Niezwykłe operacje w publicznym szpitalu. „Jestem jakby w kapsule, odcięty od świata”

Katarzyna Pinkosz, „Wprost”: Kilka dni temu minister zdrowia mówił o przełomie, jakim jest finansowanie przez NFZ operacji robotem da Vinci raka prostaty. Czy rzeczywiście jest to przełom?

Dr n. med. Jacek Doniec: Raczej należy to postrzegać w kategoriach próby rozwiązania problemu z dość nieoczekiwanym rozwojem chirurgii robotycznej w naszym kraju. W sposób nie do końca kontrolowany pojawiło się kilka systemów robotycznych do wspomagania operacji, szczególnie w urologii, chirurgii i ginekologii. Duże koszty operacji, wynikające z kosztów samego systemu oraz narzędzi do operacji, wymuszają na NFZ podjęcie decyzji o sposobie finansowania zabiegów.

Łatwiej operuje się na odległość, gdy chirurg właściwie nie dotyka pacjenta, a robi to za niego robot?

Chirurgia robotyczna jest naturalnym rozwinięciem technik chirurgicznych. Operacje początkowo były wykonywane przy pomocy klasycznych już obecnie narzędzi chirurgicznych. Kolejnym etapem było zmniejszenie inwazyjności zabiegów głównie dzięki rozwojowi endoskopii. Jednak endoskop czy laparoskop wraz narzędziami to nadal tylko przedłużenie ręki i oczu chirurga. Nie do końca udało się np. wyeliminować drżenia ręki, a precyzja zabiegu była ściśle obwarowana wieloma czynnikami, z których najważniejsze to ergonomia pracy chirurga i możliwości narzędzi. W przypadku operacji robotycznych jest dodane to coś, ten element pośredniczący, który ma za zadanie wyeliminować fizyczny kontakt chirurga z miejscem operowanym w najważniejszym, najbardziej precyzyjnym etapie operacji. Ręce chirurga podczas zabiegu sterują precyzyjnymi narzędziami, ale nie bezpośrednio, tylko poprzez system przekazywania informacji. I dopiero wtedy robot operuje, ale w sposób kontrolowany przez chirurga. Jest to najpełniejszy przykład telemedycyny.

To nie jest trudniejsze dla chirurga? Nie stoi bezpośrednio przy pacjencie, nie dotyka go…

Operowanie przy pomocy robota jest prostsze niż ten sam zabieg wykonany klasyczną metodą endoskopową. Jedną z najważniejszych korzyści jest ustabilizowany obraz podczas zabiegu. W przypadku klasycznej laparoskopii asysta trzyma kamerę, obraz jest w ciągłym niewielkim ruchu. Obraz operowanego miejsca zależy więc od asystenta trzymającego endoskop.

We wspomaganiu robotycznym obraz jest nieruchomy, trójwymiarowy – dzięki systemowi dwóch kamer, bezpośrednio przekazujących go z pola operacyjnego do wizjera w konsoli. Sam steruję obrazem: ustawiam punkt widzenia i przybliżenie operowanego miejsca. Narzędzia robota są niesamowicie precyzyjne, wykonują bardziej doskonałe ruchy niż ruch naszej ręki. Wyeliminowany jest efekt drżenia rąk. Nie bez znaczenia jest także wygodna pozycja chirurga podczas zabiegu. Ergonomia w trakcie klasycznych zabiegów endoskopowych nie zawsze jest zapewniona, pozycja chirurga w trakcie zabiegów robotycznych zależy tylko i wyłącznie od niego.

Czytaj też:
Da Vinci w doświadczonych rękach to narzędzie doskonałe

Nie jest łatwiej, jeśli dotyka się operowanej części ciała?

Faktycznie, w przypadku operacji robotowej nie mamy czucia dotykanych tkanek ani efektów haptycznych. W przypadku operacji laparoskopowej jest to możliwe; można nazwać to „czuciem przez narzędzie operacyjne”: gdy dotykam tkanki takim narzędziem i wywieram na nią pewien nacisk, to wiem, czy np. jest ona miękka czy twarda. Wtedy do operacji delikatnych struktur możemy dopasować inną technikę zabiegu niż do twardych, włóknistych tkanek. W przypadku operacji robotycznych nie mam takiego czucia, narzędzie robota może właściwie wszystko rozerwać, ale z drugiej strony widzę wszystko, co robię, kontroluję. Ponadto narzędzia mają wbudowany stopień delikatności, inaczej mówiąc: stopień nacisku, trzymania, dostosowany do operacji różnych narządów.

Robotycznie operujemy więc w dużym zakresie wyobraźnią. Jest to taka wirtualna haptyka. W zabiegu wspomaganym robotycznie każdy ruch musi być w 100 procentach kontrolowany. Od początku taką operację wyobrażamy sobie, projektujemy, wiemy, jakich ruchów musimy i możemy użyć, by zabieg miał bezpieczny przebieg dla pacjenta.

Wszystko to umożliwia operatorowi bardzo precyzyjne wycięcie, praktycznie wyłuszczenie w granicach zdrowych tkanek patologicznej zmiany.

