Katarzyna Pinkosz, Wprost: Dla kogo przeznaczone są wszczepialne rejestratory arytmii? W jakich sytuacjach mogą pomóc?
Prof. dr hab. n. med. Marcin Grabowski: To urządzenie diagnostyczne, które ma wykryć przyczynę objawów, u podłoża których leżą zaburzenia rytmu. Implantowalny rejestrator arytmii kiedyś był nazywany rejestratorem pętlowym, ponieważ „w pętli” analizuje nieustannie rytm serca. Cały czas „patrzy” na rytm serca i w momencie stwierdzenia nieprawidłowości zapisuje fragment, w którym ona wystąpiła. Dodatkowo ma w pamięci kilkanaście/ kilkadziesiąt sekund rytmu serca sprzed zdarzenia i po nim.
Rejestratory arytmii nieustannie monitorują rytm serca; obecne urządzenia mogą to robić od 3 do 5 lat. Są przeznaczone dla osób, które mogą mieć objawy związane z nieprawidłowym rytmem serca, u których nieprawidłowości występują rzadko i napadowo – rzadziej niż raz w miesiącu. Nas interesuje moment, kiedy wystąpi u pacjenta taka sytuacja, żeby można było zapisać rytm serca, by potwierdzić lub wykluczyć powiązanie objawu z nieprawidłowym rytmem serca. Obecnie są dwa główne wskazania do zastosowania rejestratora arytmii: pierwsze to utraty przytomności o niejasnej etiologii: mamy pacjenta, który raz na kilka miesięcy traci przytomność i nie wiemy, dlaczego tak się dzieje. Możemy podejrzewać, że rytm serca był nieprawidłowy – np. zbyt szybki lub zbyt wolny.
Jak wiele pacjent musi mieć epizodów utraty przytomności, żeby można było myśleć o wszczepieniu rejestratora?
We wskazaniu jest napisane ogólnie „utraty przytomności o niejasnej przyczynie”; zapewne moglibyśmy założyć, że powinny to być przynajmniej dwie takie sytuacje. W przypadku pacjenta z epizodami utraty przytomności najpierw przeprowadzamy pełną diagnostykę i wykluczamy możliwe przyczyny; konieczne jest wykonanie echo serca, holtera, koronarografii, testu pochyleniowego; trzeba też wykluczyć pozasercowe przyczyny utraty przytomności (np. niedokrwistość, przyczyny neurologiczne, endokrynologiczne, psychogenne, itd.).
Drugim wskazaniem zastosowania implantowalnych rejestratorów arytmii jest udar niedokrwienny kryptogenny, czyli taki o nieustalonej przyczynie. Pacjent ma epizod udaru, wykluczone zostały m. in. zwężenie tętnic szyjnych, zator, inne zmiany naczyniowe oraz inne przyczyny, które mogły go spowodować. Wiemy, że u takich osób jest duże prawdopodobieństwo, że mają niewykryte napadowe migotanie przedsionków, które może stanowić przyczynę udaru. W momencie udaru pacjent nie musi mieć napadu migotania przedsionków, natomiast wcześniejsze epizody spowodowały, że w przedsionku serca odkładają się skrzepliny, które w pewnym momencie mogą dostać się do krążenia mózgowego i spowodować zator. U osób po udarze niedokrwiennym o niejasnej przyczynie wszczepiamy rejestrator, aby uchwycić moment bezobjawowego napadu migotania przedsionków i potwierdzić potencjalne wskazania do leczenia profilaktycznego – przeciwkrzepliwego.
Tu jest przełożenie wartości diagnostycznej na terapeutyczną. Jeśli u osoby, która ma utratę przytomności, zarejestrujemy nieprawidłowy rytm sercowy, to wiemy, jakie podjąć leczenie; możemy sprawić, że epizod utraty przytomności już nigdy się nie powtórzy. Jeśli w trakcie utraty przytomności był zbyt wolny rytm serca, to możemy wszczepić stymulator. Jeśli był to bardzo szybki rytm serca, to możemy zastosować lek antyarytmiczny, wykonać ablację czy nawet zakwalifikować pacjenta do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora.
Bez tej diagnostyki prawidłowe leczenie byłoby niemożliwe?
Tak; ale również prawidłowy rytm serca w trakcie utraty przytomności jest cenną informacją, ponieważ wtedy trzeba intensywnie szukać innych przyczyn niż sercowe.
