– Nauczyliśmy się patrzeć na pacjentów przez pryzmat swoich specjalizacji, tymczasem pacjent jest całością, a wiele schorzeń jest ze sobą mocno powiązanych – zwracali uwagę eksperci. Wszystkie choroby, na których temat toczyła się gorąca dyskusja, mają negatywny wpływ na serce i zwiększają ryzyko przedwczesnego zgonu.
Choroby cywilizacyjne: klucz to prewencja i wczesne leczenie
Prof. Marek Gierlotka, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, zwrócił uwagę na fakt, że choroby sercowo-naczyniowe wciąż są głównym zabójcą Polaków. – Długość życia w Polsce wydłuża się, natomiast dzieje się to powoli. Nadal dzieli nas dystans w stosunku do krajów zachodnich, mamy większą zapadalność na choroby sercowo-naczyniowe – mówił prof. Gierlotka.
Sukcesem jest to, że potrafimy coraz lepiej leczyć choroby sercowo-naczyniowe: dzięki temu zmniejszyła się śmiertelność w zawale serca, udarze mózgu. Problem jest to, że nie kontrolujemy dobrze czynników ryzyka, dlatego liczba zawałów serca czy udarów mózgu nie zmniejsza się.
– Kluczem jest prewencja. Cały czas wiele osób ma nierozpoznane lub słabo kontrolowane nadciśnienie tętnicze, wysoki poziom LDL, coraz więcej jest osób otyłych, coraz więcej osób ma cukrzycę. Większość środków finansowych w systemie ochrony zdrowia nadal jest przeznaczanych na leczenie, a pieniądze przeznaczone na profilaktykę w Polsce są 10 razy niższe niż średnia w UE. To dramatyczna różnica– zaznaczał prof. Marek Gierlotka.
Konieczna jest zarówno profilaktyka, jak skuteczne metody leczenia. – Zrobiliśmy ogromy postęp w leczeniu zawałów serca, w leczeniu wad zastawkowych, dzięki temu pacjenci żyją dłużej, ale często rozwijają niewydolność serca. Potrzebny jest rozwój metod leczenia, ale konieczne jest przede wszystkim postawienie na profilaktykę. Być może warto zastanowić się także nad bonusami podatkowymi, żeby Polacy chcieli korzystać z profilaktyki – mówił prof. Gierlotka.
Niewydolność serca: skuteczne leki i problem hiperkaliemii
Ok. 1,4 mln osób w Polsce ma niewydolność serca i ta liczba wciąż rośnie. – Pacjenci z niewydolnością serca stanowią obecnie największe wyzwanie w kardiologii, często mają również wielochorobowość. Ponad połowa pacjentów ma więcej niż dwie choroby współistniejące: najczęściej przewlekłą chorobę nerek, ale też POChP, cukrzycę, chorobę otyłościową. Leczenie nie ogranicza się tylko do leczenia niewydolności serca, musi być połączone z leczeniem chorób współistniejących – zwracała uwagę prof. Marta Kałużna-Oleksy z I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.
U pacjentów z niewydolnością serca, którzy przyjmują niektóre grupy leków – niezbędne w leczeniu tej choroby, uznawane za leki ratujące życie – może dojść do hiperkaliemii: zbyt wysokiego poziomu potasu we krwi. Chodzi o leki, które wpływają na układ renina–angiotensyna–aldosteron, a szczególnie o inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEi), antagonistów receptora angiotensyny (ARB), jak również o grupę leków ARNI czy antagonistów receptora mineralokortykoidowego (MRA) stosowanych u pacjentów z niewydolnością serca. Ryzyko hiperkaliemii wzrasta zwłaszcza przy terapii skojarzonej (np. ACEi/ARNI + MRA), co jest standardem leczenia niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową.
– Stosowanie tych leków wydłuża pacjentowi życie, jednak generuje sytuacje, w których możemy mieć problem z hipekaliemią. Gdy dochodzi do takiej sytuacji, zdarza się, że lekarz odstawia lub zmniejsza dawki leków, by zmniejszyć ryzyko hiperkaliemii. Zwiększa to jednak ryzyko zaostrzenia niewydolności serca i zgonu. Leki, które ratują pacjentowi życie, powinny być stosowane w maksymalnie tolerowanych dawkach. Podstawą jest to, żeby zabezpieczyć pacjenta przed kolejnym zaostrzeniem niewydolności serca, gdyż pogarsza ono rokowanie, skraca życie. U pacjenta, który miał cztery zaostrzenia w życiu, mediana przeżycia nie sięga roku – mówiła prof. Kałużna-Oleksy.
