Prof. dr hab. n. med. JOLANTA MAŁYSZKO
Kierownik Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych UCK WUM
Podczas zjazdu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w dniach 28-31 sierpnia 2026 roku przedstawiono i jednocześnie opublikowano w European Heart Journal nie tylko najnowsze, ale przede wszystkim po raz pierwszy w historii wspólne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Europejskiego Towarzystwa Nefrologicznego (ERA). Jest to wspólny wysiłek obu towarzystw, by w pełni zintegrować postępowanie w zakresie chorób sercowo-naczyniowych (CVD) i przewlekłej choroby nerek (PChN). Jest to tym bardziej, istotne, iż na przewlekłą chorobę nerek cierpi kilkanaście procent populacji w krajach rozwiniętych (zarówno o wysokim dochodzie jak też średnio wysokim). Szacuje się, iż ok 100 milionów osób cierpi na przewlekłą chorobę nerek w Europie, w tym w Polsce ponad 4 miliony osób. Co ważniejsze – pierwszą przyczyną zgonów w tej grupie pacjentów są powikłania sercowo-naczyniowe. Zatem celem nadrzędnym staje się wczesne rozpoznanie przewlekłej chorób nerek wdrożenie leczenia nefroprotekcyjnego, które jest jednocześnie kardioprotekcyjne, by nie tylko spowolnić postęp przewlekłej choroby nerek, ale także ograniczyć ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, ze zgonem włącznie.
Zalecenia są skierowane przede wszystkim do środowiska kardiologicznego, wpisują się także doskonale w rezolucję Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z maja 2025 „zmniejszenie obciążenia chorobami niezakaźnymi poprzez promowanie zdrowia nerek i poprawę profilaktyki i leczenia chorób nerek”.
Bardzo elegancko przedstawiono w zaleceniach schemat postępowania o akronimie STAMP on CKD czyli postaw znak, pieczęć na przewlekłej chorobie nerek, można też zinterpretowac jako napiętnuj PChN, w znaczeniu zwróć uwagę, rozpoznaj i zacznij działać, leczyć właściwie.
W ramach tego algorytmu S znaczy screen, czyli badania przesiewowe. Zatem wg nowych zaleceń każdy pacjent z chorobą układu sercowo-naczyniowego powinien mieć regularną ocenę funkcji nerek za pomocą oszacowanego wskaźnika przesączania kłębuszkowego (eGFR wyliczony ze stężenia kreatyniny we krwi) oraz wskaźnika albuminuria/kreatynina w moczu (UACR).
T – triage czyli triaż i ocena ryzyka. Po raz pierwszy w zaleceniach kardiologicznych ocena funkcji nerek pod postacią przesączania kłębuszkowgo we krwi i wskaźnika albuminuria/kreatynina w moczu uzyskały najwyższą klasę zaleceń 1A, podobnie jak klasyfikacja PChN z określeniem stopnia PChN. Uwzględniono także zalecenia nefrologiczne KDIGO dotyczące klasyfikacji PChN w oparciu o eGFR i UACR.
Zalecenia także doprecyzowują pilną potrzebę konsultacji nefrologicznej, szczególnie dotyczy to sytuacji, gdy wystąpi spadek eGFR o ponad 30 proc. po włączeniu leków z grupy RASi (inhibitory ACE lub ARB, osiągnięcia 4 bądź 5 stadium PchN, tj. wartość eGFR poniżej 30 ml/min/1,73 m², ciężkiej albuminurii, gdy wskaźnik UACR przekracza 300 mg/g czy w przypadku opornego nadciśnienia tętniczego (niemożności osiągnięcia wartości docelowych, pomimo stosowania 3-4 leków, w tym leku moczopędnego w adekwatnej dawce) czy ciężkiej, nawracającej hiperkalemii (potas >5,5 mmol/L). Z nefrologicznego punktu widzenia, w sytuacji ciężkiej, nawracającej hiperkaliemii należy zawsze zwrócić uwagę na inne leki potencjalnie podwyższające stężenia potasu w tym leki kupowane bez recepty jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, suplementy czy dietę w szczególności.
