Choroby serca i mózgu – jak poprawić ich leczenie. Debata na Wizjonerach Zdrowia

Co roku 80 tys. Polaków ma zawał, 70-90 tys. udar mózgu, ok. 1 mln 300 tys. niewydolność serca. Przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne Polska uważana jest za kraj wysokiego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Konieczna jest skuteczniejsza profilaktyka i skuteczniejsze leczenie chorób, które prowadzą do zawału serca, udaru mózgu, przedwczesnych zgonów: choroby otyłościowej, cukrzycy, niewydolności serca, niewydolności nerek. Konieczna jest też lepsza organizacja leczenia.

O tym, jakie działania należy podjąć jak najpilniej i jakie zaplanować na kolejne lata – mówili uczestnicy debaty „Wszystkie drogi prowadzą do serca. Wyzwania w opiece nad osobami dotkniętymi chorobami cywilizacyjnymi – diagnostyka, leczenie, działania niepożądane” podczas konferencji "Wizjonerzy Zdrowia, Reformatorzy 2024".

„Przezroczysta” choroba

Jak wskazują dane epidemiologiczne co 5 Polak choruje na chorobę otyłościową. – Jest najbardziej przezroczystą, nieuświadomioną i niedodiagnozowaną chorobą – pokreśliła prof. Monika Szulińska. – Jest to choroba wszystkiego, bo śmiem twierdzić, że nie ma takiej tkanki czy narządu w naszym organizmie, które nie poniosłyby konsekwencji rozwoju tej choroby.

Nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca, migotanie przedsionków: to najczęstsze powikłania choroby otyłościowej. – Tych powikłań jest mnóstwo. Właściwie można było się zapytać, do czego otyłość nie prowadzi i mielibyśmy problem – dodała prof. Szulińska.

– Co ważne: odchodzimy od „wagocentryczności”, jeśli chodzi o cel leczenia. To nie obniżenie masy ciała jest naszym celem czy konkretne liczby na wadze, do których najczęściej przywiązują się pacjenci. Naszym celem jest przedłużenie życia pacjenta i poprawienie jakości jego życia.

Problemem jest stygmatyzacja pacjentów chorujących na otyłość. – Wiemy o tym, że ma miejsce także w obrębie systemu opieki zdrowotnej, również przez lekarzy. Jeszcze więc naprawdę daleka droga przed nami. Ważna jest edukacja, również nas lekarzy – podkreśliła prof. Monika Szulińska.

Redukcja masy ciała jest niezbędna i ważna dla pacjenta. – Generalnie nam głównie zależy na tym, żeby pozbyć się tkanki tłuszczowej, która sprzyja rozwojowi wszystkich powikłań. Oczywiście, ważna jest też redukcja masy ciała, ale też utrzymanie tej mniejszej masy, bo co z tego, że zredukujemy, jak będzie nawrót choroby – mówiła prof. Szulińska. – To jest choroba przewlekła, z tendencją do nawrotów, bez tendencji do samoistnego ustępowania. Redukcja i utrzymanie zredukowanej masy ciała będzie prowadzić do zapobiegania bądź zatrzymania powikłań, które już zostały rozwinięte. W ten sposób osiągniemy nasz cel: przedłużymy życie pacjenta i poprawimy jakość jego życia – mówiła ekspertka.

9 milionów osób powinno być leczonych

Podczas debaty odniesiono się do raportu „Otyłość, skala zjawiska i jej konsekwencje”. Zawarte w nim dane wskazują, że otyłość powinna stać się priorytetem polityki społeczno-gospodarczej. Obecnie 3 na 5 dorosłych Polaków zmaga się z nadwagą, a co czwarty ma otyłość. Do 2050 roku tylko z powodu otyłości średnia długość życia Polaka skróci się o blisko 4 lata.

Otyłość jest wyzwaniem zdrowotnym, społecznym, także ekonomicznym.

