Katarzyna Pinkosz: W niedawno ogłoszonej przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne „10 dla Polskiej Kardiologii”, która pokazuje największe potrzeby na najbliższe lata, znajduje się ważny punkt dotyczący dostępu do najnowszych leków i technologii medycznych. To leki i procedury, które niejednokrotnie ratują życie. Co jest w tej chwili najbardziej potrzebne kardiologom, żeby móc skuteczniej pomagać pacjentom?
Prof. Marcin Grabowski, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii WUM, członek zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: Przede wszystkim chcę podkreślić, że bardzo dużo nowych procedur i leków w kardiologii jest już dostępnych, także tych nowoczesnych.
Natomiast dzięki wprowadzeniu kilku nowych procedur moglibyśmy lepiej leczyć pacjentów, a część z nich – która do tej pory nie ma szans na skuteczne leczenie – mogłaby zostać takim leczeniem objęta. Myślę tu przede wszystkim o przezskórnej naprawie zastawek.
Mamy możliwość naprawienia zastawki aortalnej, mitralnej – są dostępne tzw. klipy, specjalne klamry/klipsy stosowane do małoinwazyjnej naprawy zastawek serca. Możemy stosować zabiegi TAVI – przezskórnej implantacji zastawki aortalnej. Natomiast są już obecnie dostępne całe zastawki, które można wszczepiać podskórnie – zarówno w pozycji mitralnej, jak trójdzielnej. Takie zastawki były już wszczepiane w niektórych ośrodkach w Polsce, ale nie są finansowane w ramach NFZ. Po to, żeby mogły być szerzej stosowane, potrzebujemy, żeby zostały ocenione przez AOTMiT, a następnie wpisane do koszyka świadczeń gwarantowanych.
Dla pacjentów z ciężką niedomykalnością zastawki trójdzielnej, którzy nie kwalifikują się do klasycznego wszczepienia zastawki w sercu, są już dostępne systemy wewnątrzżylne. Wszczepia się je (metodą małoinwazyjną, przezskórnie, bez otwierania klatki piersiowej) do żył głównych (najczęściej górnej i dolnej) – to tzw. technologia TricValve. Mają one zapobiegać cofaniu się krwi z prawego przedsionka do żył, czyli ograniczyć objawy ciężkiej niedomykalności trójdzielnej. Kilkudziesięciu pacjentów było już w Polsce w ten sposób leczonych, ale ta technologia nadal nie jest finansowana.
Druga rzecz, na jaką czekamy: mamy nowe możliwości monitorowania pacjentów przy użyciu defibrylatorów-stymulatorów, cieszymy się, że jest zdalny telemonitoring, ale refundacja telemonitoringu nie obejmuje np. rejestratorów arytmii. Nie wszystkie dzieci z wszczepionym defibrylatorem-stymulatorem są objęte telemonitoringiem. Zabiegamy, żeby rozszerzyć możliwości refundacji.
Trzecia rzecz to nowoczesne obrazowanie – gdy planujemy zabieg kardiologiczny, chcemy, by pacjent był jak najlepiej przygotowany. Wykonujemy tomografię komputerową serca, rezonans magnetyczny – te procedury nie do końca są refundowane, nie zawsze dysponujemy też odpowiednimi aparatami i oprogramowaniem, także z wykorzystaniem sztucznej inteligencji. A jest ono już dostępne komercyjnie.
Wróćmy do kwestii nowych zastawek: z jakimi korzyściami dla pacjentów wiązałaby się możliwość ich zastosowania?
Pierwszym naszym celem jest to, żeby zabieg był mniej inwazyjny, by pacjent mógł szybciej wrócić do normalnego funkcjonowania, a zastawka funkcjonowała u niego dłużej.
W przypadku systemów wewnątrzżylnych są to zastawki dla pacjentów, którym do tej pory nie mogliśmy zaproponować leczenia: „klipsy” były niewystarczające, a zabieg kardiochirurgiczny – przeciwwskazany. Dla tych pacjentów do tej pory nie mieliśmy propozycji leczenia; nowoczesne systemy są dla nich jedyną szansą pomocy.
Kardiolodzy chcą możliwości stosowania nowoczesnych urządzeń, a Ministerstwo Zdrowia mówi o ograniczaniu kosztów i ewentualnych cięciach, zaś kardiologia jest postrzegana jako dziedzina, w której pacjenci mają w Polsce bardzo dobre możliwości leczenia. Te zapowiedzi mogą oznaczać, że nawet jeśli w ostateczności cięć finansowych nie będzie, to trudniej będą wprowadzane nowe technologie?
Tak, bardzo nas te zapowiedzi martwią. Co prawda zawsze pod koniec roku jesteśmy pod presją wyczerpania kontraktów i wszyscy zadajemy sobie pytanie, czy NFZ zapłaci za tzw. nadwykonania, czy nie. Większość szpitali państwowych podejmuje ryzyko i pracuje pełną parą – być może tylko nieco zwalniając – licząc na to, że nadwykonania będą jednak zapłacone. Są jednak też ośrodki, które wstrzymują planowe zabiegi, wykonując tylko procedury pilne.
To nie jest jednak kwestia tylko tego, że szpital „nie zarobi”, nie zyska. Szpital traci, bo przecież środki stałe są niezmienne: jest sprzęt, on „stoi”, a to jest sprzęt „państwowy”, który mógłby być wykorzystany, ludzie muszą dostawać pensje. A szpital nie może pracować, bo już wykonał limit zabiegów z ryczałtu.
Nadwykonania to termin, którego pacjent nie rozumie, chciałby mieć jak najszybciej wykonany potrzebny mu zabieg. Czym są „nadwykonania” w kardiologii? Mówimy o zabiegach, z którymi można poczekać kilka miesięcy, aż pojawią się nowe kontrakty?
Pytanie, czy pacjent „doczeka” te kilka miesięcy. Każdy z nas pamięta pacjenta, który nie doczekał do planowanej procedury, zabiegu.
Kontrakty na dany rok w szpitalach są pewną prognozą, często uwarunkowaną historią kontraktów w danym szpitalu. To nie są zwykle aktualne szacunki zapotrzebowania danego szpitala. Z drugiej strony są procedury ratujące życie, które musimy wykonać, pacjentowi nie można odmówić leczenia, dlatego też pojawiają się nadwykonania.
Pacjent nie powinien czekać, jeśli dane leczenie jest u niego konieczne. Jeśli jest możliwość pomocy, to powinniśmy to robić, a nie odmawiać, z uwagi na „nadwykonania”. To nie są niepotrzebne zabiegi.
Pacjent, któremu nie pomożemy dziś, za kilka miesięcy może być w gorszym stanie, jego leczenie będzie bardziej kosztowne. A będą pacjenci, którzy nie doczekają do odłożonego zabiegu.