Prof. Jahnz-Różyk: Wprowadzenie profilaktyki zmienia życie pacjentów z HAE

Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy (HAE) – kiedy ta choroba może być niebezpieczna?

To choroba ultrarzadka, uwarunkowana genetycznie, charakteryzująca się niedoborem lub nieprawidłową funkcją inhibitora C1-esterazy, a głównym mediatorem prowadzącym do obrzęków jest bradykinina. Obrzęki występujące w przebiegu tej choroby są bolesne, długotrwałe (mogą trwać nawet do kilku dni). Mogą dotyczyć kończyn dolnych, górnych, brzucha, pleców, pośladków, gardła, a także narządów wewnętrznych, m.in. jelit. Opuchnięta część ciała powiększa się dwu-, trzykrotnie, towarzyszy temu bardzo silny ból: chorzy nie są w stanie chodzić na obrzękniętej nodze, ruszać ręką. Bardzo niebezpieczne są obrzęki górnych dróg oddechowych, w tym gardła i krtani. Mogą spowodować zagrożenie życia, a nawet zgon. Nawet 50 proc. chorych na dziedziczny obrzęk naczynioruchowy doświadczy w swoim życiu przynajmniej jednego ataku z obrzękiem krtani.

Pytanie, kiedy HAE jest niebezpieczne, dotyczy jednak wielu wymiarów. Oczywiście, mogę powiedzieć, że największym niebezpieczeństwem dla pacjenta jest obrzęk krtani, który wystąpi nagle. U 37 proc. chorych, którzy nie mieli wcześniej rozpoznania choroby, prowadzi on do zgonu pacjenta. Nie możemy jednak zapominać o obrzękach brzucha, które mogą być niebezpieczne, szczególnie w przypadku kobiet w ciąży: mogą prowadzić do utraty ciąży i zagrożenia życia matki.

Ważne zagadnienie, o którym często zapominamy i które –uważam – jest niebezpieczne dla pacjenta, to nierozpoznana choroba. Ten problem dotyczy zresztą wielu chorób ultrarzadkich na całym świecie. Różnicowanie obrzęku naczynioruchowego z obrzękami o innej genezie może również powodować pomyłki diagnostyczne i podejmowanie niewłaściwych decyzji terapeutycznych.

Czy wiemy, jak wiele osób w Polsce choruje na dziedziczny obrzęk naczynioruchowy?

Dokładna liczba chorych nie jest znana. Jak wspomniałam – proces postawienia diagnozy nie jest prosty, wiele osób nie ma właściwego rozpoznania. Wydaje się, że może to być ok. 500 osób w Polsce.

Dziś są już jednak możliwości leczenia tej choroby, zarówno leczenia samych napadów, jak i leczenia profilaktycznego?

Leczenie dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego można podzielić na leczenie stosowane w ostrym ataku HAE („na żądanie”) oraz leczenie zapobiegawcze nawracających ataków HAE. W leczeniu napadów są w Polsce refundowane dwie terapie doraźne: osoczopochodny C1 inhibitor (leczenie ostrych napadów i profilaktyka przedzabiegowa) oraz antagonista receptorów B2 bradykininy (leczenie ostrych napadów). W przypadku braku tych leków, co może się zdarzyć na przykład na SOR, stosuje się świeżo mrożone osocze.

W leczeniu istotna jest także profilaktyka. Podstawą profilaktyki pierwotnej jest unikanie czynników potencjalnie odpowiedzialnych za występowanie obrzęków: należy rozpoznawać i leczyć ogniska zapalne, unikać stresu, forsownych ćwiczeń fizycznych i urazów, u niektórych osób przeciwwskazane jest podawanie inhibitorów konwertazy angiotensyny i estrogenów (pigułki antykoncepcyjne, hormonoterapia zastępcza). W przypadku drobnych zabiegów stomatologicznych, operacji chirurgicznych, szczególnie w obrębie głowy i szyi, zaleca się zastosowanie profilaktyki krótkoterminowej.

Ogromną zmianą w leczeniu chorych na HAE jest jednak możliwość stosowania profilaktyki długoterminowej.

W jaki sposób wprowadzenie profilaktyki długoterminowej w obrzęku naczynioruchowym wpłynęło na sytuację pacjentów w Polsce?

Wprowadzenie profilaktyki długoterminowej w obrzęku naczynioruchowym w Polsce, dostęp do nowoczesnej, biologicznej terapii to krok milowy w leczeniu. Od listopada 2022 roku w Polsce dostępny jest lanadelumab – przeciwciało monoklonalne, podawane co 14 dni w ramach programu lekowego. Terapia ta w procesie rejestracji przez FDA uzyskała status terapii przełomowej, a badanie rejestracyjne HELP jednoznacznie wykazało, że leczenie zapobiegawcze przyczynia się u większości chorych do zredukowania do minimum obciążenia związanego z tą zagrażającą życiu chorobą.