– Nas co roku otyłość kosztuje 10 mld zł. Skala tych konsekwencji powinna być dla nas zatrważająca. Potrzebujemy woli politycznej, aby zająć się tym tematem naprawdę wielosektorowo. Jeżeli nie ustalimy tego strategicznie na wiele lat, to niestety, te działania także będą działaniami dalej silosowymi i dalej działaniami ad hocowymi – 

zauważyła Marta Pawłowska. – Mamy 9 milionów osób, które powinniśmy leczyć, żeby odzyskały zdrowie i lepszą jakość życia, mogły być aktywne na polu zawodowym i realizować się.

Raport „Otyłość, skala, zjawiska i jej konsekwencje” zawiera m. in. analizę porównawczą w obszarze różnych interwencji przeciwotyłościowych w 13 krajach. – Stwierdziliśmy, że jest kilka takich interwencji, które się powtarzają. Są to: strategia narodowa i strategia lokalna; współpraca międzysektorowa, nie trzech sektorów, ale kilkunastu, refundacja leków, bariatrii, porady dietetyka, a czasami także porad psychologa. Konieczna jest też edukacja i aktywizacja szkolna oraz edukacja i aktywizacja konsumencka – mówiła Marta Pawłowska, współautorka raportu.

Przykłady międzynarodowe, wprowadzone we Francji, Wielkiej Brytanii, Portugalii, Hiszpanii, Finlandii i w krajów skandynawskich pokazują, że efekty przynoszą: silne wsparcie centralne oraz mądre wdrożenie lokalne.

CRM: rewolucja w podejściu do leczenia

Jedno z najpoważniejszych wyzwań zdrowia publicznego stanowi obecnie CRM – zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny. Zwykle początkiem swego rodzaju „domina” chorób jest otyłość i cukrzyca, które prowadzą do rozwoju kolejnych chorób. Jednak zależności mogą zachodzić również z drugą stronę: np. pacjent z niewydolnością serca jest mniej aktywny fizycznie, dlatego rozwija się u niego nadwaga, otyłość, a potem cukrzyca. Diabetolodzy doskonale znają możliwe powikłania kardiologiczne. Hiperglikemia uszkadza każdy narząd, chore serce ma wpływ na cały organizm, chora nerka uszkadza również cały organizm.

Są już leki, które potrafią zatrzymać rozwój tych chorób, konieczna jest jednak wczesna diagnostyka, szybkie rozpoczęcie skutecznego leczenia i koordynacja. Leki te (flozyny) są obecnie rekomendowane do stosowania na jak najwcześniejszym etapie rozwoju tych chorób.

– Przeżywamy rewolucję: początkowo wydawało się, że są to leki dla pacjentów z zaawansowaną cukrzycą i po zawale serca. Obecnie wiemy, że im wcześniej się je zastosuje w przypadku cukrzycy, niewydolności serca, tym lepiej, gdyż zapobiegamy w ten sposób rozwojowi tych chorób

– mówił prof. Leszek Czupryniak. Obecnie rekomendacje wskazują, że flozyny powinny być podawane już od początku po zdiagnozowaniu cukrzycy typu 2, jeśli pacjent ma ryzyko sercowo-naczyniowe. To obecnie fundament leczenia.

Prof. Czupryniak podkreślił, że w diabetologii zachodzi gwałtowna rewolucja: są leki, które nie tylko obniżają cukier, ale także zmniejszają ryzyko chorób układu krążenia i przewlekłej choroby nerek. – Ponieważ działają na serce, na nerki i na metabolizm, to zaczęliśmy mówić o koncepcji zespołu CRM (Cardio-Renal-Metabolic Syndrome). To aktualna wersja czegoś, co kiedyś nazywaliśmy zespołem metabolicznym. Prof. Czupryniak podkreślał, że ogromne znaczenie ma edukacja, odżywianie, aktywność fizyczna, właściwa polityka społeczno-ekonomiczna.