Rozwiązaniem w takiej sytuacji jest zastosowanie leków, które wiążą potas w przewodzie pokarmowym, jak sodu cyrkonu cyklokrzemian. Takie leczenie nie jest przeznaczone dla każdego pacjenta z niewydolnością serca: hiperkaliemia występuje (przejściowo) zwykle u ok. 10 proc. pacjentów, a leczenie stosuje się czasowo, do czasu unormowania poziomu potasu we krwi.
Organizacje pacjentów: Stowarzyszenie Eco Serce, Porozumienie Organizacji Kardiologicznych, Stowarzyszenie Moje Nerki wystąpiły z apelem o refundację leków wiążących potas. Apel poparło Polskie Towarzystwo Kardiologiczne i Polskie Towarzystwo Nefrologiczne. – Poparliśmy apel, ponieważ pacjenci nie powinni odstawiać leków, które wydłużają ich życie, trzeba zrobić wszystko, żeby mogli je przyjmować. Zwłaszcza że mamy do dyspozycji terapie, które pozwalają kontynuować właściwe leczenie – mówił prof. Gierlotka.
Hiperkaliemia może wystąpić też u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, którzy przyjmują leki z grupy inhibitory układu renina–angiotensyna–aldosteron. W tej grupie chorych sodu cyrkonu cyklokrzemian jest już refundowany, ale tylko dla najciężej chorych. – Hiperkaliemia jest bardzo istotnym problemem. W przypadku poziomu potasu powyżej 6,5 mmol/l ryzyko zgonu z powodu zaburzeń rytmu serca jest bardzo wysokie, to stan zagrożenia życia, chory musi być leczony na SOR, niekiedy konieczna jest hemodializa. Jednak problemem jest też tzw. łagodna hiperkaliemia – między 5,0 a 6,5 mmol/l, gdyż powoduje niewydolność krążenia, progresję choroby nerek – mówił prof. Marcin Adamczak, prezes Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego, które również poparło apel pacjentów.
– Postulujemy żeby wszyscy chorzy z przewlekłą chorobą nerek, jeśli mają hiperkaliemię mogli stosować leki wiążące potas w przewodzie pokarmowym, jak sodu cyklonu cyklokrzemian – zaznaczył prof. Adamczak.
Podkreślił, że samą dietą nie jest możliwe uregulowanie poziomu potasu.
Choroba otyłościowa: profilaktyka to za mało, konieczne jest leczenie
Na konieczność leczenia choroby otyłościowej, która jest przyczyną ponad 200 powikłań, w tym cukrzycy, miażdżycy, zawałów, udarów, zwracał uwagę prof. Paweł Bogdański, kierownik Katedry i Zakładu Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej, UM w Poznaniu. – Jestem pod wrażeniem postępu, który dokonuje się w medycynie. Z obawą patrzę jednak, czy będziemy mogli z niego skorzystać. Widzimy jak pacjenci chorujący na chorobę otyłościową: groźną i do niedana „przezroczystą” dla systemu, niewidoczną dla lekarzy, ustawiają się w coraz dłuższych kolejkach do specjalistów. Pacjent chorujący na otyłość w pewnym momencie zapisuje sobie w kalendarzu: w poniedziałek kardiolog, we wtorek diabetolog, w środę nefrolog, w czwartek ortopeda – mówił prof. Bogdański.
Zwrócił uwagę, że wg szacunków OECD średnia długość życia w Polsce z powodu otyłości zmniejszy się o 4 lata do 2030 roku, co jest drugim najgorszym wynik z 52 badanych krajów, po Meksyku. A jednocześnie nie można całej odpowiedzialności za chorobę zrzucać tylko na barki chorego. – Potrzebna jest wielosektorowa strategia zapobiegania i leczenia otyłości, a także tworzenie środowiska, które sprzyja zdrowiu. Jest to rolą państwa – mówił.
Profilaktyka jest ważna, ale nie wyleczy się w ten sposób pacjentów już chorujących. – Nie wystarczy, że będą „mniej jeść i więcej się ruszać”. To świetne narzędzie profilaktyczne. Jeśli jednak pacjent zachoruje, to ograniczenia dietetyczne i aktywność fizyczna nie pomogą – mówił prof. Bogdański, przytaczając dane: średnia redukcja masy ciała przy stosowaniu samej zmiany stylu życia to 3-5 proc. wyjściowej masy ciała; szansa na to, że kobieta z BMI powyżej 30 zredukuje masę ciała do prawidłowej to 1 na 12, a w przypadku mężczyzn: 1 na 200. Przy BMI powyżej 40: szansa to 1 na 670 u kobiet, a u mężczyzn – 1 na 1240.