Jak długo trzeba się uczyć przeprowadzania takich zabiegów?

Czas nauki zależy w dużej mierze od predyspozycji chirurga do wykonywania zabiegów endoskopowych. Nie bez znaczenia jest także doświadczenie lekarza – czy wcześniej operował klasycznie lub endoskopowo.

Nieskomplikowanych, powtarzalnych operacji przy wykorzystaniu robota chirurgicznego można nauczyć nawet mało doświadczonego lekarza i będzie je wykonywał poprawnie. Oczywiście problemem będą złożone zabiegi, do których potrzebne będzie doświadczenie kliniczne, lecz sama technika operacyjna z wykorzystanie robota jest stosunkowo prosta.

Szkolenie jest ściśle zdefiniowane. Najpierw uczymy się na trenażerach z wykorzystaniem warzyw, czy na elementach narządów zwierząt, by doskonalić umiejętności szycia, preparowania. Ćwiczymy też na symulatorach, w których wbudowane algorytmy sztucznej inteligencji dodatkowo oceniają nasze umiejętności. Dopiero, gdy przejdziemy cykl szkoleń i umiejętności posługiwania się robotem chirurgicznym zostaną zweryfikowane przez osoby, które nas szkolą, zostajemy dopuszczeni do egzaminu w ośrodkach uprawnionych do wydawania certyfikatów, potwierdzających odbyte szkolenie i przygotowanie do samodzielnej pracy z wykorzystaniem robota chirurgicznego. Otrzymanie certyfikatu oznacza, że jesteśmy gotowi do przeprowadzania zabiegów, jednak pierwsze operacje są wykonywane w obecności proktora, który nadzoruje poprawność i bezpieczeństwo zabiegu. Gdyby w trakcie operacji okazało się, że wykonanie zabiegu nie jest optymalne, operację przejmuje osoba odpowiedzialna za nadzór, czyli proktor. Z reguły po wykonaniu kilku zabiegów pod nadzorem proktora chirurg samodzielnie już wykonuje operacje.

Czytaj też:
Dokonują cudów w czasie epidemii. Pierwsza polska operacja serca za pomocą konsoli i joysticka

Do niedawna tego typu operacje były dostępne tylko w prywatnych szpitalach. Obecnie robota da Vinci ma coraz więcej publicznych szpitali, również Wojskowy Instytut Medyczny. Jakie operacje wykonujecie tą metodą i jacy pacjenci mogą być w ten sposób operowani?

Są to najczęściej operacje wymagające dużej precyzji. Celem jest wspomożenie chirurga przy trudnych technicznie, skomplikowanych i długich operacjach. Przede wszystkim to są zabiegi, które mają przynieść korzyści pacjentom. Wykonujemy je np. u osób z otyłością, które po klasycznej operacji długo powracają do pełnej sprawności, głównie ze względu na długie gojenie się powłoki brzusznej. Po zoperowaniu metodą robotową pacjent jest krócej hospitalizowany, szybciej uruchamiany, co także zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań. Inna grupę stanowią operacje u pacjentów, u których zmiana konieczna do usunięcia jest umiejscowiona w anatomicznie trudnych miejscach. Doskonałym przykładem jest nowotwór prostaty. Dzięki możliwościom narzędzi i manipulacji ramion robota jesteśmy w stanie niejako wyłuskać prostatę z miednicy mniejszej, podczas gdy zabieg przeprowadzany tradycyjnie lub laparoskopowo jest trudny technicznie i często nie przynosi optymalnych efektów.

Najwięcej operacji wykonywanych jest faktycznie w raku prostaty.

Rzeczywiście, jest to zastosowanie jakby stworzone dla robota. Jednak w naszym szpitalu mamy inne podejście do chirurgii robotowej – nie koncentrujemy się na jednej specjalności. Wykorzystujemy robota w ginekologii onkologicznej. Wiele kobiet, które chorują na raka endometrium, ma otyłość, która jest czynnikiem ryzyka wystąpienia tego nowotworu. Dla tej grupy najlepszym postępowaniem jest operacja jak najmniej inwazyjna. Pacjentki opuszczają szpital w pierwszej lub najpóźniej drugiej dobie po operacji. Po operacji techniką klasyczną hospitalizacja trwa w tej grupie kobiet z reguły co najmniej dwa razy dłużej. Podobnie w chirurgii jelita grubego: operacje raka odbytnicy są zabiegami trudnymi techniczne. Robot daje nam niesamowite możliwości precyzyjnego wycięcia, niejako wyłuskania odbytnicy z otaczających struktur miednicy. Podobne korzyści widzimy z zastosowania wspomagania robotycznego przy operacjach laryngologicznych – do miejsc głęboko położonych w gardle, w krtani można dotrzeć przy pomocy robota i tę część zabiegu można wykonać z wysoką precyzją. Wykonujemy też operacje w obrębie klatki piersiowej – kardiochirurgiczne oraz torakochirurgiczne: w sposób małoinwazyjny wycinamy grasicę czy część płuca.