Konieczność szybkiego rozpoznanie zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego (CRM) podkreślał prof. Przemysław Mitkowski. Obecnie chorzy trafiają do kardiologów z powikłaniami, np. w postaci niewydolności serca, zawału. Interwencja medyczna na każdym etapie choroby przynosi korzyść, ale w przypadku zaawansowanej choroby może powodować wydłużenie życia w dobrym stanie czynnościowym o tygodnie czy miesiące.

– Gdy zdiagnozujemy chorobę wcześnie, jesteśmy w stanie wydłużyć życie w dobrym stanie czynnościowym o dekadę, a nawet dłużej

– mówił prof. Przemysław Mitkowski.

Wytyczne mówią jasno: w przypadku niewydolności serca, cukrzycy: flozyny powinny być lekami pierwszego wyboru. W przypadku cukrzycy i wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego należy stosować flozynę lub analog GLP-1. – Musimy coraz głośniej mówić, że leki znajdujące się w klasie pierwszej wskazań w wytycznych międzynarodowych powinny być refundowane niemal natychmiast: tylko to poprawi rokowanie pacjentów – podkreślał prof. Przemysław Mitkowski.

O tym, jak niewiele osób korzysta z badań profilaktycznych, mówiła senator Agnieszka Gorgoń-Komor.

– 2025 rok daje nam nadzieję. Po pierwsze dlatego, że wchodzi przedmiot edukacja zdrowotna do szkół, a dzieci są najlepszymi beneficjentami tej tematyki. Po drugie, że takie instytucje jak np. parlament zwracają już uwagę na profilaktykę, nie tylko akcyjną, ale całościowo. Jako Senat podjęliśmy uchwałę, że rok 2025 będzie dedykowany prewencji, edukacji zdrowotnej

– mówiła senator Gorgoń-Komor. Przyznała, że dla niej otyłość też była „przeźroczystą” chorobą. – Bo co ja miałam zrobić w gabinecie z tymi pacjentami, jak jeszcze nie było leków? Operacja bariatyczna była niezrozumiała przez społeczeństwo – mówiła. Ludzie myśleli, że to jest defekt kosmetyczny, a nie ryzyko chorób sercowo-naczyniowych – mówiła senator.

Również dyrektor Paulina Sosin-Ziarkiewicz z Ministerstwa Zdrowia podkreślała, że trzeba mówić o profilaktyce, o zmianie sposobu życia, o zmianie sposobu odżywiania. Zapewniła, że jednym z priorytetów podczas prezydencji Polski w Unii Europejskiej w 2025 roku będzie właśnie profilaktyka.

– Bardzo istotne jest też, byśmy zapewnili pacjentom dostęp do leków, dlatego właśnie powstaje pierwsza lista leków o udowodnionej wartości klinicznej w kardiologii

– mówiła dyrektor Sosin-Ziarkiewicz.

Udary mózgu: tu liczy się czas

Co roku w Polsce ok. 70-90 tys. osób ma udar mózgu. Ok. 85 proc. z nich to udary niedokrwienne. Ok. 12 tys. to udary krwotoczne.

Jedną z przyczyn udarów krwotocznych jest stosowanie leków przeciwkrzepliwych, choć są one konieczne u niektórych pacjentów, zwłaszcza w prewencji udarów niedokrwiennych u pacjentów mających określone czynniki ryzyka, wśród których najważniejszym jest migotanie przedsionków.

- Przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych u prawidłowo zakwalifikowanych pacjentów zmniejsza nie tylko ryzyko udaru niedokrwiennego, ale także trwałej niepełnosprawności, kiedy już on wystąpi

– mówił prof. Bartosz Karaszewski.

