Katarzyna Pinkosz, NewsMed: Pacjenci z tętniczym nadciśnieniem płucnym często mówią, że bardzo długo byli diagnozowani, chodzili „od lekarza do lekarza”, nikt im nie dowierzał. O swojej chorobie często mówią: „niewidzialna". Dlaczego proces stawiania diagnozy trwa tak długo?
Prof. Piotr Pruszczyk: Rzeczywiście, ma Pani rację, często zdarza się, że pacjenci z tętniczym nadciśnieniem płucnym przez wiele miesięcy „wędrują od lekarza do lekarza”, i nawet przez kilka lat nie mają postawionego prawidłowego rozpoznania, a co za tym idzie – nie mają rozpoczętego prawidłowego leczenia. Przyczyn tego jest co najmniej kilka, ale na początku kilka słów porządkujących i definiujących nadciśnienie płucne.
Mamy konkretne definicje i kryteria rozpoznania nadciśnienia płucnego. Potrzebne jest stwierdzenie w badaniu hemodynamicznym podwyższonego średniego ciśnienia w tętnicy płucnej powyżej 20 mmHg. Nadciśnienie płucne jest istotnym problemem zdrowotnym i dotyczy wszystkich grup wiekowych, a dane wskazują jego występowanie w populacji światowej na poziomie około 1 proc. Jest wiele przyczyn prowadzących do rozwoju nadciśnienia płucnego. Najczęstszą są różne patologie dotyczące lewej komory, np. niewydolność serca, wada zastawki mitralnej. Kolejną ważną grupę stanowią choroby płuc, w tym zwłóknienie płuc czy przewlekła obturacyjna choroba płuc: w ich przebiegu również może dochodzić do rozwoju nadciśnienia płucnego. Kolejną grupą stanowią pacjenci, u których w tętnicach płucnych obecne się przewlekłe zwężenia np. niezrekanalizowane skrzepliny, zazwyczaj po przebytej ostrej zatorowości płucnej – mówimy wówczas o przewlekłym zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniu płucnym.
Jest wreszcie grupa osób z tętniczym nadciśnieniem płucnym, gdzie patologia dotyczy małych tętniczek płucnych, które ulegają stopniowej przebudowie i obkurczeniu.
Tętnicze nadciśnienie płucne to choroba tak rzadka, że wielu lekarzy nigdy nie będzie miało takiego pacjenta?
TNP jest rzadką formą nadciśnienia płucnego; roczna zapadalność wynosi ok 5 na przypadków/ milion dorosłych, a chorobowość wynosi ok. 50 przypadków na milion dorosłych. Co ważne, do niedawna uważano, że TNP występuje głównie u młodych kobiet, jednak najnowsze dane wskazują, że choroba ta obecnie jest często rozpoznana u osób powyżej 60 r.ż.
Ważną przyczyną opóźnionej diagnostyki TNP są bardzo niecharakterystyczne objawy, takie jak postępujące osłabienie, duszność wysiłkowa, ograniczenie wydolności fizycznej. Dopiero w późniejszym okresie choroby występują cechy niewydolności prawej komory serca.
I stąd te problemy z wczesnym postawieniem diagnozy?
Wyobraźmy sobie osobę, która zgłasza się do lekarza np. z powodu trudności we wchodzeniu na trzecie piętro, a w badaniu przedmiotowym nie widać żadnych nieprawidłowości. Na pewno nie to ułatwia to właściwego rozpoznania, a jest wiele innych potencjalnych przyczyn takich dolegliwości.
Czasem stawiane są rozpoznania częstszych chorób, na przykład astmy oskrzelowej lub wręcz depresji. Można powiedzieć tak: żeby rozpoznać tętnicze nadciśnienie płucne, to należy o tej chorobie pomyśleć. Jeżeli lekarz nie dysponuje odpowiednimi możliwościami i doświadczeniem, to powinien przesłać chorego z niewyjaśnioną dusznością do referencyjnych ośrodków diagnostyki i leczenia nadciśnienia płucnego.
Jaka jest przyczyna rozwoju tętniczego nadciśnienia płucnego i na czym polega przebieg tej choroby?
Podstawową rolę w rozwoju tętniczego nadciśnienia płucnego odgrywa wzrost naczyniowego oporu płucnego. Może on zwiększać się zarówno w wyniku skurczu, jak przebudowy ściany tętnic płucnych. W ciężkich postaciach nadciśnienia płucnego dochodzi do niekontrolowanej proliferacji komórek ściany małych i średnich tętniczek płucnych, zwłaszcza ich śródbłonka.
