Katarzyna Pinkosz, „Wprost”: 3 miliony Polaków ma cukrzycę, 12 milionów – nadciśnienie tętnicze, jednak rekordy bije liczba osób ze zbyt wysokim cholesterolem: to aż 20 milionów. A przecież mamy coraz lepsze, coraz skuteczniejsze leki. To dlaczego wciąż tak wiele osób ma zbyt wysokie stężenie cholesterolu.
Prof. Maciej Banach: To prawda: 20-21 mln osób w Polsce ma zbyt wysokie stężenie cholesterolu we krwi. To 60 proc. dorosłych, a nawet ponad 70 proc. osób powyżej 65. roku życia. To zdecydowanie najgorzej kontrolowany czynnik ryzyka chorób serca i naczyń krwionośnych. Najwyższy czas, żeby to zmienić.
Nic pod tym względem się nie zmienia? Przecież tyle mówi się o „złym” cholesterolu, czyli cholesterolu LDL.
Trzeba też przyznać, że sytuacja poprawia się, jednak bardzo powoli. Z niedawno opublikowanego badania Da Vinci wynika, że ok. 24 proc. Polaków osiąga cele terapeutyczne. Z kolei wyniki badania KOS-LIPID u pacjentów, którzy byli włączeni do programu KOS-Zawał (koordynowanej opieki po zawale serca), wynika, że co czwarty pacjent najwyższego ryzyka osiąga cele terapii. To postęp, jednak daleko nam jeszcze do sukcesu, zwłaszcza u pacjentów bardzo wysokiego i ekstremalnego ryzyka.
Wysoki cholesterol, a ściślej mówiąc, zaburzenia lipidowe, są najpoważniejszym czynnikiem ryzyka udaru mózgu i zawału serca?
Tak, w dodatku są czynnikiem najgorzej kontrolowanym, gdy patrzymy na wszystkie najważniejsze czynniki ryzyka. Z drugiej strony powinniśmy zdać sobie sprawę, że jest to czynnik ryzyka, który kontrolowany dobrze przez całe życie może zmniejszyć ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych nawet o ponad 50 proc.!
Czytaj też:
Wszystko co musisz wiedzieć o cholesterolu. Normy, badania, funkcje w organizmie
Co robić? Jeść mniej tłuszczów?
Styl życia: dieta, regularny wysiłek fizyczny, jest bardzo ważny, gdyż przekłada się na zmniejszenie masy ciała. Jeśli do tego dodamy niepalenie papierosów i niepicie alkoholu, to możemy zredukować o 20-25 proc. cholesterol LDL. Wysiłek fizyczny powoduje przede wszystkim obniżenie poziomu trójglicerydów i podwyższenie HDL, czyli tzw. „dobrego” cholesterolu, obniża też stres oksydacyjny i stan zapalny w organizmie. Musi to być jednak co najmniej 15 minut aktywności fizycznej dziennie (lub 30 minut 3-4 razy w tygodniu) – im więcej tym lepiej.
Minimum aktywności fizycznej to?
Nasze najnowsze badanie wskazuje, że już 4 tys. kroków dziennie powoduje zmniejszenie ryzyka zgonu bez względu na przyczynę oraz zgonu sercowo-naczyniowego, a ponad 7 tys. dziennie zmniejsza to ryzyko nawet o 50 proc.!
7 tysięcy kroków to, wydawało by się, nie tak dużo. Jednak styl życia najtrudniej nam zmienić. I nie zawsze w ten sposób udaje się obniżyć cholesterol.
Niestety, w większości przypadków sama zmiana stylu życia jest nieskuteczna, gdyż u wielu osób poziom cholesterolu jest już tak wysoki, że zdrowy styl życia, czyli dieta, wysiłek fizyczny czy obniżenie masy ciała są już niewystarczające. Wtedy trzeba jak najszybciej włączyć leczenie.
Leki, dzięki którym można obniżyć cholesterol, to już nie tylko statyny?
Rok 2022 i kolejne lata to będzie wręcz hossa, jeśli chodzi o nowe leki. Od 1994 mamy statyny, od 2006 roku w Polsce – ezetymib: bardzo skuteczny lek, który o 15-20 proc. obniża poziom cholesterolu LDL poprzez hamowanie wchłaniania zwrotnego cholesterolu z jelit i z żółci. A obecnie mamy wysyp nowych leków: kwas bempediowy, leki będące połączeniem statyn i ezetymibu, ezetymib z kwasem bempediowym, leki nowej generacji, między innymi inhibitory PCSK9, które hamują białko PCKS9 biorące udział w metabolizmie cholesterolu. Innowacyjnym lekiem jest też inklisiran, a niedługo pojawią się kolejne.
