Program lekowy leczenia rdzeniowego zaniku mięśni (SMA) funkcjonuje w Polsce od 2019 roku i radykalnie zmienił rokowania pacjentów.
– Jesteśmy w unikalnej sytuacji: w 2025 roku polscy pacjenci z SMA mają możliwość korzystania ze wszystkich zarejestrowanych na świecie terapii genowych. Mówię „genowych”, ponieważ choć potocznie za „terapię genową” uznaje się tę związaną z podaniem tzw. transgenu za pomocą wektora wirusowego, to w szerszym znaczeniu terapiami genowymi są również pozostałe cząsteczki, ponieważ mają wpływ na funkcję genów. Bardzo ważne jest też to, że funkcjonuje przesiew noworodkowy, dzięki któremu jesteśmy w stanie bardzo szybko diagnozować pacjentów i włączać leczenie już w pierwszym miesiącu życia dziecka, kiedy jeszcze zwykle nie ma objawów choroby – mówiła prof. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Centralnego Szpitala Klinicznego UCK WUM, przewodnicząca Rady ds. Chorób Rzadkich.
Przełom w leczeniu SMA
Od 2019 roku w programie lekowym leczenia SMA znajdował się jeden lek – nusinersen, należący do grupy antysensownych oligonukleotydów, podawany do kanału rdzenia kręgowego raz na cztery miesiące. – Zanim stał się refundowany w Polsce, 30 dzieci otrzymywało go od 2017 roku w ramach tzw. procedury wczesnego dostępu w trzech ośrodkach: w Centrum Zdrowia Dziecka, Śląskim Uniwersytecie Medycznym i w Gdańskim Uniwersytecie Medycznym. Gdy rozpoczynaliśmy procedurę wczesnego dostępu, lek jeszcze nie był zarejestrowany w Europie – zaznaczała prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytutu Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka, przewodnicząca Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Rdzeniowego Zaniku Mięśni.
– Rozpoczęła też już wówczas leczenie niewielka grupa pacjentów dorosłych z najbardziej zaawansowaną postacią SMA; to były osoby, które zaczęły leczenie za granicą, w ośrodku w Belgii. Dzieci brały też udział w badaniach klinicznych rejestracyjnych za granicą, bo w Polsce jeszcze takich badań wówczas nie było. Osobiście wspierałam kwalifikację 7-dniowych bliźniąt do badania klinicznego. Przyznam, że nigdy tak się nie bałam jak wtedy, bo nie wiedziałam, na co my te dzieci wysyłamy. A okazało się, że one pojechały po zdrowie – dodawała prof. Kostera-Pruszczyk.
Pojawienie się programu lekowego w 2019 roku to był przełom. Unikatowe było też to, że od początku nusinersen był w Polsce dostępny dla wszystkich osób SMA, bez względu na wiek, typ SMA, liczbę kopii genów SMN2, stopień zaawansowania choroby. – Gdy uruchamialiśmy program, wiele krajów wprowadzało ograniczenia dotyczące wieku lub stopnia zaawansowania choroby. W Polsce leczenie otrzymali wszyscy – podkreśliła prof. Kotulska-Jóźwiak.
W 2021 r. rozpoczął się skrining noworodkowy, a w 2022 roku do programu lekowego dołączyły dwa kolejne leki: terapia genowa (onasemnogen abeparwowek), podawana raz w roku u najmłodszych dzieci, oraz risdiplam, lek doustny, podawany codziennie. Ostatnie zmiany w programie zostały wprowadzone w 2024 roku: dotyczyły szerszej możliwości zastosowania terapii genowej, możliwości stosowania risdiplamu w takich wskazaniach jak nusinersen, a także przejścia z nusinersenu do leczenia risdiplamem i odwrotnie. Wprowadzono też możliwość stosowania nusinersenu u kobiet w ciąży.
– Bardzo dziękuję pani minister Leszczynie za te zmiany, już urodziło się dwoje dzieci matek, które mogły przyjmować nusinersen w ciąży, mam nadzieję, że takich dzieci będzie więcej. W Polsce mamy dziś modelowy program lekowy, również dlatego, że ulega on stałej ewolucji. Zmiany w programie są oparte o wyniki nowych badań naukowych oraz doniesienia z tzw. rzeczywistej praktyki stosowania leków (RWE) w różnych krajach. Dzięki leczeniu udało się zmienić naturalną historię choroby – mówiła prof. Kostera-Pruszczyk.
Skuteczność leczenia przerosła oczekiwania
Obecnie w Polsce w programie lekowym jest już ponad 1100 osób z rdzeniowym zanikiem mięśni. – We wrześniu 2025 roku w programie lekowym znajdowało się 1141 pacjentów, w tym 684 otrzymywało nusinersen, 385 – risdiplam, a 72 osoby otrzymały terapię genową. Ponad 500 pacjentów jest leczonych już 6 lat, a ponad 800 – 5 lat, a są też pacjenci tacy, którzy leczenie przyjmują już 8 lat – zaznaczała prof. Kotulska-Jóźwiak. Dlatego wiele można już powiedzieć o tym, jak zastosowane leczenie sprawdza się w rzeczywistej praktyce klinicznej.
