Wyniki badań są dobre. Ciśnienie tętnicze prawidłowe, cholesterol w normie, glukoza również. Czy osoba z otyłością może więc uznać, że jej sercu nic nie zagraża? Niekoniecznie.
– Otyłość jest jednym z podstawowych czynników prowadzących do chorób serca. Jednocześnie wiemy, że osoby z otyłością umierają przede wszystkim z powodu chorób układu krążenia
– podkreśla prof. Piotr Jankowski, kierownik Katedry Gerontokardiologii i Medycyny Rodzinnej CMKP oraz dyrektor Szkoły Zdrowia Publicznego CMKP w Warszawie.
Otyłość często sprzyja rozwojowi nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2 i zaburzeń lipidowych. Każde z tych schorzeń dodatkowo zwiększa zagrożenie dla serca i naczyń. Problem polega jednak na tym, że nadmiar tkanki tłuszczowej może szkodzić układowi krążenia również niezależnie od tych chorób.
– Nawet jeśli nie ma cukrzycy, hipercholesterolemii czy nadciśnienia tętniczego, sama otyłość sprzyja występowaniu zaburzeń rytmu serca i niewydolności serca
– zaznacza kardiolog. Dlatego prawidłowe wyniki podstawowych badań, choć są dobrą wiadomością, nie powinny usypiać czujności.
Tkanka tłuszczowa może szkodzić sercu na kilka sposobów
Otyłość nie oznacza jedynie zwiększonego obciążenia wynikającego z większej masy ciała. Nadmiar tkanki tłuszczowej wpływa także na funkcjonowanie organizmu poprzez wydzielanie wielu biologicznie czynnych substancji.
– Tkanka tłuszczowa to tak naprawdę narząd dokrewny. Substancje przez nią wydzielane bezpośrednio wpływają zarówno na naczynia wieńcowe, jak i na mięsień sercowy
– tłumaczy prof. Jankowski.
Szczególne znaczenie ma tłuszcz trzewny, gromadzący się wokół narządów wewnętrznych, w tym tkanka tłuszczowa otaczająca serce. W nadmiernej ilości mogą one sprzyjać zaburzeniom funkcjonowania naczyń, zmianom metabolicznym i utrzymywaniu się przewlekłego stanu zapalnego. – Otyłość powoduje przewlekły stan zapalny. Parametry, które mówią o zapaleniu, są cały czas podwyższone. Znacznie mniej niż przy ostrej infekcji, ale za to przez całe tygodnie, miesiące, lata – wyjaśnia profesor.
Przedłużający się stan zapalny może sprzyjać procesom włóknienia narządów. W przypadku serca prowadzi to do pogorszenia właściwości i funkcjonowania mięśnia sercowego. Jednocześnie większa masa ciała zwiększa zapotrzebowanie organizmu na przepływ krwi, a tym samym obciążenie układu krążenia. Te mechanizmy mogą współwystępować i wzajemnie nasilać swoje niekorzystne działanie.
Wśród powikłań, którym sprzyja otyłość, znajdują się zaburzenia rytmu serca, w szczególności migotanie przedsionków, oraz niewydolność serca. Silny związek obserwuje się zwłaszcza w przypadku niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową. W tej postaci choroby mięsień sercowy często staje się mniej podatny na rozkurcz, przez co napełnianie komór krwią jest utrudnione, mimo że odsetek krwi wypompowywanej podczas skurczu pozostaje prawidłowy.
– Nawet jeśli otyłość jeszcze nie spowodowała wystąpienia cukrzycy, wysokiego ciśnienia czy hipercholesterolemii, należy ją leczyć
– podkreśla prof. Jankowski.
Obwód talii może powiedzieć więcej niż sama waga
Oceniając zagrożenia zdrowotne, nie należy ograniczać się wyłącznie do liczby kilogramów. Podstawowym narzędziem przesiewowej oceny masy ciała pozostaje BMI, czyli wskaźnik obliczany przez podzielenie masy ciała w kilogramach przez kwadrat wzrostu w metrach. Nie jest to jednak miara idealna. BMI nie pozwala odróżnić tkanki tłuszczowej od mięśniowej ani ocenić rozmieszczenia tłuszczu w organizmie.
– U osoby, która ma dużo tkanki mięśniowej, a mało tłuszczu, BMI może być podwyższone, mimo że ktoś wcale nie jest otyły
– zauważa kardiolog. Dlatego pzachęca, by zwracać uwagę także na obwód talii. To szybki, tani i łatwo dostępny pomiar, który dostarcza dodatkowych informacji o otyłości brzusznej i związanym z nią ryzyku zdrowotnym. Co istotne, nadmierne nagromadzenie tłuszczu w okolicy brzucha może występować również u osób, których BMI nie wskazuje na otyłość.
