Źle leczone, niepotrzebnie traktowane antybiotykiem: co lekarze mówią o... leczeniu ran

Rana powinna być czyszczona przy każdej zmianie opatrunku. Procedura opieki nad raną obejmuje kolejno: ocenę sytuacji, potem oczyszczenie, które jeśli jest robione regularnie, powinno mieć charakter powierzchownego, mechanicznego usunięcia martwicy, fragmentów włóknika, usuniecie wysięku. Oczyszczoną mechanicznie ranę opatrujemy antyseptykiem. Wtedy tworzymy warunki do eliminacji bakterii z rany i sprawiamy, że kolejne bakterie nie chcą się na nie osiedlać. Dopiero teraz możemy myśleć o założeniu opatrunku, który odizoluje ranę od środowiska zewnętrznego.

Beata Igielska NewsMed: Dlaczego w Polsce leczenie ran jest traktowane po macoszemu, choć problem dotyczy miliona pacjentów?

Prof. Tomasz Banasiewicz, od roku 2017 Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, od 2021 Dyrektor Instytutu Chirurgii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, przewodniczący Rady Ekspertów kampanii Rany pod Kontrolą: Właśnie odbywamy długą i trudną dyskusję na temat zlekceważenia leczenia ran przez tzw. system opieki zdrowotnej. Ten temat nie istnieje. Tym się nie chce nikt zajmować. Pacjent z trudno gojącą się raną jest jak kukułcze jajo, przerzucane z miejsca na miejsce. Leczenie jest prowadzone często przez osoby bez doświadczenia lub przez najbliższych, którzy są całkowicie bezradni.

Porozmawiajmy w takim razie o mitach na temat leczenia ran.

Pierwszy mit dotyczący leczenia ran: jak się długo nie goi, podać antybiotyk. To całkowita porażka, z punktu widzenia strategii leczenia danego pacjenta – niemal zawsze leczenie nieefektywne, bo stosowane zamiast dobrego opracowania rany. Generujemy potężne antybiotykooporności, a potem nie ma czym leczyć pacjenta. Antybiotyki używane w sposób nieprawidłowy generują odporność bakterii na związki chemiczne.

To błędna kaskada działań, kiedy nie rozumiemy, że obecność bakterii na ranie często w formie kolonizacji – to pierwszy etap, który nie jest zjawiskiem niekorzystnym z punktu widzenia pacjenta. Nawet jeśli mamy do czynienia z miejscowym lokalnym zakażeniem rany, podanie antybiotyku niczego nie zmieni. Nie dotrze on do bakterii, dlatego, że rana jest kiepsko unaczyniona, zwłókniała, z martwicą. Antybiotyk może dać doraźnie, na krótki czas minimalną poprawę. Chory mówi: było ciut lepiej, no to poproszę jeszcze raz antybiotyk. Posiew z rany jest najbardziej nadużywany, bo naprawdę zazwyczaj nie ma żadnego uzasadnienia do wdrożenia antybiotyku. Ranę należy dobrze chirurgicznie opracować.

Co to znaczy „dobrze chirurgicznie opracować ranę”?

Chirurgiczne oczyszczenie dotyczy rany z zaawansowaną martwicą, a więc rany, której wcześniej prawidłowo nie oczyszczano. Rana powinna być czyszczona przy każdej zmianie opatrunku. Procedura opieki nad raną obejmuje kolejno: ocenę sytuacji, potem oczyszczenie, które jeśli jest robione regularnie, powinno mieć charakter powierzchownego, mechanicznego usunięcia martwicy, fragmentów włóknika, usuniecie wysięku. Oczyszczoną mechanicznie ranę opatrujemy antyseptykiem. Wtedy tworzymy warunki do eliminacji bakterii z rany i sprawiamy, że kolejne bakterie nie chcą się na nie osiedlać. Dopiero teraz możemy myśleć o założeniu opatrunku, który odizoluje ranę od środowiska zewnętrznego.

A kolejny mit w leczeniu ran, czego dotyczy?

Jest to założenie, że martwica na powierzchni rany albo strup albo włóknik są dobre i pod tym się dobrze goi. To powód, dlaczego zdecydowana większość ran trudno gojących się nie jest dobrze oczyszczona.

Czym się różni strup od martwicy? To się rozróżnia gołym okiem?

Tak. Martwica to zazwyczaj czarna tkanka, może być sucha – to tak jakby ktoś położył plaster salcesonu na ranie. To czarna skórka, która jest tkanką martwą, w procesie mumifikacji. Wyschła, jest jak wisiorek ze skóry. Pod nią schowane przed działaniami czyszczącymi jest ognisko najczęściej przewlekłego zapalenia.

Czyli martwica na powierzchni rany nie pozwala na jej skuteczne leczenie?

Nie pozwala. A strup to struktura podkrwawiająca – krwista, mokrawa tkanka.