Znamy grupy ryzyka rozwoju tętniczego nadciśnienia płucnego. To np. osoby z wrodzoną przeciekową wadą serca, z chorobami tkanki łącznej, zwłaszcza z twardzina układową. Niektóre leki zwiększają ryzyko rozwoju tętniczego nadciśnienia płucnego, to np. niektóre cytostatyki. Znamy też czynniki genetyczne; w niektórych przypadkach istnieje rodzinne występowanie nadciśnienia płucnego. Jednak u większości pacjentów nie występują te czynniki ryzyka. To, co jest istotne: do tej pory do końca nie poznano w pełni patogenezy tętniczego nadciśnienia płucnego.
Najgorsze jest jednak to, że przebieg choroby postępuje…
Niestety, przebieg tętniczego nadciśnienia płucnego najczęściej jest postępujący, ponieważ zmiany proliferacyjne w tętnicach płucnych stopniowo nasilają się. Postępujący wzrost naczyniowego oporu płucnego powoduje znaczne zwiększenie obciążenia prawej komory serca. Początkowo dochodzi do kompensacyjnego przyrostu ścian prawej komory, zwiększenia generowanego ciśnienia przez prawą komorę serca tak, aby pokonać nieprawidłowo wysokie opory w krążeniu płucnym. Zdolności kompensacyjne prawej komory nie są jednak wystarczające, w związku z tym dochodzi do poszerzenia jej jamy i w konsekwencji do powstania niedomykalności trójdzielnej. To wszystko dodatkowo zmniejsza pojemność minutową serca, a w efekcie rozwija się prawokomorowa niewydolność serca. Na to wszystko nakłada się hipoksemia, szczególnie nasilająca się w trakcie nawet niewielkich wysiłków fizycznych.
Jak wspomniałem, początkowo pacjenci zgłaszają duszność wysiłkową. Później duszność występuje przy coraz mniejszych wysiłkach fizycznych, a wreszcie może dość do jej występowania przy najmniejszych czynnościach dnia codziennego.
Mogą występować zasłonięcia, rozwijają się obrzęki kończyn dolnych. Dlatego wczesne rozpoznanie choroby i wdrożenie odpowiedniego leczenia zdecydowanie poprawia rokowanie pacjentów.
Na jakie objawy powinni zwracać lekarze, by mogli szybciej i skuteczniej potwierdzić lub wykluczyć TNP u pacjenta?
Niestety nie ma patognomicznego objawu pozwalającego na szybkie rozpoznanie tętniczego nadciśnienia płucnego. Niepokój lekarza powinno wzbudzić występowanie niewyjaśnionej duszności wysiłkowej, obniżenia wydolności fizycznej lub omdleń związanych z wysiłkiem. Wszystkie te objawy są niecharakterystyczne i mogą występować w szeregu innych chorób serca i płuc. W związku z tym w diagnostyce tętniczego nadciśnienia płucnego obowiązuje algorytm, który składa się z kilku kroków.
Krok pierwszy to wysuniecie podejrzenia. Diagnostyka wstępna powinna obejmować pełen wywiad chorobowy, pulsoksymetrię i spoczynkowe ekg, rtg klatki piersiowej. Drugi krok to klasyczna nieinwazyjna diagnostyka kardiologiczna; szczególnie ważną rolę odgrywa echokardiografia z oceną czynności prawej komory. Pozwala to na określenie prawdopodobieństwa nadciśnienia płucnego, niezależnie od jego etiologii, a także na wykrycie alternatywnych przyczyn powodujących wyżej wymienione objawy. I wreszcie krok trzeci, czyli potwierdzenie diagnozy, które zazwyczaj jest przeprowadzane w ośrodkach zajmujących się leczeniem nadciśnienia płucnego. Ten krok obejmuje poszerzoną diagnostykę, w tym cewnikowanie jam prawego serca.
Czy to, że pacjent słyszy właściwą diagnozę z opóźnieniem, wpływa na jego stan w momencie rozpoczęcia leczenia? Na jakim etapie rozwoju choroby najlepiej byłoby je rozpocząć?
