Prof. Rozentryt: Flozyny ratują życie chorym na serce, nerki i cukrzycę

Z raportu OECD Health at a Glance 2022 wynika, że Polska jest na drugim miejscu w Europie, jeśli chodzi o odsetek pacjentów, u których występują co najmniej dwie choroby przewlekłe: ponad 65 proc. Polaków jest dotkniętych taką sytuacją. Dlaczego ten odsetek jest tak wysoki?

Myślę, że najpoważniejszą przyczyną jest to, że w Polsce brakuje edukacji zdrowotnej z prawdziwego zdarzenia, stąd niewielka jest świadomość, jaki styl życia prowadzić. Owszem są media, które edukują, jednak 30-40 lat temu tego nie było, a ludzie już wtedy „zapracowywali” na swoje obecne choroby. Dziś mamy rzeczywistość, która jest odzwierciedleniem tego, jak społeczeństwo funkcjonowało 30-40 lat temu. Nadal jednak brakuje systemowej i długofalowej edukacji zdrowotnej, a to niestety odbija się na stanie zdrowia Polaków.

Na przewlekłą chorobę nerek w Polsce choruje nawet 4,5 mln osób, 3 mln na cukrzycę, a ponad milion na niewydolność serca, która jest wciąż główną przyczyną zgonów Polaków, a często rozwija się na tle dwóch pozostałych chorób. Te trzy jednostki chorobowe się zazębiają. Jakie skutki niesie ze sobą osłabienie pracy serca i nerek?

Myślę, że te liczby chorych na cukrzycę, przewlekłą chorobę nerek i niewydolność serca są nawet zaniżone. A w przypadku niedomagania w jednym narządzie pojawiają się zmiany w innych. Widać to bardzo dobrze w przypadku serca i nerek, między którymi jest ścisły związek. To właściwie jest jeden narząd, tylko anatomicznie odległy. Jeśli wskutek uszkodzenia serca nerka dostaje mniej krwi, to mniej skutecznie ją oczyszcza i mniej skutecznie reguluje objętość wewnątrznaczyniową. Serce dostaje więcej krwi, jest przez to „rozdymane”, przestaje się skutecznie kurczyć. Od stanu zdrowia nerek zależy więc praca serca.

Nefrolodzy, kardiolodzy, diabetolodzy od kilku lat mówią o przełomie związanym z nową grupą leków, którą są flozyny. Na czym polega ich fenomen? Czy dzięki flozynom jest szansa na zmniejszenie śmiertelności z powodu tych trzech chorób cywilizacyjnych?

Zanim powiem o flozynach, przypomnę, że w 2001 roku Amerykanie zaproponowali pewien sposób myślenia o chorobach sercowo-naczyniowych, które zaczynają się u nas tworzyć od urodzenia, a robią to z szybkością zależną od genetyki i trybu życia. Nazwali to kontinuum sercowo-naczyniowym, wyodrębniając cztery jego okresy. Pierwszy okres (A): mamy prawidłowy układ sercowo-naczyniowy, jednak są już obecne zagrożenia, czynniki ryzyka, np. nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, cukrzyca. Okres B to faza, gdy serce i układ sercowo-naczyniowy z powodu czynników ryzyka doznały już pewnych szkód. Pacjent niekoniecznie już o tym wie, gdyby jednak został zbadany, to mogłoby się okazać, że np. ma przerośnięte w skutek nadciśnienia serce oraz ogniska miażdżycy. W okresie C pojawiają się pierwsze objawy uszkodzenia, nazywamy je objawami niewydolności serca. Często mijają po podaniu leków i skutecznej eliminacji przyczyny uszkodzenia, na przykład po rewaskularyzacji serca w chorobie wieńcowej. Niestety, nie zawsze; wtedy po pewnym czasie przechodzimy do fazy D, czyli sytuacji, kiedy mimo że stosujemy dostępne leczenie, pacjent cały czas ma objawy i cierpi z powodu choroby sercowo-naczyniowej.

Oczywiście nie każda osoba przechodzi przez wszystkie te etapy. Istotą dobrej praktyki medycznej jest utrzymanie chorych w okresie A i dobra kontrola zagrożeń tam obecnych.