– Ten tłuszcz, który znajduje się w jamie brzusznej, jest bardziej szkodliwy dla organizmu, a w szczególności dla serca i naczyń, niż tłuszcz na pośladkach czy udach
– wyjaśnia profesor. Nie chodzi zatem wyłącznie o ilość tkanki tłuszczowej, lecz również o miejsce jej gromadzenia.
Tłuszcz trzewny jest metabolicznie aktywny i wiąże się z większym ryzykiem zaburzeń metabolicznych oraz chorób sercowo-naczyniowych.
W praktyce BMI i obwód talii warto traktować jako uzupełniające się wskaźniki. Pełna ocena ryzyka wymaga jednak uwzględnienia także wieku, ciśnienia tętniczego, parametrów metabolicznych, chorób współistniejących i innych czynników.
Co zyskuje serce, kiedy pacjent traci 15-20 proc. masy ciała?
Prof. Jankowski tłumaczy to za pomocą obrazowego porównania. Wyobraźmy sobie zdrowego konia ciągnącego ciężki wóz wypełniony kamieniami. Zwierzę jest silne, ale musi wkładać ogromny wysiłek w przemieszczanie ładunku. Jeżeli przez długi czas będzie pracowało pod takim obciążeniem, zacznie się męczyć. Co się stanie, kiedy z wozu zdejmiemy część kamieni? Koń będzie mógł ciągnąć go łatwiej i przez dłuższy czas. – Właśnie taka sytuacja jest u pacjenta z otyłością, jeszcze bez niewydolności serca, bez problemów kardiologicznych – wyjaśnia profesor. Zmniejszenie nadmiernej masy ciała może ograniczać obciążenie serca i korzystnie wpływać na jego pracę.
A co, jeśli niewydolność serca już się rozwinęła? – Jeżeli koń jest już chory, już jest zmęczony, to jak mu zdejmiemy część kamieni z wozu, on przyspieszy, będzie mógł dalej ciągnąć ten wóz. Dokładnie tak jest z niewydolnością serca – mówi prof. Jankowski.
To uproszczenie złożonych procesów biologicznych dobrze ilustruje jedną z korzyści wynikających ze zmniejszenia nadmiernej masy ciała. U części pacjentów poprawiają się tolerancja wysiłku, samopoczucie i wybrane parametry funkcjonowania układu krążenia.
Redukcja masy ciała może również pomagać w obniżaniu ciśnienia tętniczego, poprawie gospodarki glukozowej i kontroli zaburzeń lipidowych. Korzyści te mają znaczenie także dla ryzyka sercowo-naczyniowego. Nie oznacza to jednak, że każda osoba, która schudnie o 15–20 proc., uzyska identyczną poprawę ani że samo zmniejszenie masy ciała gwarantuje uniknięcie zawału czy udaru mózgu. Efekty zależą między innymi od stanu zdrowia, zastosowanej metody leczenia oraz obecności chorób współistniejących.
Leczenie otyłości to nie tylko dieta i aktywność fizyczna
Zdrowe odżywianie i regularna aktywność fizyczna, dostosowana do możliwości organizmu, pozostają podstawowymi elementami profilaktyki i leczenia otyłości. Nie zawsze jednak wystarczają.
– W wielu przypadkach samo leczenie za pomocą modyfikacji stylu życia nie jest wystarczające
– podkreśla prof. Jankowski.
Otyłość jest chorobą przewlekłą, której rozwój i przebieg zależą od wielu czynników behawioralnych, biologicznych, genetycznych oraz środowiskowych. Dlatego leczenie powinno być dobierane indywidualnie. W zależności od sytuacji klinicznej może obejmować wsparcie dietetyczne i psychologiczne, farmakoterapię oraz leczenie chirurgiczne.
Kardiolog wskazuje, że współczesne badania kliniczne potwierdzają korzyści wykraczające poza samą redukcję masy ciała w przypadku niektórych metod leczenia otyłości. Dotyczy to między innymi określonych leków wykorzystywanych w terapii choroby otyłościowej, w tym agonistów receptora GLP-1.
W wybranych populacjach pacjentów wykazano, że konkretne terapie farmakologiczne mogą zmniejszać ryzyko wystąpienia schorzeń sercowo-naczyniowych lub na przykład poprawiać wyniki leczenia niewydolności serca.