Wszczepialny rejestrator arytmii wygląda na znakomite urządzenie diagnostyczne, jest to jednak procedura inwazyjna. Czy on pacjentowi nie przeszkadza?
Postęp tej technologii dzieje się na naszych oczach; rejestratory są coraz mniejsze, a ich implantacja coraz mniej inwazyjna. To nie jest już operacja, to nie jest zabieg, tylko raczej „wstrzyknięcie” pod skórę. Samo urządzenie można rozmiarem porównać do cienkich baterii „paluszków”, jeśli chodzi o długość i szerokość, natomiast jest ono całkowicie płaskie. Wstrzykuje się go pod skórę przy użyciu specjalnego zestawu podobnego do dużej i szerokiej strzykawki; rana jest tak mała, że zazwyczaj nie trzeba nawet stosować szwu skórnego, bo skóra sama się „skleja”. Pacjent nie powinien czuć rejestratora, nie powinien mu przeszkadzać. Jeżeli ma cienką skórę, to może bezboleśnie wymacać urządzenie w okolicy przedsercowej.
Rejestrator może być wszczepiony na kilka lat; to tak, jakbyśmy mieli możliwość przez kilka lat stale obserwować i zapisywać nieprawidłowe fragmenty EKG. To malutki aparat EKG, który cały czas czuwa i może zapisać „w pętli” epizod nieprawidłowego rytmu serca. Jest kilka rodzajów nieprawidłowości: zbyt wolny rytm serca, zbyt szybki, niemiarowość (np. napad migotania przedsionków czy częstoskurczu komorowego), zbyt szybkie przyspieszenie (pacjent ma prawidłowy rytm serca i nagle pojawia się nieprawidłowość). Gdy urządzenie zarejestruje nieprawidłowość, zapisuje to w pamięci. Również pacjent może sam sprowokować zapisać EKG w danej chwili; gdy źle się czuje; naciska pilot i urządzenie odnotuje rytm serca.
Jak często lekarz odczytuje zapis?
Pacjent może zgłosić się do nas po wystąpieniu objawu, gdy stracił przytomność. Przeglądamy wtedy listę wszystkich zapisanych epizodów, analizujemy rytm serca i stawiamy diagnozę. Pacjent ma też ustalone terminy wizyt kontrolnych, kiedy odczytujemy zapisy. Najbardziej wartościową metodą jest jednak telemedycyna. Urządzenie komunikuje się z nadajnikiem i raz na pewien czas wysyła transmisję do systemu. Robi to też zawsze i natychmiast wtedy, kiedy wystąpi epizod oceniony jako nieprawidłowy. Monitorując pacjenta, dostajemy komunikat: wpłynęła nowa transmisja. Dodatkowo urządzenie nazywa ją i kategoryzuje, jeśli chodzi o pilność i znaczenie; są trzy kolory – zielony, żółty i czerwony; czerwony oczywiście oznacza najpilniejszą i potencjalnie najgroźniejszą sytuację.
Podam przykład naszego pierwszego pacjenta, którego kwalifikowaliśmy do takiego urządzenia. Co jakiś czas w pracy tracił przytomność, a dodatkowo miał epizod drgawek, więc było podejrzenie padaczki. Ponieważ miał objawy sugerujące nieprawidłowy rytm serca, to zaimplantowaliśmy u niego rejestrator. Po 3 miesiącach dostaliśmy komunikat, że pacjent ma blok serca. Natychmiast do niego zadzwoniliśmy; okazało się, że on właśnie leży pod biurkiem na podłodze, po pełnej utracie przytomności. Dzięki rejestratorowi potwierdziliśmy, że jego objawy nie były spowodowane padaczką, tylko napadowym blokiem serca. Wszczepiliśmy stymulator, czyli dostał leczenie przyczynowe, utraty przytomności ustąpiły.
Czy rejestrator arytmii można wszczepić w każdej klinice kardiologicznej w Polsce?
