Konsultant krajowa: Potrzebujemy bezpiecznego leczenia dla dzieci z chorobą afektywną dwubiegunową

Katarzyna Pinkosz, Wprost: Oswoiliśmy się już z tym, że dzieci chorują na depresję, rzadko jednak przebija się do świadomości, że już dzieci chorują na ChAD – chorobę afektywną dwubiegunową, i bardzo ważne jest to, żeby nie czekać z jej leczeniem. Jak często występuje ona u dzieci i młodzieży?

Dr Aleksandra Lewandowska: To dosyć znaczący problem, szacuje się, że dotyczy ok. 2% dzieci i młodzieży. Bardzo ważne jest rozpoznanie, gdyż w chorobie afektywnej dwubiegunowej, podobnie jak w schizofrenii, poza oddziaływaniami psychospołecznymi niezwykle istotna jest farmakoterapia, aby „uporządkować” biologię ośrodkowego układu nerwowego.

Z przykrością muszę jednak powiedzieć, że w zakresie farmakoterapii jest problem, ponieważ nadal brakuje odpowiedniego wsparcia pacjentów pediatrycznych w odniesieniu do refundacji nowoczesnych preparatów. W przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży istotna jest zarówno diagnostyka jak leczenie. Tym bardziej, że obowiązujące kryteria diagnostyczne są takie same jak dla osób dorosłych, a obraz kliniczny u dzieci i młodzieży jest odmienny niż u dorosłych.

Przypomnijmy: jakie są objawy tej choroby? Co ją różni od depresji czy zaburzeń nastroju?

Bardzo często diagnoza choroby afektywnej dwubiegunowej jest opóźniona, nawet o wiele miesięcy, niestety wcale nierzadko z uwagi na brak uważności w diagnozie. Choroba bardzo często zaczyna się od epizodów depresji, a epizody hipomanii są rzadziej zauważalne przez otoczenie, bo trwają krócej niż u dorosłych. Przy diagnozie należy zebrać szczegółowy wywiad, dopytując o okresy związane z objawami hipomanii, podwyższonego poziomu energii, zakłóconej jakości snu (bardzo często noce są bezsenne); ponieważ postawienie diagnozy „epizod depresji” a nie „choroba afektywna dwubiegunowa” ma bardzo duże znaczenie w kontekście farmakoterapii. Jeśli lekarz włączy farmakoterapię depresji, to niestety konsekwencje są bardzo poważne: dochodzi do nasilenia objawów związanych z chorobą afektywną dwubiegunową. Nieadekwatne czy opóźnione leczenie wiąże się także pogorszeniem jakości życia, a także gorszą współpracą z pacjentem i rodziną.

Jak zachowuje się dziecko, u którego można zdiagnozować chorobę afektywną dwubiegunową?

Mogę opisać pacjenta, który był przyjęty do naszego szpitala. Był to 10-letni chłopiec. W poradni zdrowia psychicznego miał postanowioną diagnozę depresji.

Do nas został przyjęty po próbie samobójczej, kiedy podczas spaceru z mamą rzucił się pod samochód. Na szczęście został uratowany. W trakcie diagnozy, kiedy mieliśmy możliwość obserwowania go dwadzieścia cztery godziny na dobę, poza epizodem depresji widoczne były także epizody hipomanii i manii.

Bardzo charakterystyczne jest to, że u dzieci i młodzieży choroba afektywna dwubiegunowa często przebiega z szybkimi zmianami faz. W trakcie półtoragodzinnego badania chłopiec na początku miał obniżony nastrój, wygłaszał treści rezygnacyjne i samobójcze, płakał, mówił, że nie widzi szansy, by wyjść ze szpitala. Natomiast po chwili skoczył na łóżko, zaczął po nim biegać, mówiąc, jaki świat jest piękny, śmiał się, był w euforycznym nastroju. Potem wskoczył na parapet, machał do osób przechodzących obok oddziału. Za chwilę usiadł i znowu płakał. Mówił, że gdy patrzy na okno, myśli, aby zrobić sobie krzywdę.

To jaskrawy przykład, pokazuje jednak, jak gwałtowne mogą być zmiany nastroju. Niekiedy rodzice nastolatka – który w ciągu dnia ma zachowania depresyjne, a wieczorem nie śpi, tylko np. robi przemeblowanie w pokoju – myślą, że to jest normalne zachowanie dla wieku nastoletniego: „raz nastrój depresyjny, a za chwilę odwrotnie”. I nie zawsze rodzic z dzieckiem zgłasza się do specjalisty.

Dzieci i nastolatki, u których diagnozujemy chorobę afektywną dwubiegunową, zwykle wcześniej mają zachowania impulsywne, agresywne, są drażliwe, mają problemy z funkcjonowaniem w szkole, w grupie rówieśniczej, częściej opisuje się u nich zaburzenia lękowe.

Niekiedy wcześniej są diagnozowani i prowadzeni z innymi rozpoznaniami – najczęściej jako zaburzenia nastroju o typie depresji, ale również zaburzenia lękowe czy zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Niemała grupa ma również zaburzenia współwystępujące, np. lękowe czy zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi.