Kolejną możliwością jest chirurgiczne leczenie otyłości. Po zabiegach bariatrycznych u części pacjentów obserwuje się znaczną poprawę kontroli ciśnienia tętniczego, glikemii i parametrów lipidowych. W niektórych przypadkach dochodzi nawet do remisji cukrzycy i nadciśnienie tętniczego. Profesor zwraca jednak uwagę, że żadna z metod nie funkcjonuje w oderwaniu od pozostałych.
– Jeśli lekarz zapisze leki z powodu otyłości, to również należy pamiętać o zdrowej diecie i stosować regularną aktywność fizyczną
– przypomina.
Podobnie po operacji bariatrycznej pacjent nadal potrzebuje opieki medycznej, odpowiedniego żywienia, aktywności fizycznej i systematycznych kontroli. Leczenie nie kończy się w dniu zabiegu ani w momencie osiągnięcia wyznaczonej masy ciała.
Otyłość wymaga takiej samej konsekwencji jak leczenie nadciśnienia
Zdaniem prof. Jankowskiego poważnym błędem jest traktowanie otyłości wyłącznie jako problemu wyglądu lub przejściowej trudności z utrzymaniem prawidłowej masy ciała. To schorzenie zwiększające ryzyko wielu powikłań, również kardiologicznych. – Im większa otyłość, tym większa liczba problemów zdrowotnych, w tym również problemów kardiologicznych – zaznacza profesor.
Zależność między ilością i rozmieszczeniem tkanki tłuszczowej a ryzykiem zdrowotnym jest złożona. Nie zmienia to faktu, że otyłość wymaga odpowiednio wczesnego rozpoznania i skutecznego leczenia. Kardiolog porównuje to do postępowania w nadciśnieniu tętniczym, cukrzycy czy zaburzeniach lipidowych. W każdym z tych schorzeń ważne są systematyczność, przestrzeganie zaleceń i regularna ocena skuteczności terapii. Pacjent nie powinien samodzielnie zmieniać dawkowania ani odstawiać przepisanych leków. Wszelkie wątpliwości należy omawiać z lekarzem prowadzącym.
Jednocześnie leczenie otyłości często wymaga wsparcia specjalistów różnych dziedzin. Dlatego prof. Jankowski zwraca uwagę na znaczenie opieki koordynowanej. Jako przykład wskazuje program SLOT, czyli program Specjalistycznego Leczenia Otyłości, realizowany w Szpitalu Klinicznym im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie. Pacjenci korzystają tam z opieki ambulatoryjnej, a w uzasadnionych przypadkach także z leczenia szpitalnego. W terapię zaangażowani są lekarze różnych specjalności, w tym kardiolodzy, diabetolodzy, endokrynolodzy i interniści. Pacjenci mają również dostęp do dietetyka, psychologa i fizjoterapeuty. Jeżeli istnieją wskazania, mogą zostać zakwalifikowani do leczenia chirurgicznego. Co istotne, opieka jest kontynuowana również po zabiegu.
– Po operacji leczenie otyłości wcale się nie kończy. Pacjenci nadal wymagają opieki lekarskiej, często edukacji, zmiany stylu życia i leczenia farmakologicznego
– przypomina prof. Jankowski. Profesor chciałby, aby podobne możliwości kompleksowego leczenia były dostępne dla pacjentów we wszystkich regionach Polski.
Nie trzeba czekać, aż pojawi się choroba serca
Otyłość może niekorzystnie wpływać na serce na długo przed pojawieniem się wyraźnych objawów kardiologicznych. Nawet prawidłowe stężenie glukozy, korzystne wyniki lipidogramu i ciśnienie tętnicze w normie nie wykluczają zagrożeń związanych z nadmiarem tkanki tłuszczowej. Dlatego oceniając stan zdrowia, warto patrzeć szerzej niż tylko na wyniki podstawowych badań. Znaczenie mają BMI, obwód talii, rozmieszczenie tkanki tłuszczowej, codzienna aktywność oraz indywidualne czynniki ryzyka.
Choroba otyłościowa wymaga leczenia, zanim doprowadzi do kolejnych problemów zdrowotnych. Nie warto czekać na rozpoznanie cukrzycy, nadciśnienia czy niewydolności serca, by rozpocząć odpowiednie postępowanie. Serce może potrzebować ochrony znacznie wcześniej niż pokażą to pierwsze nieprawidłowe wyniki badań.
Czytaj też:
Nie metryka decyduje o leczeniu serca. Prof. Jankowski o gerontokardiologii Czytaj też:
Otyłość nie czeka. „Nie wystarczy mniej jeść i więcej się ruszać” Czytaj też:
Szpitale tracą na leczeniu serca. Pacjenci płacą zdrowiem