR i MET, to opóźniamy powstawanie oporności w mechanizmie MET, a jedną z przyczyn oporności na działanie inhibitorów kinazy tyrozynowej są nieprawidłowości w genie MET, tak zwana amplifikacja w genie MET. Jeśli zablokujemy MET, stosując przeciwciało bispecyficzne, to wygaszamy jedną z przyczyn oporności na leczenie, zależną od MET. Amiwantamab ma również drugi mechanizm działania, którzy można nazwać „podgryzaniem”: komórka nowotworowa jest jakby „podgryzana” przez komórki fagocytujące, immunologiczne. Kawałek po kawałku jest przez nie „zjadana”

– tłumaczy prof. Krawczyk.

Amiwantamab może być bardzo skutecznym lekiem dla trzech grup pacjentów z mutacjami w genie EGFR. Pierwszą grupą są pacjenci, u których doszło do progresji po leczeniu inhibitorami EGFR. – Jednym z mechanizmów pojawienia się oporności jest amplifikacja genu MET, dlatego zastosowanie przeciwciała anty MET i anty EGFR powinno przynieść efekt – zaznacza prof. Krawczyk.

Drugą grupą są pacjenci w pierwszej linii leczenia: w tej grupie amiwantamab jest zarejestrowany w połączeniu z inhibitorem kinazy tyrozynowej trzeciej generacji: lazertynibem. – W badaniach klinicznych mieliśmy znamienne wydłużenie przeżycia całkowitego, przeżycia wolnego od progresji choroby u chorych otrzymujących takie leczenie – dodaje prof. Krawczyk.

Trzecią grupą są pacjenci mający insercje w egzonie 20 genu EGFR. – Do tej pory nie mieliśmy skutecznych metod leczenia dla tej grupy chorych, gdyż nie działają w ich przypadku inhibitory kinazy tyrozynowej. Zastosowanie przeciwciała bispecyficznego jest w ich przypadku jedyną skuteczną metodą leczenia – zaznacza prof. Krawczyk.

Potwierdza tę opinię dr hab. Magdalena Knetki-Wróblewska: – Amiwantamab może być stosowany w pierwszej linii (razem z lazertynibem), gdy uznamy, że priorytetem dla pacjenta jest podanie na początek najsilniejszego rodzaju leczenia. W tym przypadku jest ryzyko działań niepożądanych, jednak wykazano najdłuższy czas przeżycia i najdłuższy czas do progresji choroby. Inną opcją dla chorych jest rozpoczęcie leczenia inhibitorem kinazy tyrozynowej i pozostawienie amiwantamabu do leczenia w kolejnej linii. To też jest dobra strategia, gdyż wydłużamy czas leczenia, pozostawiając w zanadrzu, po progresji choroby, przeciwciało bispecyficzne z chemioterapią – mówi dr hab. Knetki-Wróblewska.

Obecnie taki sposób leczenia jest jedynym skutecznym dla pacjentów z insercją w egzonie 20. – To grupa pacjentów, w przypadku których do tej pory leczenie nie było skuteczne, zaledwie 3-5 proc. chorych nie miało progresji po 1,5 roku. U tych chorych chemioterapia działa bardzo słabo, a zastosowanie amiwantamabu daje ogromne szanse na wydłużenie życia – zaznacza prof. Knetki-Wróblewska.

Lek nie jest jeszcze w Polsce refundowany: eksperci mają nadzieję, że znajdzie się na najbliższych listach refundacyjnych. Stworzy to szansę personalizacji leczenia, a przede wszystkim wydłużenie leczenia, co jest niezmiernie istotne, szczególnie w tej grupie chorych.