– Przy zaawansowanej chorobie konieczne jest rozważenie farmakoterapii lub chirurgii bariatrycznej. Leczenie jest opłacalne, to nie wydatek, tylko inwestycja, co pokazują twarde dane ekonomiczne: 1 dolar zainwestowany w profilaktykę i leczenie otyłości zwraca się 6 dolarami co roku przez 30 lat. Patrząc na rosnące wydatki systemu ochrony zdrowia, jeśli nie zainwestujemy w leczenie otyłości, to poniesiemy dużo większe koszty leczenia powikłań – zaznaczył prof. Bogdański.
Prof. Monika Szulińska, prezes elekt PTLO, podkreśliła, że chorobę otyłościową, która jest przewlekła, trzeba leczyć przewlekle. – Słowa „weź się za siebie” nie działają, o jest tak jakby powiedzieć pacjentowi chorującemu na niewydolność serca: „weź się za siebie i coś ze sobą zrób” – mówiła. W przypadku choroby otyłościowej największym problemem jest dysfunkcyjna tkanka trzewna, która generuje proces zapalny: to on powoduje choroby serca, cukrzycę, miażdżycę i inne powikłania.
Prof. Szulińska zaznaczyła, że pacjent chorujący na otyłość powinien mieć taki sam dostęp do opieki zdrowotnej jak każdy inny. – Pacjenci chorujący na otyłość nie mają możliwości korzystana z nowoczesnej farmakoterapii, chociaż jest ona bardzo skuteczna, zapobiega powstawaniu licznych powikłań. Dlaczego pacjent chorujący na cukrzycę czy niewydolność serca może mieć dostęp do refundowanych leków, a pacjent chorujący na otyłość, która jest przyczyną wielu innych chorób – nie – pytała retorycznie.
Obecnie są starania o utworzenie programów lekowych dla najciężej chorych pacjentów. – Rada Przejrzystości AOTMiT wydała pozytywną rekomendację na wprowadzenie programu lekowego dla wybranej grupy pacjentów, ale prezes AOTMiT wydał opinię negatywną. Nie rozumiemy tego – zaznaczyła prof. Szulińska. Prof. Bogdański przekonywał, że leki (analogi GLP-1 i podwójne analogi: GLP-1 i GIP) mają udowodnioną skuteczność nie tylko jeśli chodzi o redukcję masy ciała, ale też o zmniejszenie ryzyka zawału serca, udaru mózgu, zgonu sercowo-naczyniowego.
– To są leki ratujące życie. Niewykorzystanie ich w terapii otyłości, zwłaszcza u pacjentów zagrożonych wystąpieniem poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, jest postępowaniem nieetycznym i zaprzeczeniem myślenia ekonomicznego– mówił prof. Paweł Bogdański.
POChP – przełom to leczenie biologiczne
– Pacjenci chorujący na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc nie umierają z powodu płuc, umierają z powodu serca – mówiła dr Małgorzata Czajkowska-Malinowska, konsultant krajowa w dziedzinie chorób płuc. Na świecie POChP jest trzecią przyczyną zgonów; w Polsce choruje na nią ponad 2 miliony osób
– POChP jest czynnikiem ryzyka raka płuca, a zaostrzenia POChP, które są największym problemem pacjentów, są czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Każde zaostrzenie powoduje wzrost ryzyka udaru, zawału serca, zaburzeń rytmu serca. Jeśli będziemy skutecznie leczyć POChP, to możemy zmniejszyć ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych– zaznaczała dr Czajkowska-Malinowska.
Przełomem dla najciężej chorych pacjentów, z zaostrzeniami i tzw. zapaleniem typu 2, są terapie biologiczne, które działają na mechanizm pojawienia się choroby, czyli generowanie stanu zapalnego. – Zaostrzenie to nagłe pogorszenie stanu klinicznego, nasilenie dolegliwości: duszności, kaszlu. Często rozwija się niewydolność oddechowa, pacjent wzywa zespół ratownictwa medycznego, trafia do szpitala, wymaga leczenia tlenem. Jest to dramatyczny stan, porównywany do stanu zagrożenia życia w zawale, udarze mózgu. Jeśli takie zaostrzenie wystąpi, to u niektórych chorych uruchamia się mechanizm galopującego konia: jedno zaostrzenie goni kolejne, aż dochodzi do zgonu – mówiła dr Czajkowska-Malinowska.
Obecnie są już zarejestrowane dwa leki biologiczne w POChP: dupilimab i mepolizumab. – Leki biologiczne są już stosowane w astmie, w AZS, zapaleniu zatok z polipami nosa, czas na POChP. Przechodzimy do zupełnie innego podejścia do leczenia, kiedy nie będziemy patrzeć tylko na chorobę, a będziemy brać pod uwagę mechanizmy zapalne, które są w wielu chorobach – podkreślała dr Czajkowska-Malinowska, zaznaczając, że będzie to leczenie dla niewielkiej grupy pacjentów z zapaleniem typu 2, u których nie udaje się kontrolować choroby wcześniej stosowanymi terapiami.