A – Address risk, czyli zarządzanie ryzykiem. Dodatkowo w klasie 1 zaleceń jest zastosowanie odpowiednich skal do oceny absolutnego ryzyka rozwoju schyłkowej niewydolności nerek i konieczności leczenia nerkozastępczego (dializy, przeszczepienie nerki), choroby układu sercowo-naczyniowego czy niewydolności serca. Ma to ogromne znaczenie praktyczne, gdyż pacjent z przewlekłą chorobą nerek ma większe szanse zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych niż rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Zalecenia rekomendują niezwłoczne rozpoczęcia leczenia ukierunkowanego na ochronę narządów (kardio- i nefroprotekcja). Do tych leków należą inhibitory układu renina-angiotensyna-aldosteron i inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2i-flozyny) oraz statyny u wszystkich chorych z PChN. Natomiast stosowane leczenie powinno uwzględniać także współistnienie cukrzycy typu 2, wówczas należy dołączyć także kolejne grupy leków takie jak antagoniści receptora GLP-1 i niesteroidowy bloker receptora dla mineralokortykosteroidów (także klasa 1 zaleceń) w celu dalszej redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. Dodatkowo należy dążyć do osiągnięcia docelowych wartości skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 130 mmHg. Dawki leków powinny być zawsze dostosowane do aktualnej funkcji nerek.
Zatem myśl przewodnia tej części to przede wszystkim niezwłoczne wdrożenie leków nefroprotekcyjnych, a tym samym kardioprotekcyjnych w momencie rozpoznania przewlekłej choroby nerek u pacjenta kardiologicznego. Z drugiej strony nefrolodzy, zyskując zalecenia klasy 1 A, mają nie tylko możliwość, ale także obowiązek monitorowania funkcji nerek i optymalizacji leczenia kardiologicznego. Co więcej, każdy ma prawo i obowiązek włączyć leczenie fundamentalne/kluczowe, nie czekając na wizytę u drugiego specjalisty.
M to modify CVD management, czyli modyfikacja leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego a dokładnie dostosowanie leczenia w przypadku współistnienia przewlekłej choroby nerek z niewydolnością serca w zależności of funkcji nerek i frakcji wyrzutowej. W przypadku współistnienia przewlekłej choroby nerek z chorobą układu sercowo-naczyniowego o podłożu miażdżycowym, leczenie farmakologiczne w zależności od funkcji nerek, dodatkowo w przypadku ostrego zespołu wieńcowego nie wolno opóźniać leczenia kardiologicznego (interwencyjnego). Dodatkowo zalecenia podnoszą kwestię podwójnej terapii przeciwpłytkowej po ostrym zespole wieńcowym, to leczenie jest także skrócone do 3 miesięcy albo przyjęta jest strategia deeskalacji leczenia po 1 miesiącu po ostrym zespole wieńcowym, co wynika ze zwiększonego ryzyka krwawienia w przewlekłej chorobie nerek, szczególnie w zaawansowanych stadiach. W przypadku współistnienia przewlekłej choroby nerek z zaburzeniami rytmu, w stadium 4 PChN tj eGFR pomiędzy 15-29 ml/min/1.73m2 preferowane są nowe leki przeciwkrzepliwe niż antagoniści witaminy K. W przypadku stadium 5 PChN lub u chorych dializowanych wg zaleceń leczenia przeciwkrzepliwe jest zindywidualizowane. Jest to bardzo pragmatyczne podejście do leczenia w tej grupie chorych, gdyż zbyt mało jest badań, by można było inaczej sformułować zalecenia.
