Prof. Ponikowski komentuje zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego leczenia niewydolności serca

Prof. Ponikowski komentuje zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego leczenia niewydolności serca

Dodano: 
Prof. Piotr Ponikowski
Prof. Piotr Ponikowski Źródło: Archiwum prywatne
Zmiany w wytycznych dotyczą przede wszystkim postępowania u chorych z niewydolnością serca łagodnie upośledzoną i zachowaną frakcją wyrzutową: mówi prof. Piotr Ponikowski, kardiolog, dyrektor Instytutu Chorób Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Ponikowski, dyrektor Instytutu Chorób Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, rektor Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu:

Na kongresie przedstawiono wytyczne ESC dotyczące niewydolności serca, kardiomiopatii, infekcyjnego zapalenia wsierdzia, cukrzycy (w kontekście leczenia chorób sercowo-naczyniowych), ostrego zespołu wieńcowego. Ten ostatni temat jest bardzo gorący, co chwila ukazują się wyniki nowych, dużych randomizowanych badań klinicznych dotyczących wielu aspektów postępowania w ostrym zespole wieńcowym. Rzeczywiście bardzo dużo się dzieje, a na kongresie prezentowano wyniki kilku nowych badań właśnie u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi. Biorąc pod uwagę liczbę pacjentów przyjmowanych do szpitali, to widać, jak poważny jest to problem: na pierwszym miejscu jest zdekompensowana niewydolność serca, a na drugim ostre zespoły wieńcowe.

Skoncentruję się jednak na nowych wytycznych leczenia niewydolności serca (to aktualizacja wytycznych z 2021 r.). Zmiany dotyczą przede wszystkim postępowania u chorych z niewydolnością serca łagodnie upośledzoną i zachowaną frakcją wyrzutową. Do tej pory leczenie tych pacjentów było prawie wyłącznie oparte na konsensusie ekspertów. W 2021 r. dla tej grupy chorych rekomendowane były w zasadzie tylko diuretyki, by kontrolować stan wolemii i leczenie schorzeń współistniejących. Natomiast 2021 i 2022 r. ukazały się dwa przełomowe badania z empagliflozyną (EMPEROR-Preserved), a potem badanie z dapagliflozyną (DELIVER), które jednoznacznie potwierdziły rolę inhibitorów SGLT2 w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca z łagodnie upośledzoną (HFmrEF) i zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF). Dlatego zostały zmienione rekomendacje: dapagliflozyna i empagliflozyna mają obecnie klasę zaleceń pierwszą i poziom dowodów A, czyli najwyższy. Zalecenia mówią jasno – inhibitory SGLT2 (dapagliflozynę i empagliflozynę) należy stosować u chorych z HFmrEF i HFpEF w celu redukcji ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca i zgonu sercowo-naczyniowego, a dodatkowo także poprawy jakości życia.

Nowy algorytm postępowania u chorych z HFpEF obejmuje zatem diuretyk, inhibitor SGLT2 i leczenie schorzeń współistniejących. U chorych z HFmrE także zalecane są diuretyki, inhibitor SGLT2 oraz trzy grupy leków, które są niżej pozycjonowane, w klasie zaleceń 2B (czyli można rozważyć): są to blokery układu renina-angiotensyna-aldosteron ze wskazaniem na pewno na ARNI, antagoniści receptora mineralokortykoidowego i beta-blokery. Tutaj dowody są słabsze, stąd klasa zaleceń 2B. Myślę, że trzeba zaplanować kampanię, która uświadomi lekarzom, że trzeba zwrócić uwagę na chorych, którzy podają objawy niewydolności serca i mają frakcję wyrzutową powyżej 50%. Trzeba rozpocząć u nich leczenie inhibitorem SGLT2 w celu nie tylko poprawy jakości życia, ale też poprawy rokowania.

Kolejnym ważnym elementem zaleceń jest ostra niewydolność serca. Braliśmy udział w bardzo ciekawym badaniu EMPULSE – leczenie empagliflozyną rozpoczynaliśmy u chorych z ostrą niewydolnością serca, po ustabilizowaniu klinicznym w szpitalu. Okazało się, że ci chorzy zaczynają odnosić korzyści z takiego leczenia w stosunkowo krótkim czasie, kilku miesięcy, po epizodzie dekompensacji. Jest to więc kolejna cenna uwaga pozycjonująca SGLT2 jako element terapii i rozpoczęcie jej tuż przed wypisem ze szpitala.

Warto wspomnieć też o badaniu STRONG-HF, którego wyniki opublikowaliśmy w ubiegłym roku w „Lancecie” i które znalazło odzwierciedlenie w obecnych wytycznych. Dotyczyło ono leczenia pacjentów przyjętych do szpitala z powodu ostrej niewydolności serca. Badanie to wykazało, że faza pierwszych kilku tygodni po wypisie ze szpitala pacjenta to okres, w którym należy zrobić wszystko, żeby zoptymalizować leczenie farmakologiczne.

Ostatni element zaleceń niewydolności serca dotyczył leczenia schorzeń współistniejących, przede wszystkim przewlekłej niewydolności nerek i cukrzycy. W wytycznych zwracano uwagę m.in. na badania FIDELIO-DKD oraz FIGARO-DKD z finerenonem (niesterydowy antagonista receptorów mineralokortykoidowych) u chorych z cukrzycą i niewydolnością nerek. Wytyczne kolejny raz podkreślają też niepodważalne korzyści z inhibitorów SGLT2 u pacjentów z cukrzycą i niewydolnością nerek, jeśli chodzi o redukcję ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca i redukcję zgonów sercowo-naczyniowych.

Rekomendacje były też bardzo mocne, jeśli chodzi o niedobór żelaza. Należy pamiętać, że często współistnieje on z niewydolnością serca. Podanie dożylnie żelaza jest skuteczne i poprawia jakość życia oraz redukuje nasilenie objawów, a u chorych, którzy są wypisywani do domu po dekompensacji niewydolności serca ze współistniejącym niedoborem żelaza, jego dożylne podanie nie tylko poprawia jakość życia, ale też redukuje ryzyko ponownej hospitalizacji z powodu dekompensacji.

Notowała: Anna Kopras-Fijołek