Aktualnie w ramach programu w Polsce jest leczonych ok. 30 pacjentów, którzy otrzymują leki bezpłatnie. Warto zaznaczyć, że Polska była jednym z pierwszych krajów w Europie, w którym zastosowano leczenie profilaktyczne, co pokazuje, że udaje się uzyskać dostęp do bardzo nowoczesnych leków w naszym kraju.

Co więcej, już obserwujemy bardzo dużą efektywność tego leczenia, pacjenci otrzymujący lek w ramach programu lekowego praktycznie nie mają ciężkich napadów. Efekty są naprawdę spektakularne.

Jak ocenia pani jakość życia pacjentów z HAE na podstawie swojej pracy i doświadczeń z pacjentami? Czy mogą pracować, zakładać rodziny?

Obrzęk naczynioruchowy dotyczy głównie ludzi młodych, a więc bardzo często aktywnych zawodowo. Rozpoznanie HAE wiąże się ze znacznym obciążeniem: psychologicznym, społecznym, ekonomicznym. Częstość i nieprzewidywalność występowania epizodów obrzęku nierzadko uniemożliwia pacjentom edukację, pracę, wpływa na funkcjonowanie oraz relacje społeczne. Chcą pracować, zakładać rodziny. Leczenie profilaktyczne im to umożliwia. Ważna jest właściwa opieka nad pacjentami, obejmująca leczenie zgodne z wiedzą medyczną.

Jakie są obecnie największe wyzwania, przed którymi stoją lekarze i pacjenci w obliczu leczenia HAE?

W miarę trwania każdego programu lekowego widzimy, że należałoby go w pewnym stopniu modyfikować. Nie jest łatwo na początku przewidzieć wszystkie sytuacje kliniczne, sugerujące kwalifikację pacjenta do programu. Choć program leczenia pacjentów z HAE jest stosunkowo młody, to jednak po naszych obserwacjach i rozmowach z lekarzami praktykami, którzy go realizują, już nasunęła się sugestia, że warto byłoby nieco zmienić definicję ciężkiego epizodu obrzęku naczynioruchowego, tak żeby programem byli objęci nie tylko pacjenci z obrzękami krtani, brzucha i głowy, ale też np. narządów płciowych lub kończyn. Szczególnego podejścia wymagają też kobiety w ciąży. Czasem w ciąży liczba napadów wzrasta, wtedy trzeba szybko podejmować decyzje dotyczące leczenia. Na pewno będziemy o tym rozmawiali z ministerstwem zdrowia, cieszymy się, że ten dialog jest otwarty.

Bardzo ważnym wyzwaniem jest też edukacja lekarzy rodzinnych, żeby potrafili rozpoznać chorobę i przekierować pacjenta do ośrodka zajmującego się leczeniem HAE. Myślę, że dziś największym wyzwaniem jest zdiagnozowanie pacjentów z HAE. Bardzo liczymy tu na wsparcie lekarzy rodzinnych, którzy pomogą we wstępnej diagnostyce i przekazaniu pacjenta do ośrodka specjalistycznego w celu pogłębienia diagnostyki i zaproponowania właściwego leczenia. Nieocenioną pomocą w szerzeniu wiedzy o tej chorobie jest organizacja pacjencka Pięknie Puchnę.

Jak jeszcze można by poprawić sytuację pacjentów z HAE w Polsce? Jakie dziś są główne cele leczenia obrzęku naczynioruchowego, zgodnie z wytycznymi klinicznymi? Czy wpisują się one w realizowane obecnie zapisy programu lekowego?

Na pewno potrzebne są edukacja pacjentów i lekarzy oraz dostęp do nowoczesnych terapii, zmieniających się w bardzo szybkim tempie wraz z postępem w nauce i badaniach klinicznych, ale też w ocenie terapii w świecie realnym. Myślę, że w aktualnie realizowanym Planie dla Chorób Rzadkich ujęte są najważniejsze problemy dotyczące tych chorób, również ważne dla pacjentów z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym.

Warto też podkreślić, że ostatnie wytyczne Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej z 2022 roku mówią o tym, że profilaktykę powinniśmy włączyć na jak najwcześniejszym etapie, nie czekać, aż pacjent będzie miał dużo ciężkich napadów. Lepiej zapobiegać, niż potem leczyć, zwłaszcza że obrzęk dla pacjenta oznacza ból, niemożność normalnego funkcjonowania, nauki, pracy, a jego leczenie jest również kosztowne. Profilaktyka zapobiega obrzękom, dlatego bardzo się cieszę, że została w Polsce wdrożona.