Prof. dr hab. Ewa A. Jankowska
Kierownik Zakładu Kardiologii Translacyjnej i Rejestrów Klinicznych, Instytut Chorób Serca, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu oraz Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu
Nowe wytyczne ESC 2026 dotyczące diagnostyki i leczenia niewydolności serca (NS) są czymś więcej niż aktualizacją. Zmieniają sposób myślenia: od sztywnych fenotypów LVEF przechodzimy do kontinuum ryzyka, mechanizmu choroby i czasu interwencji. Oto mój subiektywny wybór najważniejszych nowości w telegraficznym skrócie.
1. Nowa mapa NS. Znika HfmrEF. HFrEF obejmuje obecnie LVEF <50 proc., HFpEF zaczyna się od 50 proc. Pojęcie ostrej NS zastępuje zdekompensowana NS. Stadia A–D przesuwają uwagę z leczenia objawowej choroby na zapobieganie jej progresji.
2. Farmakoterapia w zakresie podstawowych grup leków poprawiających rokowanie staje się ponadfenotypowa. Leczenie inhibitorami SGLT2 posiada klasę zaleceń I A niezależnie od LVEF. Istotną zmianą jest pozycja MRA: steroidowe MRA są zalecane w HFrEF, a steroidowe lub niesteroidowe w HFpEF – tutaj również jest klasa zaleceń I A niezależnie od LVEF. Jednocześnie wracają do łask glikozydy naparstnicy: digoksyna lub digitoksyna powinny być rozważone u chorych z HfrEF i LVEF ≤40 proc. w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu NS. To wyraźne odejście od myślenia jeden fenotyp – jedna terapia i zarazem poszerzenie arsenału leków użytecznych także poza wielką czwórką.
3. Liczy się czas. Dawkowanie podstawowych grup leków zalecanych u chorych na NS, aby poprawić rokowanie, niezależnie od LVEF należy zwiększać co 1-2 tygodnie, a po poprawie LVEF kontynuować w najwyższych tolerowanych dawkach.
4. Nie odkładamy też CRT na później. U chorego z objawową HFrEF, LBBB, QRS ≥150 ms i LVEF ≤35 proc. można równolegle włączać zalecaną farmakoterapię i planować CRT, z ponowną oceną LVEF przed implantacją. Stanowi to istotne odejście od sekwencyjnego modelu: najpierw miesiące farmakoterapii, a dopiero potem urządzenie.
5. Hospitalizacja staje się oknem terapeutycznym. Inhibitory SGLT2 należy rozpoczynać w szpitalu po stabilizacji klinicznej po dekompensacji. Strategię odwadniania wzmacniają acetazolamid i hydrochlorotiazyd, a u wybranych chorych – prowadzenie terapii diuretycznej według natriurezy. Przed wypisem trzeba wykluczyć utrzymujące się przewodnienie rezydualne i szybko intensyfikować podstawową farmakoterapię.
6. Otyłość staje się celem leczenia NS. Semaglutyd lub tirzepatyd należy rozważyć u chorych z objawową NS, LVEF ≥45 proc. i BMI ≥30 kg/m², niezależnie od cukrzycy. To zalecenie stanowi mocny sygnał kardiometabolicznego zwrotu w HFpEF.
7. Żelazo dożylne pozostaje tam, gdzie było. Dożylne żelazo nadal jest zalecane u objawowych chorych z HfrEF i niedoborem żelaza dla poprawy objawów i jakości życia, a powinno być rozważane celem zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu progresji NS.
8. Kardiomiopatia w przebiegu amyloidozy TTR przestaje być niszą terapeutyczną. Wśród leków zalecanych do stosowania u chorych NYHA I–III pojawiają się tafamidis, akoramidis i wutrisiran jako leki modyfikujące przebieg choroby.
9. Interwencje przesuwają się bliżej centrum terapii. Przezcewnikowa naprawa zastawki mitralnej metodą brzeg--do-brzegu we wtórnej niedomykalności mitralnej, przy odpowiedniej selekcji chorego, awansuje do klasy zaleceń I B1. Monitorowanie ciśnienia w tętnicy płucnej uzyskuje klasę zaleceń IIa B1. Wstrząs ma być leczony przez Shock Team, a mechaniczne wspomaganie krążenia stosowane selektywnie, nie rutynowo.
10. Nie czekamy, aż zaawansowana NS stanie się nieodwracalna. Nowe wytyczne zalecają wczesne kierowanie chorych z zaawansowaną NS lub zagrożonych jej rozwojem do ośrodka referencyjnego. Praktyczne kryteria (I NEED HELP, rule of three) mają identyfikować chorego, zanim rozwinie się nieodwracalne uszkodzenie które zamknie drogę do wspomagania mechanicznego lub transplantacji.
Podsumowując: w 2026 r. ESC odchodzi od leczenia NS według przedziału LVEF i kolejnych etapów na rzecz prewencji, terapii wcześniejszej, szybszej, bardziej mechanistycznej i zintegrowanej z leczeniem urządzeniowym, interwencyjnym oraz chorób współistniejących.
Czytaj też:
Wkrótce największy kongres polskich kardiologów. Prof. Mitkowski: Najnowsze wytyczne pod lupą ekspertów Czytaj też:
Na profilaktykę wydajemy 10 razy mniej niż Europa. Prof. Gierlotka: to trzeba zmienić Czytaj też:
Prof. Jacek Legutko: Prewencja i interwencja muszą iść razem