Mimo że urządzenie jest fantastyczne, to sam zabieg implantacji nie jest procedurą trudną. Zagranicą wykonuje się go także w warunkach ambulatoryjnych; są publikacje, że może to robić również personel pielęgniarski. To nie jest trudne technicznie, natomiast głównym ograniczeniem jest dostępność. Do tej pory w Polsce ta metoda była dostępna jedynie w ośrodkach referencyjnych. Pacjenci najpierw musieli przejść diagnozę, byli na nią kierowani do ośrodków o najwyższej referencyjności kardiologicznej. Ośrodek brał na siebie koszty zakupu urządzenia, wszczepienia, ponieważ do chwili obecnej nie jest ta procedura refundowana w Polsce. Teraz ma to się zmienić, bardzo na to czekamy. Mimo, że zabieg nie jest trudny, rejestratory arytmii powinny być stosowane w ośrodkach referencyjnych, gdyż istotą ich zastosowania jest późniejsze monitorowanie pacjenta i możliwość leczenia pacjenta.
Można powiedzieć, że jest to nowa era w diagnostyce: połączenie sztucznej inteligencji z telemedycyną.
Przede wszystkim jest to urządzenie mało inwazyjne, które może być stosowane przez dłuższy okres. Alternatywą jest klasyczny holter EKG, zakładany na maksymalnie tydzień, oraz tzw. event holtery, czyli klasyczne niewszczepialne rejestratory zdarzeń: pacjent przykłada urządzenie do klatki piersiowej, gdy źle się czuje. Nie może jednak tego zrobić, gdy straci całkowicie przytomność, a poza tym takie urządzenie nie zapisze rytmu serca tuż sprzed zdarzenia, co często jest konieczne do postawienia rozpoznania. W przypadku implantowanych rejestratorów arytmii ważna jest telemedycyna; możemy od razu rozpoznać przyczynę i leczyć pacjenta. Urządzenie jest u pacjenta pod skórą przez kilka lat i nieustannie monitoruje jego rytm serca.
Urządzenia są wciąż udoskonalane?
Jest kilka kierunków postępu – po pierwsze miniaturyzacja, aby urządzenia były jak najmniejsze. Po drugie małoinwazyjność, aby wstrzyknięcie było jak najmniej odczuwalne. Widać też postęp w algorytmach rozpoznawania – urządzenia są coraz „mądrzejsze”. Kolejna rzecz to żywotność baterii; obecnie może ona działać do 5 lat. Kolejna kwestia – jakość zapisów. Obecnie jest na tyle dobra, że możemy oceniać aktywność przedsionków, dopatrywać się kształtu zespołu QRS, interpretować, jakiego pochodzenia są pobudzenia rytmu serca. Ostatnia rzecz – komunikacja. Najnowsze urządzenia same komunikują się z telefonem komórkowym pacjenta. Nazywamy je nawet „sercem w smartfonie” – to urządzenia, które nie potrzebują już nadajnika. Pacjent instaluje aplikację na swoim telefonie komórkowym i poprzez technologie bluetooth komunikuje się z urządzeniem. Dodatkowo taka aplikacja jest pewnym narzędziem lifestylowym, wspomagającym zdrowie pacjenta; są tam różnego rodzaju porady prozdrowotne, pacjent może dokładniej opisać objawy, jakie towarzyszyły danemu epizodowi. Dzięki aplikacji możemy do pacjenta napisać, by pilnie się z nami skomunikował.
Czy można je stosować bez względu na wiek – także u dzieci?
W naszej klinice we współpracy z Klinika Kardiologii Dziecięcej wszczepiliśmy już rejestratory kilkunastu dzieciom, które są monitorowane za pomocą takiego urządzenia. Najmłodszy pacjent miał kilka lat. W przypadku dzieci zwykle chcemy stwierdzić krytyczne zaburzenia rytmu, które mogą powodować ryzyko nagłego zgonu sercowego.
Nie ma też górnych ograniczeń, jeśli chodzi o wiek, natomiast jest zdrowy rozsądek w kwalifikacji. W przypadku 80-latka, u którego pewne objawy sugerują nieprawidłowość rytmu serca, np. blok serca, czasami od razu wszczepiamy stymulator, przechodzimy do leczenia przyczynowego, gdyż mogłoby się okazać, że po epizodzie utraty przytomności mamy co prawda zapis z rejestratora, ale ta osoba jest już po urazie głowy czy złamaniu szyjki kości udowej.
Prof. dr. hab. n. med. Marcin Grabowski, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii WUM, specjalista chorób wewnętrznych, kardiolog, hipertensjolog.