W większości przypadków rak piersi jest rozpoznawany we wczesnym stadium. Leczenie chirurgiczne nie daje jednak gwarancji wyleczenia, u części kobiet choroba może wrócić, już w stadium zaawansowania. W najczęściej występującym typie raka piersi: hormonalnozależnym raku piersi, nawrót choroby może nastąpić nawet po 10, 15 czy 20 latach. Wyniki dużych badań przeprowadzonych w ostatnich latach pokazały, że dodanie we wczesnym raku piersi do standardowego leczenia nowych leków: tzw. cyklibów, zwiększa szansę na to, że choroba nie wróci. W Polsce od kwietnia 2025 r. jest już refundowany jeden z tych leków, czekamy na drugi. Jak wygląda obecnie leczenie wczesnego raka piersi, jak zwiększyć szansę, by choroba nie wróciła?
Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Często mówimy o raku piersi, zachęcając do wykonywania samobadania piersi, USG, mammografii. Czy daje to efekt? Jak często dziś rak piersi jest wykrywany we wczesnym stadium?
Dr hab. Michał Jarząb, prof. ŚUM, kierownik Centrum Diagnostyki i Leczenia Chorób Piersi Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach: Bardzo zależy nam na tym, żeby wykrywać raka piersi w jak najwcześniejszej postaci, dlatego tak apelujemy o wykonywanie badań skriningowych, dzięki czemu jest szansa na wykrycie nowotworów we wczesnych stadiach. W krajach, w których skrining udało się skutecznie wdrożyć, zaawansowany rak piersi staje się coraz mniejszym problemem. Gdy ponad 20 lat temu rozpoczynałem praktykę lekarską, każdego dnia w gabinetach mieliśmy pacjentki z nowo rozpoznanym rakiem piersi w stanie zaawansowanym. Mówiliśmy: „z zaniedbanym” rakiem piersi. Często był to ogromny nowotwór, „zjadający” ścianę klatki piersiowej. Dziś takie zaawansowanie nowotworu zdarza się to znacznie rzadziej.
Obecnie, dzięki skuteczności mammografii, u kobiet po 45. roku życia dominują rozpoznania raka piersi we wczesnym stadium. Tylko ok. 5 proc. pacjentek w momencie rozpoznania ma przerzuty odległe. Niestety, rozpoznanie i wycięcie raka samo nie gwarantuje wyleczenia. Zdarza się, że mimo terapii po pewnym czasie pojawia się nawrót choroby albo przerzuty.
Jednak aż w 95 proc. przypadków rak piersi jest rozpoznawany wcześnie?
Tak, ogromna większość raków piersi w momencie rozpoznania jest wyleczalna, ale oczywiście chore różnią się zaawansowaniem choroby. Stadium I i II to raki piersi na tyle wczesne i na tyle niewielkie, że leczenie chirurgiczne jest kluczem sukcesu, a dzięki lekom operacje są coraz mniej rozległe. Raki w III stadium to postaci miejscowo zaawansowane: nowotwór, który może być wyleczony, jednak masa choroby w piersi czy w węzłach jest na tyle duża, że konieczne jest intensywne leczenie wstępne, by w ogóle umożliwić pracę chirurgowi. W takiej sytuacji dużo częściej niezbędny jest duży zabieg chirurgiczny, polegający na usunięciu wszystkich węzłów chłonnych czy amputacji całej piersi. Naprawdę wczesne raki piersi to 70-75 proc. nowych rozpoznań, ok. 20 proc. to raki piersi miejscowo zaawansowane, a ok. 5 proc. – raki z przerzutami.
Od czego zależy, czy dojdzie do nawrotu choroby – już w formie zaawansowanej, przerzutowej?
W dużej mierze od podtypu raka piersi. W rakach potrójnie ujemnych przerzuty pojawiają się najszybciej – często w okresie 2-6 lat od rozpoznania. W nowotworach hormonowrażliwych nie ma granicy czasu, w którym choroba nie mogłaby powrócić. Obserwujemy przerzuty wczesnych raków piersi nawet 10, 15 i 20 lat po pierwotnej operacji.
Jak wygląda leczenie pacjentki z wczesnym stadium raka piersi?
Inaczej leczy się raka piersi w krajach bardzo bogatych, inaczej – w tych, które muszą zwracać uwagę na pieniądze i scenariusze leczenia, a jeszcze inaczej w państwach biednych.