Ogromne znaczenie ma czas. – W udarach niedokrwiennych naszym celem jest zmniejszenie deficytu neurologicznego, do którego już doszło z powodu zamknięcia albo krytycznego zwężenia tętnicy poprzez jej udrożnienie – mówi prof. Bartosz Karaszewski. – W przypadku udarów krwotocznych chcemy nie dopuścić do powiększania się tego deficytu poprzez ograniczenie powiększania się ogniska krwotocznego. U około połowy pacjentów, którzy otrzymują leczenie przeciwkrzepliwe, ognisko krwotoczne będzie się powiększać przez wiele godzin.

W przypadku udarów krwotocznych u pacjentów przyjmujących leczenie przeciwkrzepliwe najważniejsze jest jak najszybsze podanie antidotum. Pacjent powinien jak najszybciej trafić do ośrodka udarowego.

– Naszym celem, naszym głównym zadaniem jest to, żeby pacjenta „złapać” tak szybko, jak to możliwe i nie dopuścić do dalszego powiększania się ogniska krwotocznego, a tym samym deficytu neurologicznego. Ta relacja i związek pomiędzy tym, co widzimy w neuroobrazowaniu, a tym, jaki pacjent ma deficyt, jest bardzo silna. Dzisiaj mamy już mechanizmy, narzędzia, żeby poprawiać znacznie rokowanie tych pacjentów

– podkreśla prof. Karaszewski.

Prof. Karaszewski podkreślił też, że coraz większym problem są różnego rodzaju otępienia (nie tylko choroba Alzneimera); niestety są często pomijane, nierozpoznawane lub rozpoznawane za późno, co jest poważnym problemem.

21 milionów Polaków ma zaburzenia lipidowe

Jak stwierdził prof. Maciej Banach, „profilaktyka w Polsce nie istnieje”. – Możemy jednak cieszyć się już z małych rzeczy. AOTMiT wydała decyzję o tym, że w bilansie 6-latka będziemy oceniali profil lipidowy. To rewolucja. Sukcesem jest także to, że będzie edukacja zdrowotna. Dziecko będzie się uczyło, będzie uczyło swoich rodziców i dziadków, żeby omijać czynniki ryzyka – podkreślił.

Prof. Banach zwrócił uwagę na ważny czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, a mianowicie na zaburzenia lipidowe – wykryto je w Polsce u 21 milionów osób. Zaapelował, by wdrażać rozwiązania, które świetnie sprawdziły się w innych krajach europejskich.

– Od wielu lat mówimy o tym, że mamy cudowne przykłady krajów skandynawskich. Mamy cudowny przykład Słowenii, która ma wskaźniki zdrowotne porównywalne z krajami Europy Zachodniej. Dlaczego? Dlatego, że w latach dziewięćdziesiątych stworzyła koordynowaną opiekę w prewencji pierwotnej

– mówił prof. Maciej Banach. Bardzo ważne jest, by zwracać uwagę na wszystkie czynniki ryzyka. – Jeżeli będziemy mówili tylko o jednym czynniku ryzyka, to i tak ci ludzie będą mieli zawał mięśnia sercowego, pojawi się stan przedcukrzycowy, cukrzyca, zaburzenia lipidowe – dodał.

W panelu „Wszystkie drogi prowadzą do serca. Wyzwania w opiece nad osobami dotkniętymi chorobami cywilizacyjnymi – diagnostyka, leczenie, działania niepożądane” podczas konferencji Wizjonerzy Zdrowia, Reformatorzy 2024: „Bezpieczni, bo przygotowani” udział wzięli: prof. Maciej Banach, kierownik Zakładu Kardiologii Prewencyjnej i Lipidologii UM w Łodzi; prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM; prof. Bartosz Karaszewski, konsultant krajowy ds. neurologii; prof. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Poznaniu; prof. Monika Szulińska z Katedry i Zakładu Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej UM w Poznaniu, członkini Zarządu Głównego PTLO; dr Agnieszka Gorgoń-Komor senator RPl Paulina Sosin-Ziarkiewicz, wicedyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia oraz Marta Pawłowska, dyrektor Prezydium Partnerstwa na rzecz Profilaktyki i Leczenia Otyłości.