P – Plan health services, czyli planowanie opieki. Zalecenia kładą szczególny nacisk na niezwłoczne rozpoczynanie leczenia kardio-i nefroprotekcyjnego w PChN, by samo rozpoznanie choroby nerek nie było pretekstem do zaniechania czy opóźnienia leczenia, by nie tracić cennego czasu. Należy także zwrócić uwagę na inne szczególne czynniki ryzyka w tej grupie chorych. Co więcej – by zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe, spowolnić postęp przewlekłej choroby nerek i ograniczyć śmiertelność, konieczna jest nie tylko ścisła współpraca pomiędzy kardiologami a nefrologami, ale także pacjentami. Warto także podkreślić, iż pacjenci brali aktywny udział w powstawaniu i recenzowaniu zaleceń. Modelowa opieka to opieka zintegrowana i współdzielona opieki. Najnowsze wytyczne ESC/ERA precyzują te ramy, wprowadzając konkretne zasady podziału odpowiedzialności i komunikacji. Świadomy i współpracujący pacjent to nieprawdopodobnie większa szansa na sukces nie tylko w sferze leczenia, ale także prewencji powikłań, a w aspekcie nefrologicznym także przygotowania do leczenia nerkozastępczego i wyprzedzającego przeszczepienia nerki.
W modelu zintegrowanym, proponowanym przez zalecenia, koordynacja opieki obejmuje także lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który realizuje rutynowy monitoring laboratoryjny w ramach opieki koordynowanej. Co najważniejsze, we wszystkie działania włączony jest pacjent, z którym wspólnie są omawiane cele terapeutyczne, szczególnie w schyłkowych stadiach chorób serca i nerek, uwzględniające jakość życia i preferencje chorego. Dodatkowo zarówno kardiolog, jak i nefrolog edukują pacjenta w zakresie samodzielnego monitorowania masy ciała, obrzęków oraz ciśnienia krwi, mówiąc jednym głosem.
Natomiast w chwili obecnej – pomimo opieki koordynowanej w POZ – zalecenia ESC/ERA wymagają czasu do implementacji współpracy kardiologiczno-nefrologicznej, aczkolwiek w wielu miejscach w Europie takie usankcjonowane jednostki funkcjonują z bardzo dobrym efektem, co rodzi nadzieje za podobne rozwiązanie w naszym kraju.
Ważnym elementem zaleceń jest wprowadzenie zintegrowanego modelu opieki interdyscyplinarnej, co w praktyce wg wytycznych oznacza wspólną kwalifikację do inwazyjnych procedur jak TAVI, czyli przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej u pacjentów z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek. Jest to usankcjonowanie powoływania konsyliów, a raczej heart team, z udziałem nefrologów, by zminimalizować ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, a w szczególnych przypadkach również zabezpieczenia leczenia nerkozastępczego. Dodatkowo w zaleceniach jest podniesiona kwestia ujednoliconego planu opieki, by zapobiec wykluczającym się zaleceniom (np. sprzecznym wytycznym dotyczącym podaży płynów i diuretyków). Jest to niezwykle istotne u pacjentów z niewydolnością serca i zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek. Utrzymanie optymalnego stanu nawodnienia wymaga niejednokrotnie miareczkowania diuretyków lub ich łączenia, z jednoczesnym prowadzeniem bilansu płynów. Jednocześnie zalecenia sugerują ocenę wydalania sodu z moczem jako formy odpowiedzi na leczenia moczopędne, by ewentualnie zmodyfikować to leczenie. Nie powinniśmy się obawiać wzrostu stężenia kreatyniny do 50 proc. w stosunku do wartości wyjściowej u osób z zastojem w krążeniu, jeśli mają dobrą odpowiedź na leczenie moczopędne i poprawę kliniczną. W aspekcie powikłań nerkowych po podaniu środków kontrastowych procedur zalecenia bardzo jasno precyzują fakt, iż nie należy opóźniać procedur czy interwencji, by postawić rozpoznanie czy zastosować leczenie we właściwym czasie. Zatem, jeśli wykonanie badania czy zabiegu wymaga podania środka kontrastowego, należy to uczynić niezwłocznie (klasa 1 zaleceń). Dodatkowo – w przypadku stadium 4 PChN (tj eGFR poniżej 30 ml/min/1,73 m²) – należy zastosować izo-lub niskoosmolalne środki kontrastowe, łącznie z zastosowaniem protokołów z ograniczeniem ilości ich podania do niezbędnego mininum. Jest to bardzo istotne stwierdzenie, by w pewnym sensie “odczarować’ szkodliwość środków kontrastowych. Zalecenia także odniosły się do współistnienia choroby układu mózgowo-naczyniowego z przewlekłą chorobą nerek, w tym do profilaktyki pierwotnej, wtórnej, jak i leczenia ostrego udaru w tej populacji. W przypadku profilaktyki pierwotnej incydentów mózgowo-naczyniowych nie należy dążyć do całkowitej korekty niedokrwistości tj. osiągnięcia prawidłowych wartości stężenia hemoglobiny, jeśli pacjent otrzymuje leki stymulujące erytropoezę (jest to klasa zaleceń III, ze względu na brak badań mogących uzasadnić wyższą klasę zaleceń).