Dzięki precyzji wykonanego zabiegu, a także niewielkiej rany pooperacyjnej, pacjent może znacznie wcześniej dojść do sprawności fizycznej.

Operacja z robotem da Vinci trwa krócej?

Przygotowanie pacjenta do rozpoczęcia operacji, tzw. zadokowanie, czyli podłączenie portów, ramion, trwa stosunkowo długo, średnio około 30 minut. Czasem przy skomplikowanych zabiegach, gdy potrzebne jest nietypowe ułożenie pacjenta, nawet godzinę. Gdy do pacjenta są już podłączone wszystkie manipulatory, sam zabieg operacyjny z reguły trwa krócej niż ten sam zabieg przeprowadzony metodą klasyczną czy nawet endoskopową. Nie zapominajmy, że robotyka gwałtownie się rozwija, wprowadzane są nowe systemy robotyczne, które nie potrzebują tyle czasu na podłączenie robota i rozpoczęcie operacji. Ten czas w przyszłości będzie skrócony do minimum.

Czytaj też:
Operuje człowiek, robot jest tylko narzędziem

Podczas klasycznie przeprowadzanej operacji chirurg jest przy pacjencie, może zadziałać, jeśli dzieje się coś niepokojącego. A w przypadku operacji robotycznych, gdy operujący jest oddalony od pacjenta? Ma się poczucie kontroli? Można zadziałać, jeśli wydarzy się coś niepokojącego?

Gdy operuję, jestem w specjalnej konsoli, nie widzę, co dzieje się wokół, jestem zupełnie odcięty od świata, skupiony tylko na wykonaniu operacji. Znajduję się jakby w kapsule. Przy ramionach robota jest mikrofon i głośnik, za ich pomocą mogę komunikować się z asystentem, który jest przy operowanym pacjencie. Gdyby działo się coś niepokojącego, asystent przekazuje mi to poprzez głośnik, który mam w konsoli. Wtedy odchodzę od konsoli. W tym momencie czujniki przy konsoli wyczują moją nieobecność i robot automatycznie zatrzymuje operację. Jeśli wszystko jest w porządku, przykładam głowę do wizjera konsoli i dopiero wtedy mogę kontynuować operację.

Jeżeli sytuacja jest niebezpieczna dla pacjenta, to możemy błyskawicznie wyjąć narzędzia i rozmontować robota w trybie awaryjnym - dokończyć operację w sposób klasyczny. Jesteśmy na takie sytuacje przygotowani, na tym polega szkolenie całego zespołu, który pracuje z robotem: wiemy, jak zareagować.

Jak wiele już operacji wykonaliście z pomocą robota da Vinci?

Średnio wykonujemy 1-2 zabiegi dziennie. Po niespełna roku działalności, gdyż szkolenie wszystkich zespołów zakończyliśmy w maju 2021 r. do dziś wykonaliśmy ponad 300 zabiegów, z różnych specjalności. Zdobyte doświadczenie pokazało nam, że są też pewne zabiegi, których nie ma potrzeby wykonywać robotycznie i myślę, że jeszcze długo rutynowo nie będzie się ich tą techniką z różnych powodów wykonywać.

Na przykład?

W ginekologii np. wycięcie przydatków: samo podłączenie robota trwałoby dłużej niż wykonanie zabiegu laparoskopowo. To znaczy tego typu operacje robotowe będą wykonywane, gdy roboty staną się prostsze w obsłudze i tańsze w użytkowaniu. Zabiegi endoskopowe też początkowo były bardzo skomplikowane. Nie było kamery, operator musiał schylać się, żeby zobaczyć, co się dzieje.

Roboty też zostaną uproszczone, więc nawet te prostsze zabiegi też będziemy wykonywać robotycznie, ale jeszcze nie teraz. Ewolucja stale się dokonuje.

Coraz dostępniejsza i szerzej wykorzystywana jest w medycynie sztuczna inteligencja. Podobnie jak niedługo pojawią się samochody autonomiczne, które będą same jeździły po drogach, tak samo będzie z robotami. Robot będzie wykonywał pewne czynności autonomiczne. Być może w przyszłości, gdy wskażemy robotowi jakiś element operacji, on sam to zrobi.

Będzie częściowo zastępował chirurga?

Z czasem tak. Myślę jednak, że jeszcze długo to człowiek będzie miał decydujący wpływ na zakres i przebieg operacji.

Jakie najchętniej Pan wykonuje operacje z pomocą robota?

Chirurg nie wybiera sobie operacji, które lubi. Temu służy zaawansowane technologicznie narzędzie, aby można było je zastosować w celu, do jakiego zostało zaprojektowane.

Sama możliwość operowania przy pomocy robota już jest wyróżnieniem, daje satysfakcję, że można wykonać operację w sposób minimalnie inwazyjny, z maksymalną korzyścią dla pacjenta. Cokolwiek zrobiłbym przy pomocy robota chirurgicznego, to wiem, że przyniesie on pacjentowi korzyść nieosiągalną innymi technikami operacyjnymi.

Czytaj też:
Robot da Vinci to narzędzie. Konieczny jest operator, który wykonał tysiące operacji