Na szczęście, jeśli chodzi o leczenie, to w kontekście dostępności metod leczenia w raku piersi jesteśmy wśród krajów najbogatszych. Jeszcze nie całość terapii jest w takim komforcie, jak w najlepszych systemach opieki zdrowotnej, jednak dostępność nowych technologii medycznych jest obecnie na bardzo zaawansowanym poziomie. Ogromna większość nowych leków, metod leczenia chirurgicznego czy radioterapii jest już w Polsce dostępna, choć nie w każdym miejscu kraju równie łatwo o operację z zabezpieczeniem efektów kosmetycznych czy o dostęp do radioterapii.
Jeśli chodzi o dostęp do nowoczesnych leków onkologicznych w tak zwanych programach, to jest on najbardziej „równo” rozłożony w obrębie kraju.
Jak na razie nie jest możliwe wyleczenie raka piersi bez operacji chirurgicznej, choć wydaje się, że to właśnie rak piersi będzie jednym z pierwszych tak zwanych „litych” nowotworów złośliwych, w którym to się uda. Jest prowadzone badanie kliniczne drugiej fazy, w którym grupa 70 pacjentek, które miały bardzo dobrą odpowiedź na przedoperacyjną chemioterapię, została poddana tylko radioterapii, bez operacji – po kilku latach od terapii bez żadnych nawrotów. Jednak w hormonowrażliwych rakach piersi nie jest to jeszcze realną opcją leczenia, przede wszystkim dlatego, że do nawrotu choroby może dojść nawet po wielu latach.
Jak w takim razie wygląda leczenie pacjentek z hormonowrażliwym – najczęściej występującym rakiem piersi?
Pierwsza strategia polega na rozpoczęciu leczenia od wykonania operacji: dzięki temu można przekonać się, „ile jest choroby”; zmierzyć w materiale pooperacyjnym średnicę guza, zbadać liczbę zajętych węzłów chłonnych. Jednak coraz częściej odwracamy kolejność postępowania i staramy się rozpocząć postępowanie od chemio- albo hormonoterapii, czyli albo od leczenia działającego toksycznie na komórki nowotworowe (chemioterapia), albo od leczenia blokującego podstawowy czynnik wzrostu raka piersi, jakim jest zależność od estrogenów, czyli od terapii antyhormonalnej. Ta terapia przedoperacyjna (zwana czasami neoadiuwantową) jest ważna, ponieważ pozwala znacząco zmniejszyć zaawansowanie choroby, zmniejszyć średnicę guza, a jeśli zajęte są węzły chłonne – daje w niektórych sytuacjach całkowitą regresję choroby i pozwala uniknąć okaleczenia pachy. Leczenie przedoperacyjne, operacja i dodatkowa radioterapia w przypadku choroby we wczesnym stadium oferuje ok. 80-85 proc. wyleczeń w perspektywie długoterminowej.
Nie jest to jednak optymalne leczenie dla wszystkich chorych. Jest podgrupa pacjentek z chorobą hormonowrażliwą, gdzie terapia antyhormonalna, trwająca 5-7, a czasami nawet 10 lat, nie jest wystarczająca i nowotwór nawraca w postaci przerzutów.
Można coś zrobić, by to ryzyko nawrotu jeszcze bardziej zminimalizować?
Rewolucja, z którą dziś się spotykamy, wyszła od zmiany metod leczenia choroby przerzutowej. Przerzutowego raka piersi od lat leczyliśmy cytostatykami, klasyczną chemioterapią. Mają one jednak wiele działań niepożądanych i trudno je stosować długoterminowo. Powstały leki (tzw. cykliby), które hamują cykl komórkowy bez najpoważniejszych działań niepożądanych cytostatyków, czyli np. wypadania włosów czy wymiotów.
Kiedy zastosowano je w przerzutowym raku piersi, okazało się, że w skojarzeniu z hormonoterapią możliwe jest ich ciągłe stosowanie – nawet wieloletnio. Dzięki temu średni czas życia kobiety z przerzutowym rakiem piersi wydłużył się z 2-3 lat do 5-6 lat, przy znacznie większym komforcie funkcjonowania pacjentek. W skojarzeniu z hormonoterapią cykliby wyeliminowały chemioterapię z pierwszych etapów terapii przerzutowego hormonowrażliwego raka piersi.
