Polska chirurgia na światowym poziomie, ale bez wsparcia. Prof. Banasiewicz: To musi się zmienić

Katarzyna Pinkosz: Coraz częściej przy operacjach wykorzystywane są roboty, algorytmy sztucznej inteligencji. Chirurgia zmienia się na naszych oczach. Czy polska chirurgia nadąża za światowymi trendami?

Prof. Tomasz Banasiewicz, chirurg, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu: Polska chirurgia bardzo dobrze nadąża za światowymi trendami. Mam okazję uczestniczyć w wielu międzynarodowych spotkaniach z wieloma ekspertami. Gdy pokazuję rozwiązania, które wprowadzamy, to okazuje się, że są one na bardzo wysokim poziomie i właśnie tak są oceniane. To dobra wiadomość.

Ale jest też zła – te wszystkie rozwiązania tworzymy sami, oddolnie, bez wsparcia systemowego. Rozwiązania wspomagające pracę chirurga – jak np. aplikacje czy techniki robotowe – powinny być umocowane w systemie. Tak jak to jest u naszych sąsiadów – m.in. w Czechach, Niemczech – tego typu rozwiązania są elementem struktury systemu opieki zdrowotnej: rządzący i ubezpieczyciele dbają o to, żeby organizacja była jak najbardziej efektywna.

Mamy więc dysonans: bardzo dobre pomysły i rozwiązania oraz niestety brak jasnej ścieżki organizacyjnej, w którą stronę chirurgia może się rozwijać, jakie kierunki, strategie promować. Przykład to ostatnie zapowiedzi NFZ dotyczące wycen endoskopii, które mogą wpłynąć na ograniczenie jej wykonywania, również w sytuacjach, gdy badanie to jest konieczne. Mający faktycznie olbrzymie wydatki NFZ ogranicza płatność za ponadlimitowe procedury, choć wiele z nich powinno być nie tylko zachowanych, ale także promowanych, jak np. kolonoskopia w grupach wysokiego ryzyka. Musimy inwestować w profilaktykę i wczesne wykrywanie, by nie ponosić kosztów kolosalnych powikłań. Jest jednak światełko w tunelu. Wspólnie: chirurdzy, gastroenterolodzy, NFZ, AOTMiT rozmawiamy o stworzeniu przejrzystego modelu wspierającego badania „ważne” i ograniczającego wykonywanie badań, gdy nie są one potrzebne i nic nie wnoszą. To chyba najsensowniejszy kierunek, by o organizacji systemu czy jego elementów dyskutować wspólnie. I choć rozmowy nie są łatwe, udaje się znaleźć sensowne propozycje.

Podkreśla Pan często złą organizację systemu: w specjalistycznych oddziałach wykonuje się operacje, które mogłyby być zrobione w mniejszych szpitalach, przez co w tych wysoko specjalistycznych często nie ma możliwości wykonywania bardziej skomplikowanych operacji?

Mamy bardzo groźną sytuację – niestety nieanalizowaną przez zarządzających – „wybierania” operacji bardziej opłacalnych finansowo. Oddział może powiedzieć: te operacje wykonujemy, a tych nie, mimo podpisanego kontraktu na całość. Przykład – krwawienia z przewodu pokarmowego, które powinny być zaopatrywane endoskopowo. Szpitale mają podpisane umowy z NFZ, jednak w wielu przypadkach jest to fikcja.

To jest też kwestia braku odpowiednich wycen?

Cały czas nie mamy bazowej wyceny procedur, żeby policzyć realne koszty. Dam prosty przykład – jeśli ktoś wybudowałby salę wykładową, w której teraz jesteśmy, bardzo tanio, ale źle, bo miał niewiele pieniędzy, to być może ta sala przy odbiorze wyglądałaby dobrze, ale z czasem ujawnią się wszystkie usterki. Jednak zamawiający będzie wymagać, żeby każda następna sala kosztowała tyle samo.

Mamy wyceny wykonane przez AOTMiT na bazie raportowania przez szpitale, które często wydają na określone procedury mniej, ponieważ oszczędzają na opiece, na jakości, na personelu pomocniczym. Cena wychodzi niska, a staje się punktem wyjścia dalszych wyliczeń.

Nie umiemy wyciągać wniosków: dobrze wykonana sala musi kosztować więcej. To samo dotyczy wycen przeprowadzanych przez nas operacji.

Jest Pan jedną z osób w Polsce, które szeroko mówią i wprowadzają prehabilitację przed leczeniem chirurgicznym. Dlaczego prehabilitacja jest tak ważna i jak udaje się ją wprowadzać?

Zajmuję się leczeniem chirurgicznym bardzo trudnych przypadków: powikłanych operacji brzusznych, przetok. Leczę bardzo zaawansowane stany, które wiążą się z dużym ryzykiem okołooperacyjnym i pooperacyjnym. W naturalny sposób zacząłem zastanawiać się, co można zrobić, żeby zmniejszyć ryzyko.

