Niezwykły ośrodek w Gdańsku. „Tu zaczynam na nowo żyć. Niebywałe, że tak może być w Polsce”

Zanim lek zostanie zarejestrowany i będzie go można podawać chorym, musi przejść trzy fazy badań klinicznych, podczas których ustala się najlepszą optymalną dawkę leku, ocenia jego bezpieczeństwo i skuteczność. Najtrudniejsze są badania wczesnych faz (pierwszej i drugiej), zwłaszcza jeśli nowy lek ma być po raz pierwszy zastosowany u ludzi.

Obiecujący „kandydaci” na leki

Ośrodek Badań Klinicznych Wczesnych Faz w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego jest jednym z dwóch pierwszych takich ośrodków w Polsce (drugi funkcjonuje w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie). Ośrodek w Gdańsku powstał prawie 5 lat temu. Pacjenci mają szansę być tu leczeni lekami – lub częściej „kandydatami na leki” – które są najbardziej obiecujące, mają największy potencjał, że wkrótce zostaną zarejestrowane. Przede wszystkim są to leki przeciwnowotworowe, ale też kardiologiczne, neurologiczne i z zakresu wielu podspecjalizacji chorób wewnętrznych.

– Ośrodek powstał z chęci pomocy pacjentom i fascynacji rozwojem nauki. Bardzo wiele dzieje się w onkologii, ale też w innych dziedzinach medycyny, dlatego postanowiliśmy wziąć udział w badaniach klinicznych na najtrudniejszym etapie, gdy jest obiecująca substancja, wykazująca bardzo dobre właściwości w badaniach in vitro i w modelach zwierzęcych, a teraz trzeba sprawdzić, ocenić, jak będzie działać u ludzi – mówi prof. Rafał Dziadziuszko, kierujący Kliniką Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego oraz Ośrodkiem Badań Wczesnych Faz.

Profesor Dziadziuszko jest lekarzem onkologiem i radioterapeutą cenionym przez pacjentów za wiedzę i empatię, docenianym też przez międzynarodowe gremia ekspertów. We wrześniu podczas Światowego Kongresu Raka Płuca w Singapurze otrzymał nagrodę im. Jamesa D. Coxa m.in. za zasługi w dziedzinie radioterapii raka płuca i szczególne osiągnięcia w badaniach klinicznych nad rakiem płuca.

Badania wczesnych faz: najtrudniejszy moment pracy nad lekiem

Badania pierwszej i drugiej fazy to najtrudniejszy moment pracy nad nowym lekiem, gdyż trzeba sprawdzić, jak działa on u ludzi i ustalić, jaka dawka będzie najbardziej skuteczna, a przy tym bezpieczna. Profesor Dziadziuszko podkreśla, że sukces funkcjonowania ośrodka badań wczesnych faz to praca całego zespołu: pielęgniarek, pracowników wyspecjalizowanego laboratorium, ekspertów big data, koordynatorów badań klinicznych oraz lekarzy różnych specjalności. O przeprowadzenie badania klinicznego może zwrócić się firma farmaceutyczna, chcąca wprowadzić nowy lek, ale też grupa badawcza, która chce sprawdzić obiecujące połączenia leków lub starsze terapie w nowych wskazaniach.

W badaniach klinicznych pierwszej fazy bierze udział niewielu pacjentów, nawet kilku-kilkunastu na świecie. Ocenia się, jaką dawkę można podać pacjentowi, zaczynając od niewielkiej, a następnie stopniowo ją zwiększając. Trzeba sprawdzać, jak lek utrzymuje się w organizmie, dlatego początkowo pacjenci mają nawet wielokrotnie wykonywane badania krwi. Następnie próbki są przesyłane do specjalistycznego laboratorium, które oznacza farmakokinetykę leku.

Sprawdza się też interakcje z żywnością (czy lek powinien być przyjmowany przed posiłkiem, czy po nim), a także interakcje z lekami. Najtrudniejsze i najbardziej wymagające są badania w przypadku pierwszego zastosowania danej terapii u ludzi, gdy nie są jeszcze poznane potencjalne działania niepożądane.