Przewlekłe zapalenie zatok z polipami nosa: potrzebne zmiany w programie lekowym
Przewlekłe zapalenie zatok z polipami nosa nie jest lekką chorobą: z najnowszego raportu „Perspektywa pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok z polipami nosa” wyłania się choroba, która zabiera oddech, sen, węch, smak, energię, relacje i poczucie bezpieczeństwa. – Polipy to objaw przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Usuniecie polipów umożliwia skuteczne zastosowanie leków donosowych i leczenie miejscowo zapalenia. Jednak w wielu przypadkach polipy odrastają. Jeśli pacjent ma astmę oskrzelową, nietolerancję niesteroidowych leków przeciwzapalnych, to operacja pomoże mu na 4-6 miesięcy, a potem polipy odrastają i pacjent musi mieć kolejną operację. Tyle że np. w Warszawie na operację czeka się średnio 3 lata – mówił dr Piotr Rapiejko z Kliniki Otolaryngologii WIM-PIB w Warszawie.
Potwierdzają to relacje pacjentów zawarte w raporcie.
– Ja wiem, że polipy odrosną, ale muszę, patrząc w oczy pacjentowi, powiedzieć mu, że musimy poczekać, aż odrosną, bo program lekowy wymaga, żeby u pacjenta były przeprowadzone co najmniej dwie operacje, zanim zostanie włączony do programu – zaznaczył dr Rapiejko.
Obecnie w przypadku przewlekłego zapalenia zatok z polipami nosa istnieje program lekowy jednak kryteria mogą niepotrzebnie wydłużać drogę do leczenia biologicznego. – W programie lekowym są obecnie dwa leki biologiczne, czekamy na wejście trzeciego leku, który działa nieco „wyżej” w kaskadzie zapalnej i można go zastosować także u pacjentów, którzy nie mają zapalenia typu 2. Chcielibyśmy, żeby w tym programie było więcej leków i żeby można było je stosować już po wykonaniu jednej operacji, by nie narażać pacjenta na to, że polipy odrosną. A jeśli ma triadę aspirynową, to tak się stanie po pół roku – zaznaczył dr Rapiejko.
Refundacja nowego leku z kryteriami dopasowanymi do jego mechanizmu działania, czyli kwalifikacją po jednym rozległym zabiegu i bez obowiązkowego potwierdzania zapalenia typu 2, może skrócić ścieżkę pacjenta, ograniczyć spiralę reoperacji i dać chorym realną szansę na lepszą kontrolę choroby oraz poprawę jakości życia.
– Dobrze, że program lekowy funkcjonuje, nie obejmuje jednak wszystkich pacjentów i jest dyskryminujący. Są w nim dostępne dwa leki biologiczne dla pacjentów ze stwierdzoną eozynofilią, stan zapalnym typu 2. Z punktu widzenia pacjenta chorującego na polipy, nie jest istotne, czy ma zapalenie typu 2 czy nie, on chce być zakwalifikowany do skutecznego leczenia – zaznacza Hubert Godziątkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Atopowych.
Postulaty pacjentów są jasne: wejście nowych leków do programu, możliwość stosowania leczenia biologicznego już po pierwszej operacji (jeśli jest ryzyko odrośnięcia polipów) oraz możliwość kwalifikacji do programu lekowego nie tylko przez laryngologów, ale także przez alergologów. – Chcielibyśmy, że by większa grupa pacjentów mogła być włączona do programu. A Mieliśmy pacjentkę, która w ciągu 24 lat przeszła 18 operacji. To naprawdę jest bardzo ciężka choroba – zaznaczał Hubert Godziątkowski.
W panelu „Choroby cywilizacyjne i społeczne: największe wyzwania zdrowotne XXI wieku” wzięli udział: Prof. Marcin Adamczak, prezes Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego; Prof. Paweł Bogdański kierownik Katedry i Zakładu Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej, UM w Poznaniu; Prof. Małgorzata Czajkowska-Malinowska, konsultant krajowa w dziedzinie chorób płuc; Prof. Marek Gierlotka, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Hubert Godziątkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Atopowych; Prof. Marta Kałużna-Oleksy, I Klinika Kardiologii Katedry Kardiologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu; Dr n. med. Piotr Rapiejko, Klinika Otolaryngologii WIM-PIB w Warszawie, sekretarz ZG Polskiego Towarzystwa Otolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi; Prof. Monika Szulińska, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości
Czytaj też:
Bezpieczna terapia bez odstawiania kluczowych leków. Jak opanować nadmiar potasu we krwi?