Chyba zaczynam rozumieć, dlaczego nie powinno używać się wody utlenionej. W leczeniu ran stosuje się preparaty do przemywania rany, oczyszczania czy do pielęgnacji, które są nie tylko nieskuteczne, ale i zabronione, bo z tego, co pan mówi, wynika, że robią więcej szkody niż pożytku: wspomniana woda utleniona, rivanol, kwas borny, sól hipertoniczna, preparaty spirytusowe do spryskiwania i zmiany opatrunków. Co więc należy na ranę zastosować?

To ważne pytanie, bo często stosujemy preparaty w ogóle nieefektywne albo wręcz pogarszające stan rany – nie leczymy przyczynowo, czyli widząc ranę, nie zastanawiamy się, jak powstała i dlaczego nie chce się wygoić. Często to efekt nieprawidłowo leczonej cukrzycy i stopy cukrzycowej.

Pacjent ma cukrzycę, nie pilnuje poziomu cukru, ale chce wyleczyć ranę. To w zasadzie biologicznie jest niemożliwe, bo jednym z powodów tej rany są ogromne zaburzenia glikemii i związane z tym konsekwencje. Brak jest oceny unaczynienia rany. Duża część ran to owrzodzenia żylne i tętnicze, gdzie nie ma prawidłowego przepływu krwi do środowiska rany. Jeśli ona jest niedokrwiona, możemy stosować cuda, a ona się nigdy nie wyleczy.

Trudno uwierzyć, że przepływy nie są badane w kontekście tego, co mówi pan o martwicy. To powinno być a, b, c...

Naprawdę przepływy nie są badane. W naszej klinice chirurgii przewodu pokarmowego konsultujemy pacjentów z innych oddziałów i z poradni. Pierwsze pytanie, jakie zadajemy: czy była ocena przepływów? Odpowiedź: nie. Tak więc nie mamy zielonego pojęcia o leczeniu ran. To tak jakbyśmy zamartwiali się, że trawnik usycha, stosowali wszystkie możliwe nawozy i codziennie chodzili z grabkami, ale byłaby susza, nie byłoby wody. Bez niej możemy stosować najlepsze nawozy na świecie i najlepsze metody ogrodnicze, a trawnik nie będzie rósł. To jest problem nieefektywnego leczenia: nie robi się na wstępie prostych badań.

I tu wracamy do rozwiązań systemowych – leczenie ran nie jest dobrze rozliczane. To co prawda nie powinno wpływać na jakość leczenia, ale podam prosty przykład. W pewnym momencie zakładanie stentów świeżo po zawale było rozliczane bardzo dobrze. Każdy szpital stawał na głowie, żeby otworzyć taką pracownię. I nagle staliśmy się krajem o najszybszym dostępie do stentów w Europie. Odpowiednie płacenie za procedury jest więc kluczowe. Jeśli właściwe leczenie ran, byłoby dobrze finansowane, byłoby nie tylko efektywne, ale, paradoksalnie, dużo skuteczniejsze.

Obecnie zaś wyrzucamy w błoto mnóstwo pieniędzy na bezsensowne wizyty polegające na nakładaniu kiepskich opatrunków, przemyciu rany gazikiem. Nic z tego nie wynika. 10 takich wizyt za 100 – 150 zł i robi się 1500 zł. Za tyle można by zrobić wstępną diagnostykę i dużo sprawniej tę ranę leczyć.

Tak więc, jak widać, jest kolejny mit: wiara w położenie opatrunku na ranę.

Oczywiście. Pacjenci wszędzie dyskutują, jaki opatrunek położyć na ranę. Otóż, opatrunek jest zakończeniem procesu oczyszczania rany i przygotowania do gojenia, nie zastąpi absolutnie nic. To tak jakby ktoś kupił rozwalony w wypadku samochód i cały czas biegał z pistoletem lakierniczym i chciał lakierować. I będzie wszystko dobrze. To nic, że silnik uszkodzony, samochód połamany. Tak właśnie czasami wygląda nakładanie opatrunków, które dziś są bardzo dobre, ale muszą być prawidłowo stosowane. Nie mogą być stosowane na zasadzie: połóżmy opatrunek zamiast przygotowania rany.

To teraz od mitów przejdźmy do zaniedbań.

Wyobraźmy sobie, że jest osoba z przewlekłą niewydolnością żylną, ma zastój krwi, powinna nosić pończochy uciskowe, ale z powodu niewygody nie nosi. A do tego jest paląca, a ten nałóg jest podłożem miażdżycy czy choroby niedokrwiennej serca. Paląc, nadal oczekuje, że rana się wygoi i wydarzy się cud.

Brak wśród Polaków zdrowotnej świadomości.

