Katarzyna Pinkosz: Pani Profesor, jak poważnym problemem medycznym są polipy nosa? Jakie mogą mieć konsekwencje i jak wpływają na jakość życia?
Prof. Wioletta Pietruszewska: Polipy nosa są manifestacją przewlekłego zapalenia zatok przynosowych. –: pojawia się przewlekła blokada nosa, wodnista wydzielina, ucisk/ ból w obrębie twarzy oraz – dla wielu najdotkliwsza – utrata lub znaczne osłabienie węchu i smaku. Możemy obiektywnie zmierzyć wpływ choroby na codzienną jakość życia skalą SNOT-22; wyniki ≥40 punktów opisują ciężkie pogorszenie jakości życia i bywają używane w kwalifikacji do terapii w Polsce. Konsekwencje choroby wykraczają daleko poza dyskomfort: to również zaburzenia snu, gorsza koncentracja, spadek wydajności w pracy, objawy lękowo-depresyjne. Utrata węchu to również kwestia bezpieczeństwa, np. niewyczucie dymu, gazu czy zepsutego jedzenia. Często z polipami nosa współistnieją astma i nadwrażliwość na aspirynę, które pogarszają kontrolę choroby i zwiększają ryzyko nawrotów po leczeniu.
Jak wygląda obecnie standard leczenia polipów nosa?
Zaczynamy od terapii miejscowej: co dziennych irygacji roztworem soli i stosowania glikokortykosteroidu donosowego (długoterminowo). W cięższych zaostrzeniach stosujemy krótkie kursy steroidów doustnych. Staramy się jednak nie nad używać steroidów systemowych, ze względu na działania niepożądane. Gdy mimo optymalnego leczenia zachowawczego objawy są uciążliwe, rozważamy endoskopową operację zatok. U części chorych to wystarcza, ale u pacjentów z fenotypami „trudnymi” polipy nawracają. Pojawia się wskazanie do ponownych operacji, które wówczas są obarczone dużym ryzykiem powikłań przy reoperacji. W dobie dostępności leczenia biologicznego – zgodnie z zalecaniami ekspertów EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) oraz EUFO-REA (European Forum for Research and Education in Allergy and Airway Diseases) – możemy stosować leczenie biologiczne przy ciężkich objawach, utracie węchu, konieczności powtarzania stosowania systemowych glikokortykosteroidów, współistniejącej astmie. Niektóre kryteria lokalne wymagają też potwierdzenia zapalenia typu 2.
Na jakim etapie i u jakich pacjentów włącza się leczenie biologiczne? Co to leczenie zmieniło dla pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby?
Do leczenia biologicznego w ramach programu lekowego kwalifikujemy pacjentów dorosłych z obustronnymi polipami, istotnym obciążeniem objawami (wysoki SNOT-22), utratą węchu, potrzebą powtarzania stosowania steroidów ogólnych, ze współistniejącą astmą, po nieskutecznej, zoptymalizowanej terapii miejscowej i po minimum dwóch operacjach (podczas przynajmniej jednej z nich musi zaistnieć potrzeba otwarcia co najmniej trzech za tok, w tym sitowia tylnego). Leki biologiczne zmniejszają objętość polipów, poprawiają drożność nosa i węch, redukują zapotrzebowanie na steroidy ogólne. Zmniejszają też ryzyko konieczności wykonania reoperacji. Wszystko to przełożyło się na realną poprawę jakości życia pacjentów.
Jak Pani ocenia program lekowy B.156 w Polsce? Co w nim dobrze działa, a co wymaga dopracowania?
Program lekowy to duży krok naprzód, wreszcie mamy finansowane opcje biologiczne dla najciężej chorych. Stan na dziś: w programie B.156 refundowany jest dupilumab i mepolizumab dla dorosłych chorych, a ośrodki są kontraktowane przez NFZ. Kryteria włączenia do programu, zgodne z „logiką ciężkości” znaną z EPOS, zawierają m.in. NPS (skala endoskopowa) ≥5 pkt łącznie oraz SNOT-22 ≥40. Konieczne jest też potwierdzone zapalenie typu drugiego (np. eozynofilia/IgE). Co działa? Najważniejsza jest dostępność skutecznych terapii i rosnąca sieć ośrodków zajmujących się leczeniem. Co w programie jest do dopracowania? Na pewno przydałoby się mniej biurokracji i szybsze ścieżki kontraktowania, a także większa elastyczność biomarkerów (np. ocena wielokryterialna zamiast jednego progu włączenia do programu). Docelowo potrzebne jest poszerzenie możliwości terapii, aby lepiej dopasowywać leczenie do endotypu choroby i współchorobowości u pacjenta.