To kontinuum sercowo-naczyniowe jest dla nas ważne, by zrozumieć miejsce flozyn, które zrobiły oszałamiającą karierę, choć nikt się tego nie spodziewał. Te leki powodują cukromocz: w nerkach nie jest zatrzymywany i wchłaniany cukier, pojawia się on w moczu. Okazało się jednak, że po zastosowaniu flozyn z moczem jest wydalany nie tylko cukier, ale też sód. Na skutek biochemicznego działania tych leków w organizmie dochodzi do wielu pozytywnych zmian. Flozyny działają korzystnie nie tylko u chorych na cukrzycę, ale też są korzystne dla układu krążenia, a także dla wielu innych narządów, w tym dla nerek. Ich zastosowanie możliwe jest i korzystne dla chorych w każdym okresie kontinuum sercowo-naczyniowego. Oczywiście najlepiej wykorzystywać je w najwcześniejszych fazach, w cukrzycy, w chorobie nerek, często są to fazy A i B.

Od 2012 amerykańska agencja FDA zarządziła, że wszystkie leki diabetologiczne, które mają szansę trafić na rynek, muszą być przebadane pod kątem bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego. Okazało się, że flozyny nie tylko są bezpieczne, ale też leczą, bardzo intensywnie ingerują w to kontinuum sercowo-naczyniowe. Z logicznego, ekonomicznego i etycznego punktu widzenia powinniśmy w to kontinuum sercowo-naczyniowe interweniować jak najwcześniej, gdy możemy zapobiec powikłaniom.

Flozyny są to leki bardzo uniwersalne. Badania wykazały, że nie tylko zmniejszają śmiertelność u osób, które mają cukrzycę, ale także u chorych z przewlekłą chorobą nerek, z niewydolnością serca, i to nie tylko z uszkodzoną, ale też z zachowaną frakcją wyrzutową. W Polsce szacuje się, że jest ok. 4,5 mln osób z przewlekłą chorobą nerek, a może ich być nawet więcej. Prawdopodobnie liczba 3 mln chorych na cukrzycę także jest niedoszacowana. Mówi się o 1,2-1,7 mln osób z niewydolnością serca, jednak zapewne jest ich więcej, gdyż nie dodiagnozowujemy jednej z ważnych form niewydolności serca, gdy jeszcze kurczy się ono prawidłowo, ale już pojawiają się objawy niewydolności, gdyż serce i duże naczynia są sztywne i nie funkcjonują tak, jak powinny. To właśnie jest niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową.

Flozyny mogą pomóc pacjentom z wielochorobowością?

W przypadku wielochorobowości lekarz musi podjąć decyzję, jak dobrać optymalne leczenie. Zawsze jest to kompromis między korzyściami farmakoterapii a jej działaniami niepożądanymi. Flozyny są grupą leków, która tego rodzaju ograniczeń ma bardzo mało. Najczęściej pacjent ma jednocześnie nadciśnienie, cukrzycę, chorobę nerek, dyslipidemię, niewydolność serca. Wiele leków mogących poprawić stan chorego np. w niewydolności serca, zaszkodzi na nerki. Flozyny są bezpieczne w sytuacji wielochorobowości, np. w cukrzycy i nadciśnieniu, chorobie nerek, niewydolności serca.

Flozyny są już refundowane zarówno w cukrzycy, jak i w chorobie nerek oraz niewydolności serca. Czy można dziś w Polsce leczyć niewydolność serca, PChN i cukrzycę zgodnie ze światowymi standardami?

Zapisy refundacyjne zwykle są mocno ograniczające, leki dostają nie wszyscy mający cukrzycę, chorobę nerek czy niewydolność serca. Oczywiście, żadnego państwa nie stać na to, żeby leki były refundowane dla wszystkich, jednak na pewno pewne zapisy dla flozyn mogłyby zostać rozszerzone.