No niestety, zarówno pacjent jak i personel medyczny lekceważy wczesne etapy zaburzeń gojenia. Jeśli pacjent choruje na cukrzycę i zrobi mu się malutka ranka na nodze, to w jego przypadku jest alarm, bo przy cukrzycy postęp choroby może być lawinowy. Lekarze bagatelizują problem, mówiąc, że to nic takiego. Inna sprawa, że pacjent z tą małą ranką trafia na SOR i to późnym wieczorem, jak ma czas, żeby podjechać. SOR-y nie są faktycznie miejscem do leczenia ran przewlekłych – tam zaopatruje się stany bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia. Pacjent słyszy: to nic takiego. Prawda jest też taka, że ten pacjent nie ma gdzie trafić. Lekarz rodzinny nie zajmuje się tym. W najlepszym przypadku dostaje skierowanie do paradni chirurgicznej. Ta ma zaś zbyt małą wiedzę i mały zakres kompetencji i brak chęci, by porządnie leczyć ranę. Pacjent błąka się. Nawet jak chce się leczyć, niespecjalnie ma gdzie. Pielęgniarki mają umiejętności, ale nie dano im kompetencji. Te, które są chętne, żeby leczyć rany, nie mogą tego robić. Ich kompetencje ograniczone są do powierzchniowego leczenia. Nie wolno im zrobić żadnej bardziej zaawansowanej procedury, którą w Europie pielęgniarze/pielęgniarki robią – tam zajmowanie się raną leży głównie w gestii „ranowych” albo jak ktoś woli „opatrunkowych”. A przecież chirurgów jest coraz mniej – średnia wieku chirurga 59 lat.

Słucham pana i myślę, jak trudno jest robić edukację medyczną w przypadku schorzeń, których nikt nie chce leczyć… A jednak robicie akcję Rany pod kontrolą. Uderzacie nią tak naprawdę w środowisko medyczne, w jego umiejętności. Czy jest szansa, żeby coś drgnęło w leczeniu ran?

Tu muszą pojawić się rozwiązania systemowe. Jeśli nie będzie stymulacji do dobrego leczenia, nikt się tym nie zainteresuje. Gdy młodego chirurga pytamy, czy chce jechać na kurs chirurgii robotowej, aż mu się świecą oczy. Gdy pytamy, czy chce jechać na kurs leczenia ran, jedynie pasjonat się cieszy.

Nic dziwnego, zajęcie, jak mówiliśmy, źle płatne, rany brzydko pachną…

Tak, ich leczenie to nic przyjemnego. Ale statystycznie chirurg ma znacznie większą szansę mieć pacjenta z raną niż pacjenta do operacji robotowej. Dlatego jestem zwolennikiem rozwiązań systemowych. To system musi zmusić do efektywnego leczenia ran. Tu nie płaci się za efekt leczenia jak to jest w leczeniu innych chorób. Tu się płaci za procedurę. Np. położenie gazika nie zmienia nic – jak się przetrze ranę i położy ten gazik, nie będzie ani lepiej ani gorzej. Są pacjenci, którzy w ten sposób mają parę lat leczoną ranę. Dwa razy w tygodniu przychodzą do poradni. Jak wspomniałem, leczenie nie jest drogie, ale jeśli takich wizyt jest 100 w roku, robi się duża kwota.

Oczywiście, powstają prywatne ośrodki, ale to nie jest rozwiązanie. Pacjenci leczą w nich rany, bo wydatek sumarycznie jest dla nich bardziej akceptowalny niż całe lata nieskutecznego leczenia.

A nie można by zmodyfikować programu specjalizacyjnego chirurgów pod kątem leczenia ran?

W programie specjalizacyjnym chirurgów próbowaliśmy wprowadzić zmiany w 2022/23. Chcieliśmy kursu leczenia ran w miejsce innych mało dziś sensownych kursów. Niestety, w zasadzie program specjalizacyjny nie zmienił się. Trudno zrozumieć dlaczego. Tu nie są potrzebne pieniądze. Na takim kursie ośrodki szkolące będą musiały mieć pewien standard. Liczymy na to, że uda nam się rozmawiać na ten temat z Ministerstwem Zdrowia. Na razie jednak nie ma zainteresowania nawet takimi zmianami niepotrzebującymi nakładów. Nie ma żadnej chęci działania.

Na koniec zróbmy poradę dla świadomego pacjenta, który np. rozorał nogę metalowym prętem, gwoździem, upadł, jadąc rowerem. Jak powinien postąpić, oprócz zaszczepienia się przeciwko tężcowi, gdy widzi, że rana jest brudna i głęboka? Przede wszystkim nie powinien chyba próbować sam tego leczyć…

Leczyć nie, ale powinien tę ranę wstępnie zaopatrzyć, czyli mechanicznie oczyścić. Przemyć w przypadku skaleczenia na dworze o element brudny – oczyszczenie mechaniczne obejmuje przemycie wodą bieżącą wodociągową, następnie przemyć ranę antyseptykiem – każdy jest dobry, jeśli się umie go poprawnie użyć, zabezpieczyć to opatrunkiem i zgłosić się po fachową poradę. Część ran wymaga opracowania chirurgicznego, część zaszycia, część podania szczepionki przeciwtężcowej, część wymaga wycięcia brzegu martwiczego. Jeśli jest to skaleczenie, a nie czujemy się z nim bezpiecznie, powinniśmy pójść do lekarza rodzinnego. Jeśli zaś jest to rana duża, głęboka, rozległa, krwawiąca, z ciałem obcym, wtedy pozostaje SOR.