Chemioterapia jest jednak nadal niezbędna około 30% chorych z wczesnym rakiem piersi, by zapobiegać powstaniu przerzutów. Pojawił się pomysł, by cykliby zastosować w chorobie wczesnej, jako leczenie wspomagające klasyczne cytostatyki. Przeprowadzono dwa ogromne badania kliniczne, w każdym brało udział ponad 5 tys. chorych (akronimy MONARCHE i NATALEE). Dzięki tym badaniom wiemy, że zastosowanie we wczesnym raku piersi inhibitorów kinaz zależnych od cyklin jest pomocne i zmniejsza odsetek chorych z nawrotem choroby. Liczymy na to, że dla części pacjentek leki te będą stanowiły zasadniczą zmianę: w długotrwałej perspektywie zwiększą liczbę pacjentek trwale wyleczonych.
Biorąc pod uwagę relatywnie krótki czas od przeprowadzenia tych badań klinicznych wszyscy zadajemy sobie pytanie, czy u tych pacjentek uda się tak „zasuszyć” nowotwór, że nigdy nie powróci, czy będzie to jedynie „odepchnięcie” czasu do nawrotu choroby. Biorąc pod uwagę imponująco szybki efekt, który zaobserwowano w badaniach, oba leki weszły już do standardów postępowania w wielu krajach, zwłaszcza u pacjentek, u których ryzyko nawrotu jest duże.
U których kobiet ryzyko nawrotu jest duże? I czy zdają sobie z tego sprawę?
Kiedyś pacjentkom operowanym z powodu raka piersi mówiliśmy: „Jest Pani wyleczona, ma to Pani za sobą, trzeba tylko stosować terapię antyhormonalną jako leczenie uzupełniające”.
Jednak dziś już wiemy, że mniej więcej u co trzeciej pacjentki z bardziej zaawansowanym wyjściowo rakiem piersi w ciele pozostaje niewykrywalna klasycznymi metodami mikroskopowa choroba rozsiana. Może ona znów zacząć się rozwijać, spowodować makroprzerzuty. Pacjentkom trzeba o tym mówić – między innymi dlatego, że poprawia to motywację do regularnego stosowania terapii uzupełniającej.
Obecnie jest nam o tyle łatwiej, że od 1 kwietnia 2025 roku pojawiła się refundacja pierwszego z cyklibów dostępnych w leczeniu uzupełniającym – abemacyklibu. To lek dla chorych o najwyższym ryzyku nawrotu, które mają zajętych cztery i więcej węzłów chłonnych w dole pachowym. W przypadku pacjentek, które mają 1-3 zajęte węzły chłonne, żeby włączyć je do programu, trzeba spełnić jeden z dwóch dodatkowych warunków: średnica guza powyżej 5 cm albo agresywny obraz raka w badaniu histopatologicznym (tzw. niski stopień zróżnicowania nowotworu, G3). Wprowadzenie tego leku do terapii to znaczące osiągnięcie i jednoznaczny postęp w możliwościach terapii raka piersi w Polsce.
Wiemy jednak, że chore wysokiego ryzyka nawrotu to nie tylko pacjentki, które mają zajęte węzły chłonne. Również u pacjentek z małym guzkiem, bez przerzutów do węzłów pachy, zdarzają się nawroty po leczeniu. Tę grupę uwzględniono w drugim z badań – o akronimie NATALEE, w którym testowano rybocyklib. Również u tych chorych widać było jednoznaczne korzyści z zastosowania takiego leczenia. Byliśmy zaskoczeni, że efekty widać tak szybko: już kilka lat od rozpoczęcia badania klinicznego korzyści z terapii oczywiste są nawet u pacjentek, które wcześniej uważaliśmy za pacjentki średniego lub nawet niskiego ryzyka. Okazuje się, że najważniejsza jest biologia choroby: istotniejsza od tego, czy guz był duży, czy mały, czy pacjentka miała trzy czy cztery przerzuty do węzłów chłonnych.
Oznacza to, że jest grupa pacjentek, która skorzystałaby na leczeniu rybocyklibem? To nieco inna grupa chorych niż te, u których można zastosować abemacyklib?
