Rewolucja w profilaktyce nowotworu kobiet. Prof. Nowakowski: Kobiety w Polsce przestaną umierać na tego raka

Katarzyna Pinkosz, „Wprost”: W czasie pandemii koronawirusa tylko 9 proc. kobiet zgłosiło się na profilaktyczną cytologię w ramach programu przesiewowego. Jakie będą skutki takiego spadku wykonywanych badań profilaktycznych?

Prof. Andrzej Nowakowski: Dane NFZ mówią o spadku o ok. 25 proc. pomiędzy rokiem 2019 a 2021, jeśli chodzi o program badań przesiewowych. Nie mamy danych spoza programu, to znaczy: nie wiemy, jak wiele kobiet wykonało prywatnie cytologię – niestety nie ma centralnego rejestru wszystkich badań cytologicznych.

Jeśli chodzi o zachorowalność na raka szyjki macicy, to będziemy musieli jeszcze poczekać na dane z lat 2020 i 2021. Możemy jednak spodziewać się zatrzymania trendu spadkowego lub nawet wzrostu zachorowań w kolejnych latach.

Wielu ekspertów zwraca uwagę, że pacjentki zgłaszają się obecnie do leczenia w bardziej zaawansowanych stadiach nowotworu.

Zgłaszalność to jedna sprawa. Druga: jakość badań. Amerykańskie i europejskie towarzystwa ginekologiczne zalecają stosowanie testów przeciw HPV lub cytologię na podłożu płynnym. W Polsce w ramach programu profilaktycznego kobiety mają wykonywaną cytologię tradycyjną, której czułość to zaledwie 60 proc. Czy nie czas na zmianę?

Konwencjonalna cytologia, czyli rozmaz pobierany specjalną szczoteczką na szkiełko podstawowe, nadal jest standardem w wielu krajach na świecie, w tym także w programie profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce. Czułość cytologii konwencjonalnej faktycznie wynosi średnio ok. 60 proc., jeśli jednak jest regularnie powtarzana, to jej skumulowana czułość rośnie.

W wielu bogatych krajach na świecie wykonuje się cytologię pobieraną na podłoże płynne, która jest bardziej czuła; jest ona też coraz częściej wykonywana w Polsce na rynku prywatnym. Umożliwia ona też wykonanie badań molekularnych z tej samej próbki, bez konieczności wzywania pacjentki, rozmazy są łatwiejsze w ocenie dla cytomorfologa.

Natomiast tylko około połowa przeprowadzonych na świecie badań wskazuje na wyższą czułość cytologii na podłożu płynnym w stosunku do cytologii konwencjonalnej. Zależy to także od systemu cienkowarstwowych badań cytologicznych.

Czytaj też:
Wstydliwa choroba, na którą wciąż umierają Polki. „Wiele innych krajów już o niej zapomina”

Kiedy Polki będą miały szansę korzystać z badań wykrywających zakażenie HPV?

Diagnostyka molekularna wirusów brodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka (HPV HR) to prawdziwy postęp w badaniach przesiewowych szyjki macicy. Jest to bardzo czuła metoda, pozbawiona subiektywnej oceny przez oko ludzkie. Coraz częściej jest wykorzystywana w programach badań przesiewowych na świecie.

Testy HPV HR wykrywają czynnik sprawczy odpowiedzialny za rozwój prawie wszystkich przypadków stanów przedrakowych i raka szyjki macicy. Wprowadzanie testów w kierunku wykrywania HPV znalazło się jako jeden z punktów w Narodowej Strategii Onkologicznej już na 2022 rok. Mam nadzieję, że pandemia nie spowoduje tu opóźnień.

U których kobiet powinno się wykonywać badania molekularne w kierunku wykrywania zakażenia HPV zamiast cytologii?

Europejskie zalecenia mówią, że takie badania powinny być wykonywane u kobiet po 30. roku życia, raz na 5 lat. Jeśli kobieta będzie miała wynik dodatni świadczący o zakażeniu, wykonuje się pogłębioną diagnostykę: cytologię na podłożu płynnym – wykonywaną z tej samej próbki, nie trzeba wzywać pacjentki na badanie – oraz kolposkopię.

Skuteczność modelu profilaktyki raka szyjki macicy opartego na badaniach molekularnych jest wyższa niż programów opartych na cytologii. Już kilkanaście krajów na świecie zastąpiło cytologię badaniami molekularnymi w kierunku HPV HR lub uzupełniło te programy o badania molekularne.

Czytaj też:
Rak szyjki macicy. Których sygnałów nie wolno ignorować?

Niektóre kraje, jak np. Australia, już ogłaszają, że niedługo – dzięki połączeniu szczepień przeciw HPV i dobrze funkcjonującemu programowi skriningowemu – rak szyjki macicy stanie się u nich nowotworem rzadkim. Jak oceniłby pan stan profilaktyki w kierunku raka szyjki macicy w Polsce?

Zarówno zachorowalność, jak umieralność na raka szyjki macicy w Polsce od 30 lat spadają. To wynik prowadzonych działań profilaktycznych. Niestety, nie jesteśmy jeszcze na poziomie najskuteczniejszych krajów, głównie zachodniej Europy i Skandynawii, ale nie jesteśmy też na „szarym końcu” Europy.

Program profilaktyki – badania cytologiczne raz na 3 lata dla kobiet w wieku 25-59 lat oraz diagnostyka kolposkopowa w ramach NFZ – nie odniósł nigdy spektakularnego sukcesu, ale z pewnością jego wprowadzenie spowodowało wzrost zainteresowania samych kobiet, lekarzy ginekologów i położnych profilaktyką raka szyjki macicy.