Dziś tak naprawdę zaburzenia lipidowe powinny być chorobą rzadką – mając dyspozycji tak efektywne leki, jakie mamy.
Czytaj też:
Co oznacza zły wynik lipidogramu? Pacjenci obawiają się przyjmować statyny
Czy w jakimś kraju udaje się lepiej kontrolować zły cholesterol?
Zaburzenia lipidowe nigdzie jeszcze nie są one chorobą rzadką, są jednak kraje, w których pacjenci leczeni są znacznie lepiej – np. w Australii, USA, niektórych krajach Europy Zachodniej cele terapii osiąga 40 proc. pacjentów, a 25-30 proc. spośród osób najwyższego ryzyka.
Co w tych krajach robi się lepiej, że są większe efekty?
Jest większa dostępność do nowoczesnych leków jak inhibitory PCSK9 czy inklisiran; lekarz decyduje, czy pacjent je otrzymuje. W Polsce też te leki są już dostępne, jednak refundowane tylko dla niewielkiej grupy chorych.
Poza tym jest też lepsza edukacja: zarówno pacjentów jak i lekarzy. Jest większa wiara w naukę, większe zaufanie do lekarzy, ruchy antystatynowe są znacznie słabsze, lepsza jest profilaktyka, wiedza, że trzeba regularnie się badać.
Czytaj też:
Wysoki cholesterol? Winna może być genetyka. Problem dotyczy niemal 200 tys. Polaków
W Polsce wciąż wiele osób uważa, że statyny bardziej szkodzą niż pomagają?
W Polsce niestety pozwolono na traktowanie wiedzy jako fejk, a triumfuje niewiedza. Jestem aktywny w mediach społecznościowych, dlatego doskonale to widzę: wiele komentarzy jest wręcz niewiarygodnych.
A takie komentarze mają duży wpływ na to, jaki stosunek mają pacjenci do leków. Niestety ogromną winę ponosi za to Ministerstwo Zdrowia i NFZ, które zaniedbały element edukacji szczególnie w czasie pandemii. Ten dług edukacyjny będzie bardzo trudny do odrobienia.
W Polsce lekarze często obawiają się stosowania wysokich dawek statyn; gdy przepisują pacjentowi drugi lek (ezetymib), to zmniejszają dawkę statyn. Zamiast intensyfikacji terapii mamy jej deeskalację. W efekcie pacjent nie uzyskuje takich korzyści, jakie powinien przy stosowaniu nowych leków. Terapia potrójna: statyna, ezetymib, inhibitor PCSK9 powinna redukować poziom cholesterolu LDL o ponad 85 proc. W praktyce to często znacznie mniej – najczęściej około 65-70 proc., właśnie z powodu stosowania zbyt małych dawek leków. Tak więc z jednej strony mamy super efektywne leki, a z drugiej – skuteczność leczenia nie jest taka, jakiej można by oczekiwać.
Jak pandemia COVID-19 wpłynęła na rozpoznawanie i leczenie zaburzeń lipidowych?
Na pewno spowodowała gorsze rozpoznawanie hipercholesterolemii. Pacjenci rzadziej przychodzili do przychodni, rzadziej wykonywali badania.
Czytaj też:
Prof. Mitkowski: Stężenie cholesterolu można dziś skutecznie obniżyć
Co nowe leki, które wkrótce się pojawią, zmienią w leczeniu?
Na pewno pozwolą na indywidualizację terapii. Główne badanie kliniczne dotyczące kwasu bempediowego będzie przedstawione w marcu 2023 na kongresie American College of Cardiology w Nowym Orleanie. Kwas bempediowy to bardzo ciekawa cząsteczka: jest prolekiem czyli formą nieaktywną w mięśniach, a staje się aktywny dopiero w wątrobie. W przypadku stosowania statyn czasami występują bóle mięśniowe; kwas bempediowy jako prolek nie wywołuje działań niepożądanych związanych z bólami mięśniowymi. Jeśli pacjent dostanie statynę (w maksymalnej dawce), kwas bempediowy i ezetymib, to można nawet o 75 proc obniżyć cholesterol LDL. W dodatku koszty są znacznie niższe niż inhibitorów PCSK9.