Po ustaleniu optymalnej dawki terapeutycznej przechodzi się do drugiej fazy badań klinicznych, w której uczestniczą już większe grupy pacjentów. W drugiej fazie nadal sprawdza się, czy ustalona dawka jest bezpieczna, jakie są potencjalne działania uboczne. Trzecia faza badań klinicznych ma na celu udowodnienie wyższości nowej terapii nad dotychczasową i zarejestrowanie leku.

W przypadku badań klinicznych – szczególnie wczesnych faz – bardzo ważna jest możliwość szybkiego skontaktowania się z ośrodkiem, gdyby pacjent doznał działań ubocznych. W przypadku ośrodka w Gdańsku telefon jest czynny 24 godziny na dobę: pacjent może dzwonić o każdej porze, jeśli coś go niepokoi.

Jak dobiera się badania kliniczne

– Kierujemy się zasadą, że wybieramy badania, które są najbardziej obiecujące z punktu widzenia pacjenta, ale też naszej wiedzy, jak będzie wyglądała medycyna za 3, 5 czy 10 lat. Wybieramy najbardziej innowacyjne badania – dotyczące nowych immunoterapii, bispecyficzncych przeciwciał monoklonalnych, szczepionek przeciwnowotworowych lub leków ukierunkowanych molekularnie, gdy widzimy, że mechanizm działania stwarza największe szanse dla pacjentów – zaznacza prof. Dziadziuszko.

Przykładem jest toczące się badanie dla chorych na raka płuca z rearanżacją w genie ROS-1; rzadką translokacją, którą ma ok. 1 proc. chorych. W tym wskazaniu są już zarejestrowane trzy leki. – Obecnie mamy w badaniu klinicznym pierwszej fazy kolejny potencjalny lek z tej grupy: repotrektynib. Ma unikalny mechanizm i potencjał przewyższenia skuteczności już zarejestrowanych leków.

Pierwsze wyniki były prezentowane niedawno na kongresie ESMO; to jeden z leków, które z dużym prawdopodobieństwem. zostaną zarejestrowane w tym wskazaniu w ciągu najbliższego roku. Mamy 6 pacjentów z całej Polski, którzy już dziś korzystają z tego leku, efekty są bardzo pozytywne – zaznacza prof. Dziadziuszko.

Inna bardzo obiecująca terapia, którą są leczeni pacjenci w Gdańsku, dotyczy drobnokomórkowego raka płuca, w przypadku którego rokowania do niedawna były bardzo złe. – Na tegorocznym kongresie ESMO były pokazywane pierwsze wyniki badań dotyczących tarlatamabu. To bispecyficzne przeciwciało, które jedną częścią łączy limfocyt, a drugą antygen znajdujący się na powierzchni komórek rakowych, dzięki czemu limfocytowi łatwiej jest zniszczyć komórkę nowotworową. Wyniki badań są bardzo dobre, z pewnością będzie to lek, który szybko wejdzie do trzeciej fazy badań klinicznych – zaznacza prof. Dziadziuszko.

Dobieranie dawki, sprawdzanie działań niepożądanych, czyli wyzwania

Zdarzają się sytuacje trudne, kiedy po podaniu leku dochodzi do poważnych działań niepożądanych. – W naszym zespole są lekarze różnych specjalności, również dlatego, by szybko rozpoznać, czy dzieje się coś niepokojącego. Zdarza się, że wystąpią bardzo poważne działania niepożądane, kiedy trzeba reagować natychmiast. Jednak w ciągu prawie 5 lat funkcjonowania naszego ośrodka straciliśmy tylko dwóch pacjentów z powodu działań niepożądanych. Pierwsza chora miała zaawansowanego czerniaka z przerzutami, nie było dla niej już żadnej opcji leczenia, oczekiwany czas przeżycia nie przekraczał 3 miesięcy. Badanie kliniczne było dla niej jedyną szansą.

Niestety, doszło do nadmiernej reakcji immunologicznej, pacjentka trafiła na Oddział Intensywnej Opieki Medycznej, nie udało się jej uratować. Wiemy, że badania wczesnych faz są związane z ryzykiem. Zawsze wcześniej rozmawiamy z pacjentem, pytamy, czy chce uczestniczyć w badaniu, co do którego wiemy, że efekty terapii mogą być większe, ale wiąże się to z ryzykiem działań niepożądanych. Nie uczestniczymy też w badaniach, które naszym zdaniem stwarzają suboptymalne szanse dla chorych – dodaje prof. Dziadziuszko.