Najważniejszą sprawą jest przygotowanie pacjenta do zabiegu. I to faktycznie działa, mamy na to twarde dane. Wiele krajów, które biorą pod uwagę finanse, wprowadza prehabilitację jako obowiązkowy element prowadzenia pacjenta. Mały wydatek na przygotowanie pacjenta oznacza olbrzymi zysk na uniknięciu kosztów powikłań.

Prehabilitacja w Polsce powoli staje się faktem: to niesamowite, ponieważ nie jest ona jeszcze refundowana. Trwają rozmowy, ale droga jest pewnie jeszcze długa. Już dołożyliśmy prehabilitację jako dodatkowy element opieki nad chorymi na raka jelita grubego. Przestała ona być koncepcją, jest już trwałym elementem przygotowania pacjenta do leczenia operacyjnego.

Specjalizuje się Pan w trudnych operacjach jamy brzusznej, w których ryzyko wiąże się m.in. z zakażeniami. Jak dużym problemem w chirurgii są zakażenia?

To ogromny problem, z którym próbujemy dać sobie radę dwutorowo. Z jednej strony dzięki chirurgii małoinwazyjnej zmniejszamy wielkość rany operacyjnej, co zmniejsza odsetek ciężkich zakażeń. Z drugiej strony dużym problemem są zakażenia wynikające z chorób zapalnych jelit, z chorób uchyłkowych. Ten problem rośnie, m.in. ze względu na starzenie się społeczeństwa, na problem otyłości. Musimy mieć dobre algorytmy postępowania, prawdziwą referencyjność ośrodków, które mogłyby leczyć te najcięższe powikłania. Ważna jest jednak też świadomość lekarzy, że trzeba przewidzieć, co należy zrobić, żeby uniknąć powikłań. Czyli trzeba działać uprzedzająco – podobnie jak w przypadku prehabilitacji.

Przykład dotyczący strategii postępowania w zakresie chirurgii zakażeń śródbrzusznych. Podczas pierwszego zabiegu operacyjnego opanowujemy sytuację, wyłaniamy stomię, robimy wszystko, by chory zaczął wracać do zdrowia. Równocześnie walczymy z zakażeniem – oczywiście przy pomocy antybiotyków. W pierwszym rzucie zlecamy antybiotyki empirycznie, na podstawie naszych doświadczeń uznajemy, że konkretny antybiotyk w danej sytuacji jest najlepszy. Choć muszę powiedzieć, że mamy już też systemy wspomagania decyzyjnego, modele dobrania najlepszego antybiotyku do konkretnej sytuacji.

Bardzo ważne jest to, że pobierając posiew treści ropnej z jamy brzusznej – po to, żeby za kilka dni mieć wynik pokazujący, jaki antybiotyk jest najlepszy – powinniśmy od razu zlecić badanie oporności na antybiotyki, czyli wykonać rozszerzone badania mikrobiologiczne.

Jeśli pierwszy antybiotyk okaże się niewystarczający, powinniśmy od razu wiedzieć, który antybiotyk drugiego rzutu, tzw. drugiej generacji, jak np. erawacyklina, powinniśmy stosować. Antybiotyki powinny być stosowane w sposób zgodny z zaleceniami. Jeśli będziemy czekać, aż antybiotykoterapia empiryczna stanie się nieskuteczna i dopiero wtedy pobierzemy ponownie materiał, będziemy znów czekać kilka dni na wynik. Tracimy bezcenny czas.

Powinniśmy przewidywać, od razu sprawdzić oporność na szersze spektrum antybiotyków – również na antybiotyki drugiego rzutu. Już przy operacji należy dopisać w zleceniu, żeby od razu laboratorium mikrobiologiczne wykonało takie rozszerzone badania. Dzięki temu, jeśli okaże się, że antybiotyk pierwszego rzutu nie zadziałał, będziemy mogli podjąć najbardziej optymalną decyzję. Nie będziemy podejmować kolejnej decyzji opartej na domniemaniach, tracąc czas.

Przewidywanie w chirurgii jest chyba najważniejszym elementem prawidłowego prowadzenia pacjenta.

Czy faktycznie takie badania wykrywające, jaki antybiotyk drugiego rzutu warto zastosować, są zlecane i wykonywane?

Nie zawsze. Wiedza na ten temat idzie mocno do przodu, ale nie wszyscy nadążają za tym postępem. Jak w każdej dziedzinie – są osoby, które są bardziej na bieżąco z rekomendacjami i osoby, które działają według starych schematów.