Trzeba również pamiętać o niestałości diagnozy: w przypadku dziecka, które było diagnozowane w wieku 10 lat i miało zaburzenia lękowe, za rok mogą rozwinąć się inne objawy, które np. uprawnią do postawienia diagnozy choroby afektywnej dwubiegunowej. Postawienie diagnozy u dziecka wymaga niezwykłej uważności, ale także czasu: nie da się postawić diagnozy w ciągu 20 minut. Kiedy pojawiają się trudności w obszarze diagnozy czy leczenia w warunkach ambulatoryjnych, należy rozważyć hospitalizację w oddziale stacjonarnym, gdyż obserwacja całodobowa w takiej sytuacji jest bardzo pomocna.

Czytaj też:
„Gdy leki zaczęły działać, zaczęłam na nowo poznawać swoje dziecko”. Przez wiele lat syn nie był sobą

W przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej konieczna jest farmakoterapia, by zmienić to, co się dzieje w mózgu. Jak działa farmakoterapia?

Wszystko zależy od rozpoznania. Inne są wskazania do farmakoterapii, jeśli u pacjenta rozpoznajemy epizod depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, a inne jeśli mamy do czynienia z epizodem maniakalnym czy mieszanym. Preparaty, które możemy stosować, mają wskazania w chorobie afektywnej dwubiegunowej u osób dorosłych, ale nie u dzieci, ponieważ brakuje badań klinicznych prowadzonych w tej grupie. Mając jednak odpowiednią wiedzę, kierując się dobrem pacjenta oraz ustawą o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, jesteśmy zobligowani, aby leczyć pacjenta z należytą starannością, w oparciu o dostępne, nowoczesne metody. Jeżeli podejmujemy decyzję o zastosowaniu preparatu niemającego rejestracji w Polsce w populacji pacjentów pediatrycznych, to stosujemy go jako leczenie off label, czyli poza wskazaniami rejestracji. Mówimy tu głównie o wieku, a nie o wskazaniach w jednostce chorobowej.

Czytaj też:
Powstają polskie wytyczne leczenia choroby dwubiegunowej u dzieci. „Nie można zrzucać zmiany zachowania dziecka na dorastanie”

Biorąc pod uwagę, że w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej mamy zakłócone przekaźnictwo – głównie dopaminergiczne, noradrenergiczne i glutaminergiczne – to stosujemy preparaty, które mają za zadanie je uporządkować. Podstawą jest farmakoterapia, bo jeśli nie osiągniemy remisji lub znacznej redukcji objawów, to trudno wdrożyć odpowiednie oddziaływania psychospołeczne, ponieważ pacjent nie jest w stanie z nami współpracować.

Problem jest jednak z refundacją leczenia ChAD u dzieci?

Problem polega na tym, że jedyny zarejestrowany przez FDA od 10. roku życia preparat (zawierający cząsteczkę czynną lurazydon), rekomendowany przez znane towarzystwa naukowe na świecie w leczeniu epizodów depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, nie jest refundowany. Jest to preparat obarczony najmniejszym ryzykiem objawów niepożądanych, ponieważ ma znikomy wpływ na przyrost masy ciała oraz na układ sercowo-naczyniowy.

Choroba afektywna dwubiegunowa jest schorzeniem przewlekłym – bardzo często pacjenci leczeni w wieku dziecięcym i nastoletnim są potem leczeni w wieku dorosłym. I dlatego bezpieczna i adekwatna terapia włączona w wieku dziecięcym i nastoletnim ma ogromne znaczenie. W przypadku preparatu, który powoduje przyrost masy ciała, rozwijają się też inne powikłania, np. zespół metaboliczny. Pojawia się też ryzyko tego, że pacjenci nie będą chcieć przyjmować leku, z powodu przyrostu wagi. Do tego dochodzi kwestia niekorzystnego oddziaływania na serce. Dlatego zależałoby nam na możliwości stosowania preparatu, który nie ma takich działań niepożądanych.

Czytaj też:
Ta choroba wiąże się z dużym ryzykiem samobójstwa. „U dzieci i młodzieży trzeba dobrze dobierać leki”

Wiemy, że preparat jest bezpieczny?

Tak, jest on już zresztą refundowany w schizofrenii u dzieci od 13. roku życia i ma rejestrację w Unii Europejskiej w schizofrenii. W chorobie afektywnej dwubiegunowej ma rejestrację w Stanach Zjednoczonych od 10. roku życia. Jest przeznaczony do leczenia epizodów depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, ale mamy coraz więcej badań, które napawają nadzieją w związku ze skutecznością jego stosowania także w epizodach mieszanych.

Psychiatrzy dziecięcy zalecają ten preparat, nie jest on jednak refundowany, a dla niektórych rodzin cena jest nie do przeskoczenia. W przypadku dorosłych pacjentów w leczeniu epizodów depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej mamy jeszcze kilka preparatów, które są rekomendowane, mają rejestrację i refundację. U dzieci to jedyny preparat o takim profilu bezpieczeństwa, który jest rekomendowany przez światowe towarzystwa i może być stosowany w monoterapii.

Są jednak preparaty, które można stosować u dzieci z ChAD i są one refundowane…

Mamy możliwość stosowania preparatów w epizodach maniaklanych oraz epizodach mieszanych. Nie mamy refundowanego preparatu, który możemy stosować w epizodach depresji u pacjentów młodzieżowych w przebiegu ChAD. A, jak wspominałam, nie powinniśmy czekać z leczeniem, gdyż farmakoterapia w tej chorobie jest niezbędna.

Czytaj też:
Psychiatra dziecięcy: „Raz nadmiernie pobudzony, raz wpada w depresję: to może być ChAD”