W najbliższym czasie na pewno pojawią się też leki obniżające poziom lipoproteiny a – pierwszym lekiem być może będzie pelakarsen. Pojawi się też kolejny lek działający podobnie działający do inklisiranu – małe interferujące RNA – olpasiran.
Inny nowy lek to ewinakumab, na razie zarejestrowany tylko w homozygotycznej postaci rodzinnej hipercholesterolemii – niestety na razie zbyt drogi. by był powszechniej stosowany. W trakcie badań znajduje się obicetrapib, czyli nowy inhibitor CETP: kolejne leki bardzo ważne dla leczenie hipertrójglicerydemii – wolanesorsen, wupanorsen i olezarsen.
Jeśli chodzi więc o możliwości, to ta perspektywa jest ogromna.
Z jednej strony trudno nam zmienić styl życia i chcielibyśmy dostać super tabletkę, z drugiej – boimy się leków. Wiele osób chętniej niż po leki wola sięgać po produkty naturalne, tzw. nutraceutyki. Na ile są one skuteczne w obniżaniu stężenia cholesterolu?
Nie wszystkie są skuteczne. Z grupy kilku tysięcy udało nam się wybrać kilkanaście, których stosowanie może mieć realne znaczenie. To produkty dobrze znane jak sterole i stanole roślinne, które skutecznie obniżają poziom cholesterolu LDL nawet o 8-12 proc.; kwasy omega-3, które w mniejszym stopniu działają na LDL, ale za to bardzo istotnie obniżają poziom trójglicerydów.
To również takie produkty, jak czerwony ryż, zawierający monakolinę K, berberyna, czyli wyciąg z korzenia berberysu. W tej grupie jest również bergamota, zawierająca wyciągi z pomarańczy bergamotek, spirulina z alg, kurkumina, karczoch, zielona herbata, czosnek. Jeśli chodzi o preparaty z czerwonego ryżu, czyli monakolinę K w dopuszczalnej dawce decyzją EFSA z 2022r <3 mg, to uzyskały one poziom rekomendacji 1A, czyli najwyższy.
Takie produkty naturalne powinni jednak przyjmować pacjenci, którzy nie mogą zredukować cholesterolu LDL tylko przy pomocy diety i stylu życia, a nie mają jeszcze wskazań do terapii statynami, albo leczą się farmakologicznie, są blisko osiągnięcia celu terapeutycznego, jednak nie udaje się go osiągnąć. W takim przypadku dodanie np. monakoliny K, berberyny czy steroli do terapii hipercholesterolemii może okazać się pomocne. Można je rozważyć także u osób, którzy nie chcą przyjmować statyn lub mają po nich działania niepożądane.
Ale są też osoby z nietolerancją statyn...
Oczywiście, jednak pełna nietolerancja statyn dotyczy zaledwie 2-3 proc. pacjentów. Warto podkreślić, że działania niepożądane po statynach występują znacznie rzadziej niż po większości innych często stosowanych lekach kardiologicznych.
Leki, którymi dziś dysponujemy, umożliwiają indywidualizację terapii. W przypadku pacjenta z zaburzeniami lipidowymi, po zawale, z cukrzycą, możemy stosować leki, które nie tylko skutecznie obniżają LDL, ale też nie zaburzą leczenia innych chorób.
W przypadku chorych na cukrzycę są leki, które obniżają LDL cholesterol, ale też optymalizują leczenie cukrzycy – np. pitawastatyna czy kwas bempediowy (nawet o 50 proc. może zmniejszać ryzyko pojawienia się nowych przypadków cukrzycy i sam optymalizuje poziom hemoglobiny glikowanej).
Bardziej powinniśmy więc obawiać się niepożądanych skutków zbyt wysokiego poziomu cholesterolu niż leków?
Zdecydowanie tak, zwłaszcza że jeśli działania niepożądane nawet wystąpią, to doskonale wiemy, jak postępować, by je zminimalizować, a pacjent był skutecznie leczony.
Czytaj też:
Masło czy margaryna przy wysokim cholesterolu LDL? Najlepiej lipidogram i stosowanie się do zaleceń lekarzaCzytaj też:
Gra toczy się o życie. Zbadaj poziom cholesterolu! „Kanapowcy” najbardziej zagrożeni
Archiwalne wydania tygodnika Wprost dostępne są w specjalnej ofercie WPROST PREMIUM oraz we wszystkich e-kioskach i w aplikacjach mobilnych App Store i Google Play.