Tuż przed pandemią COVID-19 zapadła decyzja i rozpoczęła się reforma psychiatrii dla dzieci i młodzieży. Na czym ta reforma polega?
Dr Aleksandra Lewandowska: Potrzebę zmian widzieliśmy od dawna. Jeszcze w 2012 roku, prof. Tomasz Wolańczyk, który był wówczas konsultantem krajowym, wystosował apel o ratowanie psychiatrii dzieci i młodzieży. Już wtedy zwracaliśmy uwagę na konieczność kompleksowości i integralności w podejściu do pacjenta, na opiekę jak najbliżej miejsca zamieszkania, na konieczność koordynacji i współdziałania ze szkołą (przedszkolem) dziecka, rodziną, MOPS-em, kuratorem – jeśli dziecko jest objęte taką opieką.
Spośród dzieci, które potrzebują pomocy, szacujemy, że u ok. 70 proc. wystarcza opieka psychologiczno-psychoterapeutyczna, nie jest im potrzebna pomoc lekarza psychiatry. Ok. 20 proc. wymaga natomiast pomocy lekarza psychiatry, a 10 proc. hospitalizacji stacjonarnej.
Reforma zakłada trzystopniowy system opieki nad dzieckiem, które potrzebuje oddziaływań psychologicznych, psychoterapeutycznych lub lekarskich.
Jeśli rodzic widzi, że dziecko ma problem: ma nastrój depresyjny, zaburzenia lękowe, stroni od rówieśników, nie chce chodzić do szkoły, to gdzie powinien szukać pomocy?
Przede wszystkim w ośrodku pierwszego poziomu referencyjnego, czyli w Ośrodku Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży, w którym pracują psychologowie, psychoterapeuci i terapeuci środowiskowi. Do takiego ośrodka nie trzeba mieć skierowania – można po prostu przyjść z dzieckiem. W takim ośrodku dziecko może otrzymać wsparcie psychologiczne, psychoterapeutyczne. Są tu również terapeuci środowiskowi, którzy pracują w środowisku pacjenta. Jest też możliwość udzielania wsparcia rodzinie dziecka (tzw. wsparcie psychospołeczne), ale także np. nauczycielowi. Bardzo często już na tym pierwszym poziomie udzielana jest skuteczna i wystarczająca pomoc.
Jeśli zespół pierwszego poziomu referencyjnego uzna, że dziecko wymaga intensywniejszych oddziaływań terapeutycznych, konsultacji lekarskiej, to przekazuje pacjenta do ośrodka drugiego stopnia referencyjnego – czyli do centrum zdrowia psychicznego, gdzie pracuje również psychiatra dziecięco-młodzieżowy, lub do oddziału dziennego. Może też skierować dziecko do oddziału stacjonarnego, czyli do szpitala. Dziś z tego trzeciego poziomu korzystają głównie dzieci i młodzież w stanie zagrożenia życia, wymagający bezwzględnie pobytu w warunkach stacjonarnych.
Te trzy poziomy są zobligowane do współpracy ze sobą – odbywają się tzw. konsylia zewnętrzne. Porozumiewają się między sobą, wymieniają informacje na temat dziecka, mogą je sobie przekazywać, jeśli istnieje taka potrzeba. Mają też możliwość koordynacji swoich działań ze szkołą, MOPS-em, kuratorem. Oczywiście te działania są możliwe po wyrażeniu odpowiedniej zgody przez przedstawiciela ustawowego i jeśli pacjent ma powyżej 16 lat również i przez niego.
Dopóki nie udało się wprowadzić reformy, opieka środowiskowa w psychiatrii dziecięco-młodzieżowej tak naprawdę nie istniała. Bardzo często takie działania to było głównie zaangażowanie poszczególnych osób bez wsparcia systemowego. Obecnie jest to wpisane w model opieki nad pacjentem. Każdy ośrodek jest zobligowany do takich działań.
Jak reforma funkcjonuje w praktyce? Czy liczba ośrodków jest wystraczająca? Każde dziecko może uzyskać pomoc, jeśli jej potrzebuje?
Jeśli chodzi o ośrodki pierwszego poziomu, to zgodnie z założeniem, powinno ich w całej Polsce powstać ok. 400. Obecnie jest ich 347, czyli zdecydowana większość. To cieszy. Problemem jest jednak to, że te ośrodki bardzo szybko się zapełniają, tak wielu pacjentów potrzebuje pomocy.
Jeśli chodzi o ośrodki drugiego poziomu, to aktualnie jest ponad 116 takich placówek i trwają konkursy NFZ na wybór kolejnych. Na pewno jest też za mało miejsc w oddziałach stacjonarnych czyli w trzecim poziomie referencyjnym. To widzimy bardzo wyraźnie. Problem jednak polega na tym, że jeszcze przed pandemią system opieki nie był wydolny, a przybyło nam ponad dwa razy więcej pacjentów.