– Gdy rozpoczynaliśmy program lekowy, nasze cele były bardzo ambitne: chcieliśmy po pierwsze ochronić przed zniszczeniem mięśnie, a po drugie utrzymać ich funkcje. Dziś wiemy, że terapie pozwalają na znacznie więcej: na stopniowe odzyskiwanie utraconych funkcji. Gdy analizujemy wyniki leczenia, to słowo „sukces” to za mało. To jest odwrócenie wszystkiego, co wiedzieliśmy o tej chorobie. „Twardzi” neurolodzy, widząc na konferencjach efekty leczenia, dyskretnie ocierali łzy. Dzieci z SMA biegają po placu zabaw i nikt by nie powiedział, że mają rdzeniowy zanik mięśni – podkreślała prof. Kostera-Pruszczyk. Najlepsze efekty są u dzieci, które otrzymały leczenie w okresie przedobjawowym: zdecydowana większość z nich rozwija się tak jak zdrowi rówieśnicy. Neurologów zaskoczyły jednak również wyniki skuteczności leczenia osób, które rozpoczęły leczenie mając już – często poważne – objawy choroby.
– Jeśli chodzi o leczenie dorosłych, to w Polsce największe doświadczenie ma nasz ośrodek i oddział neurologii szpitala im Rydygiera w Krakowie. Najdłuższe doświadczenie w programie mamy z nusinersenem, dlatego wyniki badań dotyczą tego leku. Wyniki zaskoczyły pacjentów, ale też nas samych. My oczekiwaliśmy stabilizacji, natomiast okazało się, że z każdą kolejną dawką, w miarę upływu czasu leczenia, pacjenci zyskiwali. Oczywiście, gdy są objawy, to żadna obecna terapia nie odda wszystkiego, co choroba zabrała. Natomiast zdecydowanie został przekroczony plan, jaki mieliśmy, bo u większości pacjentów widzimy bardzo wyraźną poprawę. Mamy już wyniki z naszych ośrodków, po 14 i 30 miesiącach leczenia nusinersenem – zaznaczała prof. Kostera-Pruszczyk.
Opublikowana w Advanced Therapy metaanaliza prof. Hegenackera, obejmująca dostępne wyniki badań nad skutecznością nusinersenu do 2024 r. wykazała, że lek powoduje stabilizację, a u wielu pacjentów także poprawę funkcji motorycznych i to w dłuższej perspektywie czasowej.
– Wyniki badań z naszych ośrodków pokazują, że nasi pacjenci zyskują więcej dzięki leczeniu niż to wynika z metaanalizy zespołu prof. Hegenackera. Prawdopodobnie wynika to z tego, że nasi pacjenci nie tylko dostają leczenie, ale także rehabilitują się, nawet jeśli powoduje to wydatki z ich kieszeni. Robią wszystko, żeby „wydusić” z terapii jak największy efekt– przyznawała prof. Kostera-Pruszczyk.
Podobne efekty pokazują analizy zawarte w systemie SMPT. – Nasze analizy dotyczą 887 pacjentów włączonych w do leczenia nusinersenem w pierwszych 4 latach funkcjonowania programu. Większość to pacjenci objawowi, wielu z nich miało chorobę bardzo zaawansowaną, co pokazują skale CHOP-INTEND i Hammersmith. Zmiana przekraczająca 4 punkty w skali CHOP- INTEND i 3 punkty w skali Hammersmith jest uznawana za istotną klinicznie, czyli taką, którą pacjent zauważy w codziennym życiu. Szansa, że pacjent osiągnie poprawę zauważalną w codziennej aktywności, wynoszą ponad 75 proc.: tak wynika z naszych analiz. Najwięcej osób taką zmianę zauważa po pierwszym roku leczenia, ale są też pacjenci, którzy zauważają ją po 2 latach. Dlatego warto czekać na efekty – zaznaczała prof. Kotulska-Jóźwiak.
Wyzwania w leczeniu i opiece nad pacjentami
Rdzeniowy zanik mięśni to choroba, w leczeniu której dokonała się rewolucja, dotycząca zarówno pacjentów przedobjawowych, jak mających objawy choroby. Polski program lekowy może być stawiany za wzór. Mimo to nadal są wyzwania dotyczące leczenia i opieki nad pacjentami. Pojawiają się nowe postacie leków – risdiplam w tabletce, a wyniki badania DEVOTE pokazują, że zwiększenie dawki nusinersenu może przynosić dodatkową poprawę funkcji motorycznych u pacjentów z SMA, nawet u tych, którzy są leczeni od lat. Pojawiają się też nowe leki: analogi miostatyny, które mogą przywrócić utracone funkcje ruchowe, a także nowy oligonukteotyd antysensowny – salanersen.
– Program lekowy jest sukcesem na skalę światową, mamy się czym pochwalić, a tempo włączania do program lekowego zaskoczyło pacjentów i ich rodziny, za co dziękujemy lekarzom i decydentom. Czekamy na kolejne leki, wkrótce będziemy mieć wyższą dawkę nusinersenu, a także risdiplam w formie tabletki. Na dziś priorytetem jest urealnienie świadczeń w programie lekowym, możliwość zmiany terapii w przypadku utraty jej skuteczności, dostęp do nowych leków poprawiających jakość życia. Widzimy wyzwania choroby objawowej. To są osoby niepełnosprawne, które zmagają się z wieloma wyzwaniami. Konieczny jest lepszy dostęp do rehabilitacji, bo sama farmakoterapia nie jest wystarczająca. Potrzebne jest też wsparcie psychologiczne, zarówno dla osób z SMA, jak ich rodzin – mówiła Dorota Raczek, prezes Fundacji SMA.
Jest też potrzeba powstania większej liczby ośrodków zajmujących się leczeniem osób dorosłych, których przybywa. Niezbędne są też zmiany w wycenach świadczeń realizowanych ramach programu. – Konieczna jest też poprawa dostępu do opieki wielospecjalistycznej i rehabilitacji, która jeszcze bardziej wzmocniłaby skuteczność leczenia – zaznaczała prof. Kostera-Pruszczyk.
Czytaj też:
„Ludzie pojawiają się w moim życiu jak anioły”. Aneta wspiera dziś innych pacjentów z SMA