Zapomniany nowotwór. Onkolog: Pojawiają się skuteczniejsze metody leczenia

Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Rak pęcherza co roku rozpoznaje się go u 7-8 tys. tys. osób. To choroba agresywna i trudna do leczenia, nawet w przypadku rozpoznania na wczesnym etapie?

Dr hab. Krzysztof Tupikowski, kierownik Centrum Leczenia Nowotworów Urologicznych w Dolnośląskim Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii: Można powiedzieć, że rak pęcherza to nowotwór „zapomniany”, mimo że jest to czwarty zabójca u mężczyzn, jeśli chodzi o choroby nowotworowe. Niewiele się mówi na jego temat, dlatego jest taki trudny w diagnostyce i leczeniu. Zdarza się, że wykrywa się go przypadkowo, np. po zrobieniu USG jamy brzusznej. Często diagnoza jest na późnym etapie, kiedy możliwe jest tylko poważne leczenie operacyjne lub leczenie paliatywne.

Trudnością są kwestie techniczne, ponieważ jest to nowotwór, który bardzo trudno obrazować. Trzeba stosować takie techniki obrazowania jak rezonans magnetyczny, aby można było w prawidłowy sposób ocenić stopień zaawansowania.

Kolejną przeszkodą jest nasz wstyd, ponieważ ten nowotwór i jego leczenie dotyka najbardziej intymnych części naszego życia. A tu trzeba poddać się badaniu lekarskiemu i zabiegom, które w tę intymność mocno ingerują. Dlatego świadomość istnienia tego nowotworu w naszym społeczeństwie jest bardzo niska.

Jest jeszcze kwestia techniczna, dotycząca leczenia: trzeba umieć prawidłowo wykonać zabiegi endoskopowe lub chirurgiczne usunięcie pęcherza. To jedna z największych operacji w onkologii, obarczona dość dużą ilością powikłań i ryzykiem zgonu, dlatego może być wykonywana wyłącznie w ośrodkach, które mają w tym względzie doświadczenie i wykonują wiele takich zabiegów rocznie.

Obecnie coraz częściej w leczeniu nowotworów robi się wszystko, co możliwe, by zwiększyć szanse pacjentów na wyleczenie. Takim działaniem jest leczenie okołooperacyjne. Na czym ono polega w raku pęcherza?

Leczenie okołozabiegowe generalnie możemy podzielić na dwa typy. Jeden to leczenie okołozabiegowe endoskopowe, gdy nie usuwamy całego pęcherza moczowego, tylko wchodzimy przez cewkę moczową i od środka wycinamy zmiany nowotworowe. Wtedy jest podawana chemioterapia dopęcherzowa albo BCG dopęcherzowe, co zmniejsza ryzyko nawrotu. Testowanych jest wiele nowych metod leczenia, które mają zapobiec usunięciu pęcherza moczowego.

Drugi typ to leczenie okołozabiegowe, gdy wykonujemy operację usunięcia pęcherza moczowego, czyli cystektomię. Do niedawna jedyną możliwością leczenia okołooperacyjnego była chemioterapia przedoperacyjna. Nadal jest ona ważna, jednak dysponujemy terapiami, które można do niej dodać, przez co zwiększamy jej skuteczność i szanse na wyleczenie.

Obecnie zarówno amerykańskie jak europejskie towarzystwo urologiczne zaleca postępowanie okołooperacyjne, czyli podawane leczenia systemowego zarówno przed jak po operacji. Podanie chemioterapii przedoperacyjnej powoduje, że usuwamy główne ognisko nowotworu oraz działamy na mikroprzerzuty, które mogą jeszcze nie być widoczne w badaniach obrazowych.

Trzeba jednak pamiętać, że leczenie operacyjne jest dla organizmu pacjenta ogromnym urazem, związanym z upośledzeniem odpowiedzi immunologicznej. Układ odpornościowy jest tak „zmęczony” po operacji, że często nie ma sił walczyć z komórkami nowotworowymi, które jeszcze ewentualnie mogły pozostać po leczeniu przedoperacyjnym.

Dlatego podanie leków immunostymulujących/ immunomodulujących (czyli takich, które pobudzają układ odpornościowy) może spowodować, że okres obniżenia odporności skraca się i układ odpornościowy zaczyna sam walczyć z chorobą nowotworową, która mogła pozostać w organizmie w postaci pojedynczych komórek. Na tym polega sukces leczenia okołooperacyjnego z zastosowaniem immunoterapii.

Immunoterapię podaje się po operacji, ale są również schematy z immunoterapią podawaną przed operacją. Taki schemat leczenia (durwalumab z chemioterapią) znalazł się również na tegorocznej liście TOP 10 Onko, rekomendowanej przez specjalistów Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. Co takie leczenie może zmienić dla pacjenta?

Taki sposób leczenia zwiększa szansę na wyleczenie. Chemioterapia również powoduje obniżenie odporności, a dzięki stosowaniu immunoterapii temu przeciwdziałamy. W szczególności działamy na komórki odpornościowe, które mają za zadanie niszczyć komórki nowotworowe. Zdecydowanie leczenie przedoperacyjne z zastosowaniem chemioimmunoterapii ma sens. Warto wykorzystać takie możliwości leczenia, ponieważ ono zwiększa szansę na przeżycie pacjentów. Biorąc pod uwagę liczbę tych nowotworów w Polsce, to dzięki temu leczeniu można by ocalić wiele istnień ludzkich.

Schemat leczenia z zastosowaniem durwalumabu przedoperacyjnego nie został jeszcze zaakceptowany przez Ministerstwo Zdrowia, czekamy na tę zmianę. Obecnie istnieje możliwość podanie chemioterapii przedoperacyjnej, a następnie podanie u niektórych chorych immunoterapii pooperacyjnej.

Leczenie okołooperacyjne wymaga bardzo dobrej organizacji całej ścieżki pacjenta. Jak zaplanować opiekę nad chorym, aby od pierwszej decyzji terapeutycznej maksymalnie zwiększać jego szansę na wyleczenie?

Kluczem do sukcesu jest leczenie pacjentów w ośrodkach, które mają oddział urologiczny i onkologiczny oraz dobrze ze sobą współpracują. Ważna jest centralizacja leczenia chirurgicznego raka pęcherza moczowego w największych ośrodkach, w których pacjenci mają szansę dostać odpowiednie leczenie. Jeżeli ośrodki urologiczne i onkologiczne są w oddaleniu i nie komunikują się ze sobą, to pacjent może mieć ograniczone szanse na otrzymanie odpowiedniej terapii. Mam nadzieję, że będą dalsze starania w sprawie wprowadzenia Krajowej Sieci Onkologicznej, która ma doprowadzić do lepszej współpracy między ośrodkami i polepszenia szans pacjentów.