Jakie leki biologiczne są dziś brane pod uwagę w przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych z polipami nosa i czym te leki się różnią? Dlaczego ważny byłby dostęp do szerszej gamy terapii?
Każdy lek celuje w inny punkt kaskady zapalnej, co przekłada się na różnice kliniczne (np. wpływ na węch, drożność, redukcję stosowania systemowych glikokortykosteroidów, kontrolę astmy). Dupilumab to lek przeciw receptorowi IL-4Rα (blokuje IL-4/IL-13). Działa „centralnie” na zapalenie typu 2, często daje bardzo dobrą poprawę drożności i węchu, jest refundowany w programie B.156. Me polizumab to z kolei przeciwciało przeciw IL-5. Jest przydatny przy fenotypie eozynofilowym i astmie eozynofilowej; również refundowany w B.156. Kolejny lek to tezepelumab, lek przeciw TSLP – to tzw. alarmina nabłonkowa, czyli sygnał „alarmowy” wydzielany przez nabłonek, gdy zostanie uszkodzony np. przez alergeny, wirusy, zanieczyszczenia, dym tytoniowy itp. Jest to tzw. up-stream w kaskadzie zapalnej. Działa on na samym początku kaskady zapalnej, blokując sy gnał, zanim aktywują się dalsze szlaki. Dzięki temu może działać u większej grupy pacjentów, także tych, u których nie dominują eozynofile lub IgE. Ten lek ma wskazanie w leczeniu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z polipami nosa. W Polsce w tym wskazaniu nie ma jeszcze finansowania NFZ (jest on refundowany w leczeniu astmy oskrzelowej). Dlaczego jest potrzebny szerszy dostęp do leków biologicznych? Dzięki szersze mu wachlarzowi cząsteczek jest możliwe precyzyjniejsze dopasowanie terapii do endotypu zapalenia, współchorobowości i objawów, jakie ma pacjent.
Dlaczego dostęp do leczenia biologicznego nie powinien ograniczać się wyłącznie do pacjentów z „wyraźnym” zapaleniem typu T-2?
Ponieważ obraz kliniczny i objawy, jakie ma pacjent, są ważniejsze niż pojedynczy biomarker. Większość pacjentów w Europie z przewlekłym zapaleniem zatok przy nosowych ma profil T-2, ale część chorych ma obraz mieszany lub zmienny w czasie. Pomimo ciężkich objawów, utraty węchu i konieczności stosowania przez pacjentów sterydów systemowych biomarkery bywają „graniczne”. Zamykanie im drogi do terapii biologicznych prowadzi do spirali: stosowanie steroidów systemowych, nawrót polipów, reoperacja. Wytyczne zachęcają do wielokryterialnej kwalifikacji (objawy, SNOT-22, NPS, utrata węchu, historia interwencji, astma) i wyboru cząsteczki najlepiej dopasowanej do fenotypu/ endotypu choroby. W przyszło ści większa dostępność terapii „up-stream” może szczególnie pomóc takim pacjentom.
Co zdaniem Pani Profesor jest naj ważniejsze w leczeniu osób dotkniętych tą chorobą – z perspektywy samych pacjentów, ale i decydentów?
Dla pacjentów najważniejszą informacją jest to, że polipy nosa to poważ na, przewlekła choroba, która znacząco obniża komfort i bezpieczeństwo życia. Jeśli objawy utrzymują się – mimo leczenia miejscowego lub po operacji – należy porozmawiać z lekarzem o leczeniu biologicznym.
W Polsce obecnie refundowane są – w ramach programu lekowego – dwa leki: dupilumab i mepolizumab. Dla decydentów najważniejsza informacja to ta, że program B.156 jest krokiem milowym, jeśli chodzi o możliwości leczenia. Żeby jednak w pełni wykorzystać potencjał leków biologicznych, należy rozważyć elastyczniejsze kryteria biomarkerowe, jeśli chodzi o włączenie do leczenia, unikanie konieczności wielokrotnego powtarzania operacji. Konieczne jest dalsze uproszczenie organizacji leczenia. Dla lepszej personalizacji leczenia i lepszego dobrania leczenia do pacjenta niezbędne jest włączenie kolejnych leków do programu lekowego leczenia polipów nosa.