Niekorzystnym zapisem jest, że dla przewlekłej choroby nerek, będącej komponentem wielu chorób kardiologicznych, istnieje konieczność zbadania albuminurii, która powinna być powyżej 200 mg/g. Ta wartość jest zbyt wysoka, a drugim problemem jest to, że lekarze to badanie rzadko zlecają, a przez to pacjenci nie spełniają warunków refundacyjnych. Zmodyfikowany powinien być zapis z „albuminuria >200 mg/g” na „albuminuria lub białkomocz”. Obecnie wciąż większość pacjentów trafia do nefrologa zbyt późno – ok. 7 miesięcy przed rozpoczęciem dializ. Moglibyśmy tego uniknąć – flozyny wprowadzone na wczesnym etapie działają nefroprotekcyjnie, czyli też kardioprotekcyjnie. Drugą rzeczą jest wprowadzenie możliwości stosowania tych leków u chorych z niewydolnością serca i zachowaną frakcją wyrzutową. W ubiegłym roku ukazały się badania pokazujące, że wykazały one przełomową skuteczność też w tej grupie pacjentów, która ma rokowania tak samo złe jak chorzy z uszkodzoną frakcją wyrzutową. To często pacjenci starsi, z wielochorobowością, dlatego te leki są dla nich ważne. Mamy nadzieję, że dostęp refundacyjny się zmieni. Niewydolne serce oddziałuje na nerki, a nerki na serce.

Optymalnie w którym momencie powinno się stosować flozyny?

Gdy pojawia się czynnik destrukcji dla układu sercowo-naczyniowego, w cukrzycy, w chorobie nerek. U połowy chorych na cukrzycę rozwinie się choroba nerek, a z nich u ok. ¾ – niewydolność serca. Po co jednak czekać do niewydolności serca? Należałoby zaopiekować przyczynę wyjściową – otyłość, cukrzycę, chorobę nerek. Flozyny mogą spowolnić proces uszkodzenia nerek, opóźnić lub zahamować progresję do niewydolności serca, czyli zatrzymać pacjenta na etapie B, a nie doprowadzić do C, czyli niewydolności serca.

Czy u pana pacjentów, którzy zaczęli stosować flozyny, widać poprawę stanu ogólnego?

Tak, w wielu przypadkach dają spektakularną, szybką poprawę, szczególnie w niewydolności serca. Obniżają ciśnienie, masę ciała, stężenie lipidów, wpływają na czynniki ryzyka, w których jest „zanurzony” układ krążenia. Warto stosować je na każdym etapie kontinuum sercowo-naczyniowego; jednak im szybciej to zrobimy, tym lepiej. Lepiej przecież zapobiec temu, że ktoś wpadnie pod tramwaj, niż chwalić się tym, że wpadł pod tramwaj, stracił nogę, ale my zafundowaliśmy mu za ogromne pieniądze bioniczną protezę.

Okiem pacjenta
Agnieszka Wołczenko, prezes Stowarzyszenia EcoSerce

Bardzo się cieszymy z refundacji flozyn w niewydolności serca; jednak już jesienią ubiegłego roku wspominaliśmy, że dla pacjentów bardzo ważne byłoby rozszerzenie refundacji na chorych z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową. Ci pacjenci są naprawdę niezaopiekowani. Sama jestem pacjentką z zachowaną frakcją wyrzutową, a mam niewydolność serca. Refundacja flozyn dla tej grupy pacjentów byłaby bardzo wskazana. Informowaliśmy już ministerstwo, że jest taka potrzeba, mamy nadzieję, że uda się to zrealizować.

Flozyny są taką grupą leków, która poprawia kondycję i rokowanie pacjentów. Nawet w przypadku zachowanej frakcji wyrzutowej stan pacjenta bardzo szybko może się zmienić. Mając możliwość korzystania z farmakoterapii, odwlekamy w czasie obniżenie frakcji wyrzutowej. Znam wielu pacjentów, u których obniżona frakcja wyrzutowa poprawiła się po wdrożeniu do leczenia flozyn. Co najważniejsze, poprawił się też komfort codziennego funkcjonowania pacjentów; mogli podjąć pracę, a wcześniej nie byli w stanie samodzielnie wziąć prysznica.

W przypadku pacjentów z niewydolnością serca i zachowaną frakcją wyrzutową serce nie funkcjonuje na pełnych obrotach. Po incydentach kardiologicznych, które uszkodziły serce, jego wydolność jest obniżona. Serce nie pompuje takiej ilości krwi, jaką powinno. Jest obciążone, upośledzone. Ważne, żeby robić wszystko, żeby frakcja wyrzutowa jeszcze bardziej się nie obniżyła, bo jeśli znajdę się w grupie pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową, to może się skończyć tak, że będę potrzebowała np. urządzenia wszczepialnego albo przeszczepu serca. Ważne jest rozpoczęcie terapii na takim etapie, kiedy nie wymagamy jeszcze urządzenia wszczepialnego lub przeszczepu, aby jak najdłużej pozostać w dobrej kondycji.