Gdy otwiera się nowa placówka, grafiki psychologów, psychoterapeutów, lekarzy bardzo szybko się wypełniają. Dlatego konieczne są kompleksowe działania i rozwiązania, angażujące w większym stopniu inne resorty: edukacji, polityki społecznej, sprawiedliwości. Jeśli nie wprowadzimy tych kompleksowych rozwiązań, to gdy będą powstawać kolejne ośrodki opieki środowiskowej, poradnie, oddziały dzienne i stacjonarne, to i tak będą się one szybko zapełniać.
Trójstopniowy system reformy psychiatrii dzieci i młodzieży jest bardzo dobrze pomyślany. A jak Pani ocenia jego realizację? Z jednej strony mówi się o reformie i zmianach, z a drugiej wciąż mamy sytuacje, że dzieci i młodzież nie mają szans trafić do szpitala, jeśli przeżywają kryzys psychiczny.
Doskonale to rozumiem: w szpitalu, w którym pracuję, mamy pierwszy i drugi poziom referencyjny, PZP dla dzieci i młodzieży, koordynowany program opieki nad pacjentem z rozpoznaniem spektrum zaburzeń autyzmu, oddział dzienny dziecięco-młodzieżowy i oddział dziecięcy stacjonarny i młodzieżowy stacjonarny. Jednak do systemu przybyło ponad dwa razy więcej pacjentów. Podam przykład mojego szpitala – jeszcze zanim pojawiła się reforma, my już pracowaliśmy w środowisku: współpracowaliśmy z domami dziecka, z ośrodkami socjoterapii, z młodzieżowymi ośrodkami wychowawczymi. Gdy tylko zatrudniany był kolejny psycholog, psychoterapeuta, lekarz – od razu jego grafik się zapełniał. Przed pandemią udało nam się uruchomić oddział stacjonarny dla młodzieży – początkowo na 15 miejsc. Czas pandemii spowodował takie zapotrzebowanie na miejsca w szpitalu, że co chwila mieliśmy 5-6 dostawek, a następnie kilkanaście. Podjęliśmy decyzję, że rozszerzamy liczbę miejsc z 15 do 44. Wiązało się to z koniecznością zagospodarowania nowego pawilonu na terenie szpitala i powiększenia kadry specjalistów. Zaplanowaliśmy 44 miejsca na oddziale szpitalnym, a dziś mamy średnio 55-56 pacjentów! A nie jest to jedyny oddział dla młodzieży w naszym regionie: w województwie łódzkim są trzy oddziały młodzieżowe. Niestety, potrzeby są coraz większe.
Powstawanie kolejnych oddziałów szpitalnych dla dzieci i młodzieży oraz ich powiększanie niewiele pomoże, jeśli nie zlikwiduje się przyczyn tak wielu kryzysów psychicznych u dzieci i młodzieży?
Tak, i to może potwierdzić każdy lekarz w każdym ośrodku. Bez zajęcia się przyczynami, kolejne powstające ośrodki wciąż będą się zapełniać.
Czy inne resorty dostrzegają konieczność zmian, np. resort edukacji?
Wiele jest jeszcze do zrobienia, jednak wierzę, że to się uda. Rozmawiamy z Ministerstwem Edukacji i Nauki. Każde spotkanie to kolejny krok. Ważne jest, żeby myśleć o dziecku nie w kategoriach „to jest mój uczeń”, „to jest mój pacjent”, tylko „to jest człowiek, nad którym wszyscy wspólnie musimy się pochylić, by mu efektywniej pomóc”.
Jeśli rodzic widzi, że jego dziecko ma problem, to nie patrząc na trudności, powinien iść do ośrodka pierwszego stopnia?
Oczywiście. Bardzo często okazuje się, że wystarczy kilka spotkań psychologa lub psychoterapeuty z dzieckiem i rodziną, żeby udało się rozwiązać problem, którego nie była w stanie rozwiązać sama rodzina czy nauczyciel w szkole. Niekiedy rodzice objawiają się, że jak dziecko zacznie korzystać z takiej pomocy, to już z „niej nie wyjdzie”. To nie jest prawda. Oczywiście, są dzieci czy nastolatkowie, które wymagają długoterminowej terapii i opieki psychologicznej, lekarskiej. Ale też jest duża grupa, której wystarczy kilka spotkań. Na pewno dziecka w kryzysie nie można pozostawiać samemu sobie.
Pełna lista ośrodków pierwszego, drugiego i trzeciego stopnia systemu ochrony zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży (stan na 1.12.2022) oraz zasady ich funkcjonowania są dostępne na stronie: Ochrona zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży / Informacje o świadczeniach / Dla Pacjenta / Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) – finansujemy zdrowie Polaków
Dr n. med. Aleksandra Lewandowska, krajowy konsultant w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, specjalista w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, ordynator oddziału psychiatrycznego dla dzieci Szpitala im. Józefa Babińskiego Specjalistycznego Psychiatrycznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Łodzi.
Materiał powstał we współpracy z Ministerstwem Zdrowia