To trochę większa populacja – jest to konsekwencją doboru pacjentek do badań klinicznych i rejestracji leku. Fakt, że w badaniu z rybocyklibem pacjentki z biologicznymi czynnikami ryzyka, ale bez zajętych węzłów chłonnych, znacząco poszerzył nasze rozumienie zagadnienia – wiemy, że cykliby działają uzupełniająco również w tej grupie. Poza tym ważna jest możliwość różnicowania terapii – abemacyklib i rybocyklib są to różne leki, każdy ma nieco profil działań niepożądanych; są pacjentki, u których będziemy chcieli zastosować jeden albo drugi lek; oczywiście pod warunkiem dostępności poprzez refundację w programie terapeutycznym raka piersi.
Abamecyklib w leczeniu podtrzymującym ma być stosowany 2 lata, rybocyklib – 3 lata. Czemu tak długo?
Raczej zapytałbym: „czemu tak krótko?”. Oczywiście, jeśli myślimy o działaniach niepożądanych, to dwu- czy trzyletnie stosowanie leku wydaje się długie. Jednak oba leki są relatywnie dobrze tolerowane, a zysk w postaci zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby rekompensuje zarówno koszt, jak i przykrości chorych. Poczucie większości z nas, onkologów mówi, że pacjenci najwyższego ryzyka prawdopodobnie mogliby korzystać z terapii blokującej proliferację nawet przez jeszcze dłuższy okres. Terapię antyhormonalną, której działania niepożądane często są silniejsze niż cyklibów, zwykle stosujemy u chorych wyższego ryzyka przez 7-10 lat. Dzięki takiemu leczeniu potencjalne mikroprzerzuty na długo pozostają „uśpione”; być może dajemy w ogóle szansę układowi immunologicznemu na całkowite wyeliminowanie nowotworu. Na dziś jesteśmy pewni, że pacjentki leczone lekami antyproliferacyjnymi mają rzadziej i później nawroty. Jeszcze nie wiemy, na ile stosowanie tych leków spowoduje trwałe wyleczenie; wymaga to oczywiście wieloletniej obserwacji.
Wspomniał Pan: leki antyproliferacyjne. Jak one działają?
Proliferecja, czyli podziały komórkowe, są niezbędne dla odtwarzania większości zdrowych komórek ciała. Jednak nowotwór dzieli się w sposób niekontrolowany, jego wzrost jest zwykle wzrostem „grabieżczym”, niszczącym organizm. Leki antyproliferacyjne, o których mówimy, zatrzymują cykl komórkowy nowotworów, a wtedy nie mogą się one powiększać, a niektóre nawet „umierają”, podlegają śmierci komórkowej w różnych mechanizmach. Nowe leki antyproliferacyjne są lekami sprytnymi – blokują w sposób specyficzny głównie cykl komórkowy nowotworu, a nie zdrowych komórek.
Dodanie cyklibów do hormonoterapii to dołożenie kolejnej cegiełki do tego, że rak nie wróci?
To jeden z bardzo istotnych kroków na drodze do przekształcenia choroby, która ma potencjał śmiertelny, w chorobę wyleczalną. Pacjentkę z hormonowrażliwym rakiem piersi z przerzutami odległymi możemy bardzo dobrze leczyć, jednak nie potrafimy jeszcze wyleczyć tak zaawansowanego nowotworu. Zastosowanie cyklibów u pacjentek z wczesną postacią raka piersi wysokiego ryzyka pozwala zmniejszyć ryzyko nawrotu, a więc ma potencjał zwiększenia liczby trwale wyleczonych. Nie mamy jeszcze długookresowych danych dotyczących całkowitego czasu przeżycia, ale po pośrednich przesłankach widzimy, że to leczenie jest skuteczne. W bardzo wielu krajach te leki są już refundowane i stosowane u chorych z wysokim ryzykiem nawrotu. Mamy nadzieję, że również w Polsce możliwości leczenia powiększą się. Bardzo cieszmy się, że od kwietnia jest dostępny abemacyklib, trzymamy kciuki, żeby pojawił się również rybocyklib, dostepny dla szerszej populacji chorych o dużym ryzyku.
Czytaj też:
Pierwsza taka mastektomia w NIO w Gliwicach. Lekarze wymieniają jej zaletyCzytaj też:
Kolejna dobra wiadomość dla kobiet z rakiem piersi. Lek zmniejsza ryzyko nawrotu