Uważam jednak, że powinniśmy być wspomagani decyzyjnie: tu widzę miejsce dla wirtualnego asystenta na sali operacyjnej. Jeśli zakodujemy mu, że jest to zabieg wynikający z zakażenia śródbrzusznego, to on zapyta nas, czy przy pobraniu posiewu zleciliśmy również dobór antybiotyku drugiego rzutu, albo sam wygeneruje takie skierowanie, gdyż będzie to potencjalny pacjent do zastosowania tych bardziej zaawansowanych antybiotyków. Czasem są niezbędne, by uratować życie.

Czym różnią się antybiotyki drugiego rzutu jak erawacyklina od antybiotyków pierwszego rzutu? I czy można je stosować u dzieci?

Nie jestem chirurgiem dziecięcym, niedawno jednak konsultowałem pacjenta na gastroenterologii dziecięcej, ustalaliśmy strategię postępowania. Dowiadywaliśmy się, że jest również rejestracja erawacykliny u dzieci.

Antybiotyki drugiego rzutu staramy się stosować rozsądnie, tylko w uzasadnionych sytuacjach, by bakterie nie nabrały na nie oporności. Strategia rozsądnego zarządzania antybiotykami polega na tym, żeby mieć antybiotyki „dedykowane” do pewnych sytuacji. Nie można ich nadużywać, ale z drugiej strony nie możemy czekać, tylko musimy intensywnie poprowadzić leczenie drugiego rzutu, jeśli pierwszego rzutu okazuje się nieskuteczne.

Jeżeli będziemy zwlekać, pacjent wejdzie w ciężki stan septyczny. To niebezpieczne nie tylko dla niego, ale też dla innych – stanie się potężnym źródłem zakażenia w całym szpitalu.

Zastosowanie antybiotyku drugiego rzutu ratuje życie?

Tak, to najskuteczniejsza forma leczenia. U mnie w szpitalu mogę zastosować w trudnych sytuacjach antybiotyk drugiego rzutu – to wynik świadomej decyzji, że chcę mieć taki antybiotyk jako możliwy do użycia. To również efekt rozmów z zespołem mikrobiologicznym, by ustalić ścieżkę potwierdzenia, że faktycznie jest to leczenie uzasadnione medycznie.

Wspomniał Pan o wirtualnym asystencie podczas operacji. To już niedługa przyszłość na oddziałach chirurgicznych?

Moglibyśmy już to zrobić, gdybyśmy środki z KPO, który jest świetnym programem, wykorzystali w taki sposób, że zespół ekspertów, powołanych przez ministerstwo, określiłby potrzeby w danych dziedzinach. Jedną z nich mogłoby być stworzenie systemu wspomagającego podejmowanie decyzji na sali operacyjnej. Mając nawet nieduże fundusze, za dwa miesiące moglibyśmy pokazać prototyp, który byłby bardzo dużym ułatwieniem i zabezpieczeniem zarówno pacjentów jak personelu.

Nowe technologie wejdą już niedługo na sale operacyjne?

Już wchodzą, tylko niestety – najprawdopodobniej najpierw w innych krajach. Potem my je kupimy za duże pieniądze, choć pomysły mamy nie gorsze niż lekarze w innych krajach. Chciałbym, żeby to się zmieniło.

Jak będzie wyglądała chirurgia za 5-10 lat?

To trudne pytanie. Sądzę, że sale operacyjne będą przestrzeniami, w których będzie bardzo dbało się o reżim sanitarny, o odpowiednie systemy wentylacji, nawiewy powietrzne. Studenci będą oglądać operacje nie stłoczeni w salach operacyjnych, tylko w salach wykładowych, ale obrazy będą przekazywane na bieżąco. Będzie znacznie lepsze zarządzanie pacjentem, „trudni” pacjenci będą od razu przejmowani i na bieżąco monitorowani.

W przyszłym roku obejmuje Pan funkcję prezesa Polskiego Towarzystwa Chirurgów Polskich. Jakie ma Pan plany na swoją kadencję?

Kadencja prezesa trwa dwa lata, dlatego działamy zespołowo i na pewno chciałbym kontynuować to, co robi obecny zarząd. Jeśli chodzi o mój plan, to chciałbym bardziej wprowadzić Polskie Towarzystwo Chirurgów Polskich do przestrzeni publicznej, tworzyć dobry przekaz edukacyjny dla pacjentów, także w mediach społecznościowych.

Chciałbym zorganizować referencyjność ośrodków chirurgicznych, by mieć pewność, że pacjent z relatywnie rzadkim i trudnym schorzeniem będzie przyjęty w ośrodku referencyjnym. Chciałbym też stworzyć edukacyjne centrum chirurgiczne, które będzie centrum szkoleniowo-trenażerowo-laparoskopowo-robotowym, ale też centrum wirtualnego wspomagania, zarządzania, wyposażonym w najnowocześniejsze systemy, które pozwolą na korzystanie z nich także lekarzom z innych ośrodków.

Prof. dr. hab. n. med. Tomasz Banasiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, dyrektor Instytutu Chirurgii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes-elekt Towarzystwa Chirurgów Polskich (TChP).