Niewątpliwie opóźnienie diagnostyczne i związane z tym opóźnienie w rozpoczęciu leczenia celowanego negatywnie wpływa na rokowanie pacjenta. Dlatego zależy nam na jak najszybszej i jak najsprawniejszej diagnostyce tętniczego nadciśnienia płucnego. W Polsce mamy program terapeutyczny nadciśnienia płucnego; każdy chory z TNP spełniający kryteria może – a w zasadzie powinien – zostać objęty opieką specjalistyczną i leczeniem.
Jak ocenia Pan możliwości leczenia chorych w Polsce i sposób organizacji opieki nad chorymi? Co można poprawić?
Obecnie w Polsce aktywnie działa prawie 30 ośrodków diagnozujących i leczących pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym. Jestem przekonany, że wszyscy pracujemy bardzo intensywnie i skutecznie leczymy naszych pacjentów w ramach programu terapeutycznego.
A co należałoby poprawić?
Należy przede wszystkim poprawić diagnostykę; i to nie na poziomie ośrodków specjalistycznych, ale głównie na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. Proszę, abyśmy pamiętali, że chory z niewyjaśnioną dusznością, z obniżoną wydolnością fizyczną jako przyczynę swoich dolegliwości może mieć tętnicze nadciśnienie płucne.
Oczywiście, cudownie byłoby też, gdyby wysoko specjalistyczne ośrodki były lepiej finansowane i doposażone.
Jak na życie pacjentów mogą wpłynąć najnowsze terapie? Czym różnią się od terapii starszej generacji?
W leczeniu tętniczego płucnego wykorzystujemy leki o różnym mechanizmie działania. Historycznie rzecz ujmując, najwcześniej stosowane były blokery kanału wapniowego. Niestety, na ich stosowanie odpowiada co najwyżej 10 proc pacjentów. Znakomita większość pacjentów wymaga stosowania leków celowanych na tętniczki płucne. Do tej pory dysponowaliśmy 3 grupami leków o różnym mechanizmie działania. Można powiedzieć, że „działaliśmy” na tętniczki płucne poprzez wpływ na trzy różne szlak, to znaczy na szlak endotelinowy, szlak tlenku azotu i cyklicznego GMP oraz szlak prostacykliny. I tak, chorych z TNP możemy leczyć antagonistami receptora endoteliny-1, ważną grupę terapeutyczną stanowią inhibitory fosfodiesterazy typu 5 oraz stymulatory cyklazy guanylowej. Stosujemy także analogi prostacyklin i agonistów receptora prostacykliny.
W ostatnim okresie do terapii dołączył kolejny lek: sotatercept o całkowicie odmiennym mechanizmie działania. Można powiedzieć, że jest to czwarty filar terapeutyczny.
Sotatercept, z którym wiążemy duże nadzieje, to pierwszy w swojej klasie inhibitor sygnalizacji aktywiny, który modyfikuje uszkodzone naczynia płucne poprzez promowanie sygnalizacji hamującej proliferację naczyń.
Kiedy dla pacjenta ratunkiem jest przeczep płuc? Jak wygląda dostęp pacjentów do takich transplantacji w Polsce? I czy stosowanie leczenia na wcześniejszych etapach może temu zapobiec?
U chorych z TNP wykonywano zarówno transplantacje serca i płuc, jak i transplantację obu płuc. Obecnie u większości chorych wykonuje się przeszczepienie obu płuc, a transplantacja serca i płuc zarezerwowana jest dla chorych z dodatkowymi nieoperacyjnymi wadami lub znacznym uszkodzeniem serca. Wskazaniami do przeszczepienia płuc są sytuacje, gdy pomimo stosowania zoptymalizowanej terapii skojarzonej nie uzyskano wystarczającej odpowiedzi na leczenie farmakologiczne, lub gdy pomimo stosowanej farmakoterapii utrzymuje się wysokie ryzyko zgonu.
W Polsce przeszczepienia płuc wykonywane są w 7 ośrodkach: w ubiegłym roku wykonano 147 przeszczepień płuc, obecnie na przeszczepienie płuc oczekuje około kolejnych 150 osób, a na jednoczasowe przeszczepienie płuc i serca prawie 10 osób. Na pewno wcześniejsze rozpoczęcie nowoczesnej farmakoterapii, co w dużej mierze uzależnione jest od szybszego rozpoznawania choroby, może poprawić skuteczność i tym samym zmniejszyć konieczność leczenia przeszczepieniem płuc.