Zalecenia w niewielkim stopniu odnoszą się do chorób układu sercowo-naczyniowego u chorych dializowanych, podobnie do populacji pacjentów po transplantacji nerki. Na uwagę zasługuje prosty algorytm oceny układu sercowo-naczyniowego u potencjalnych biorców nerki, z zastosowaniem diagnostyki nieinwazyjnej. Ze względu na niewielką ilość badań, głównie retrospektywnych, o niedostatecznej mocy statystycznej i dość dawno przeprowadzonych, więcej badań randomizowanych potrzeba w populacji osób leczonych nerkozastępczo, a szczególnie u osób dializowanych. Kwalifikacja kardiologiczna potencjalnego biorcy nerki jest niezwykle istotna, gdyż wiele incydentów sercowo-naczyniowych ma miejsce w ciągu pierwszych miesięcy po transplantacji. Zatem indywidualizacja postępowania, w tym diagnostyka inwazyjna, i ponowna ocena pacjenta będącego na aktywnej liście biorców powinna być prowadzona wspólnie przez kardiologa z doświadczeniem w prowadzeniu chorych z niewydolnością nerek, leczonych nerkozastępczo i nefrologa, by razem podjąć najlepsze decyzje i by efekt transplantacji był optymalny. Jest to także niezwykle istotne przy kwalifikacji do jednoczasowego przeszczepienia serca i nerki.
Zalecenia podnoszą także kwestie braku dowodów czy ograniczeń badań, co więcej postulują przeprowadzenie badań kontrolowanych, randomizowanych w populacji chorych z przewlekłą chorobą nerek, gdyż historycznie ta grupa była z reguły wykluczana z badań.
Po raz pierwszy w historii Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) powstały wspólne zalecenia kardiologiczno-nefrologiczne, we współpracy ze Europejskim Towarzystwem Nefrologicznym – European Renal Association. Było to ogromne przedsięwzięcie obu towarzystw, by wyjść naprzeciw oczekiwaniom współczesnej medycyny. Pacjenci z chorobami nerek umierają na choroby układu sercowo-naczyniowego i stąd jest niezwykle ważne, by dać im szanse na dłuższe życie w lepszej jakości. Jest to pierwszy i najważniejszy krok. Teraz czas na implementację, zacieśnienie współpracy kardiologiczno-nefrologicznej, wyciągnięcie wniosków, by w przyszłości zmierzyć się z aktualizacją zaleceń w oparciu o nowe badania i dane ze świata rzeczywistego.
Czytaj też:
Wkrótce największy kongres polskich kardiologów. Prof. Mitkowski: Najnowsze wytyczne pod lupą ekspertów Czytaj też:
Na profilaktykę wydajemy 10 razy mniej niż Europa. Prof. Gierlotka: to trzeba zmienić Czytaj też:
Prof. Jacek Legutko: Prewencja i interwencja muszą iść razem