Zgłaszalność kobiet do programu profilaktyki przed pandemią oscylowało pomiędzy 16-24 proc., w zależności od regionu kraju. To nie jest dużo, jednak bardziej optymistyczne są dane Głównego Urzędu Statystycznego z 2019 r.: 86 proc. kobiet w wieku 30-39 deklaruje wykonanie badania cytologicznego w ciągu ostatnich trzech lat.

W grupie wiekowej 20-59 lat aktualne badanie cytologiczne deklaruje średnio ponad 70 proc. kobiet. Te rozbieżne dane świadczą o tym, że kobiety oraz lekarze znacznie chętniej wykonują cytologiczne badania profilaktyczne poza programem profilaktyki. Dotyczy to zarówno świadczeń refundowanych przez NFZ, jak i opieki prywatnej, abonamentowej.

Przyczyn takiego stanu rzeczy jest kilka, to m.in. niższa wycena świadczeń w programie profilaktycznym niż poza programem. Bardzo często też kobiety chcą się leczyć i wykonywać badania u zaufanych ginekologów. Dopóki jednak nie będziemy mieć centralnego rejestru wszystkich badań profilaktycznych, nie dowiemy się, ile faktycznie kobiet wykonuje cytologię.

Czytaj też:
Przełom w szczepieniach dzieci przeciw HPV? „To ogromny krok do przodu”

Dlaczego jednak Polki mniej chętnie korzystają z badań profilaktycznych niż kobiety na zachodzie Europy?

Przyczyn jest wiele. Z pewnością niezbędna jest edukacja w zakresie konieczności profilaktyki, prowadzona od wczesnych lat szkolnych. Na pewno problemem jest także ograniczony dostęp do ginekologa w niektórych, mało zurbanizowanych regionach kraju, oraz niska wycena świadczeń w ramach programu profilaktyki.

Jest jednak grupa ok. 20-40 proc. kobiet, które pomimo dostępności nie wykonują profilaktycznych badań cytologicznych lub wykonują je bardzo rzadko. To jest prawdziwa grupa ryzyka, w której diagnozuje się zaawansowane nowotwory. Bardzo ważne jest to żeby rejestr, o którym mówiłem, był połączony z listami pacjentek w Podstawowej Opiece Zdrowotnej (POZ). Dzięki temu położne środowiskowo-rodzinne będą mogły identyfikować kobiety, które nie wykonują badań i zachęcać je do profilaktyki.

Odrębną kwestią, o której w Polsce niemal się nie mówi, jest jakość świadczeń. Centralny Ośrodek Koordynujący funkcjonujący w Narodowym Instytucie Onkologii prowadzi zewnętrzną ewaluację jakości badań profilaktycznych, jednak tylko w ramach programu przesiewowego, gdyż nie ma szerszych uprawnień. Jakość badań bardzo mocno wpływa na skuteczność profilaktyki raka szyjki macicy. W tym zakresie pozostaje także bardzo wiele do zrobienia.

Gdy cytologia wychodzi nieprawidłowo – co dalej? Jakie badania należy wykonać przy podejrzeniu raka szyjki macicy?

No właśnie: w przypadku badań profilaktycznych w kierunku raka szyjki macicy wcale nie chodzi o wykrywanie raka, czyli choroby nowotworowej. Prawidłowo prowadzone badania umożliwiają wykrycie zaawansowanych stanów przedrakowych, zwanych dysplazją lub, według aktualnej nomenklatury, zmianami śródnabłokowymi.

Zaawansowane stany przedrakowe szyjki macicy w ok. 30 proc. przechodzą w raka w ciągu kilku-kilkunastu lat, jeśli nie są poddane leczeniu. Naszym zadaniem jest wychwycenie choroby na tym etapie. To pozwala uratować kobietę przed rakiem szyjki macicy i ją skuteczne wyleczyć.

Czytaj też:
Cytologia na podłożu płynnym jest lepsza od tradycyjnej. Na czym polega?

Złotym standardem weryfikacji nieprawidłowych wyników badań przesiewowych (cytologicznych, HPV HR) jest kolposkopia z weryfikacją histopatologiczną. Polega ona na oglądaniu szyjki macicy pod dużym powiększeniem i zastosowaniu odpowiednich prób barwnych oraz ocenie lokalizacji i nasilenia zmian chorobowych.

Biopsja szyjki macicy musi być wykonywana pod kontrolą kolposkopu, gdyż zmniejsza to ryzyko przeoczenia szczególnie drobnych zmian przedrakowych. Większość stanów przedrakowych szyjki macicy może być poddana leczeniu w warunkach ambulatoryjnych. Tak jest to zorganizowane w nowoczesnych pracowniach kolposkopowych na świecie, jak również w naszej Poradni Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie.

A co ze szczepieniami przeciw HPV? Kto powinien się zaszczepić?

Szczepienia przeciwko HPV, czyli wirusowi brodawczaka ludzkiego, stanowią przełom w profilaktyce pierwotnej w onkologii, gdyż umożliwiają uniknięcie czynnika sprawczego niektórych nowotworów – głównie raka szyjki macicy, ale także innych, w mniejszym odsetku związanych z HPV, jak rak sromu, pochwy, odbytu, prącia, a także niektórych nowotworów głowy i szyi.

Trwają prace nad wdrożeniem bezpłatnego dostępu do szczepień przeciwko HPV dla nastoletnich dziewcząt w Polsce. Mam nadzieję, że zakończą się one sukcesem w najbliższych miesiącach. Aktualnie jedna ze szczepionek dostępna jest z 50 proc. refundacją. Szczepić może się każda osoba po 9. roku życia. Powinniśmy szczepić przede wszystkim dzieci i nastolatków przed kontaktem z wirusem. Wówczas ta forma profilaktyki jest najskuteczniejsza.