Często pacjenci, u których dochodzi do silnej reakcji układu immunologicznego, mają lepszą odpowiedź przeciwnowotworową.

– Jedna z naszych pacjentek miała bardzo poważne polekowe zapalenie płuc. Płuca były w strasznym stanie, jednak po trzymiesięcznej terapii udało się je wyleczyć. Pacjentka ma znakomitą odpowiedź na leczenie przeciwnowotworowe; dziś czuje się bardzo dobrze i bez problemu spaceruje 5 km dziennie z kijkami – zaznacza prof. Dziadziuszko. Podkreśla jednak, że zawsze należy rozważyć, jakie leczenie zaproponować pacjentowi: to ogromna odpowiedzialność lekarza.

Kierują lekarze, pacjenci szukają swoich szans

W badaniach wczesnych faz może wziąć udział każdy pacjent – pod warunkiem, że prowadzone jest badanie w danej chorobie, stopniu zaawansowania i często w oparciu o portret molekularny choroby. Drugim warunkiem jest to, że pacjent musi spełnić kryteria włączenia do badania (niestety, często chorzy po wielu liniach leczenia, z chorobami współistniejącymi nie spełniają warunków kwalifikacji).

W Ośrodku Badań Klinicznych Wczesnych Faz w Gdańsku najwięcej badań klinicznych dotyczy onkologii i hematologii (szczególnie raka płuca, raka piersi oraz chłoniaków), są jednak też badania w innych nowotworach, a także w innych dziedzinach medycyny). Warto zaglądać na stronę internetową Kliniki Onkologii oraz ośrodka badań wczesnych faz. Pacjenci mogą też wysłać maila z kompletem badań na adres koordynatora badań klinicznych – nawet jeśli dziś ośrodek nie prowadzi badania w danym nowotworze, z daną mutacją, nie oznacza to, że nie będzie go prowadził za miesiąc czy dwa.

Wielu pacjentów szuka badań klinicznych na własną rękę, często informacje o nich przekazują też lekarze prowadzący. Pani Ewelina leczy się tu z powodu raka piersi. Został zdiagnozowany w szpitalu w Elblągu; lekarz prowadząca powiedziała jej o toczących się w Gdańsku badaniach klinicznych z bardzo dobrymi efektami. Sama wysłała komplet badań do ośrodka; okazało się, że kwalifikuje się do badania klinicznego. Leczy się już czwarty miesiąc. – Czuję się świetnie, a jeśli chodzi o opiekę, to jest tu znakomita, zarówno ze strony lekarzy, jak pielęgniarek. Nie spodziewałam się, że tak może być w Polsce – opowiada.

Druga z pacjentek ma raka płuca. O ośrodku w Gdańsku powiedziała jej znajoma. Adres mailowy odnalazła córka.

– Napisałam maila, wysłałam wyniki badań, błyskawicznie dostałam odpowiedź, żeby przyjechać. Po miesiącu już byłam leczona. Już jest poprawa widoczna w tomografii, ja też ją czuję, znikł kaszel, który długo mnie męczył. Funkcjonuję tak, jak przed chorobą. Opieka jest tu wyjątkowa, zawsze jak tu przyjeżdżam, to znowu zaczynam żyć, mogę też zadzwonić, gdy coś dzieje się niepokojącego – zaznacza.

Kolejną pacjentkę pokierowała tu jej lekarz prowadząca. Obecnie w ośrodku jest leczonych ok. 150 pacjentów z całej Polski.

Badanie kliniczne wczesnych faz czy standardowe leczenie w ramach NFZ?

Udział w badaniu klinicznym zawsze jest dla pacjenta dobrowolny, w każdej chwili może z niego zrezygnować. – Jako lekarz mam obowiązek zapewnić pacjentowi najlepszą opiekę alternatywną, gdyby chciał zrezygnować z udziału w badaniu klinicznym. Jako ośrodek decydujemy się na te propozycje badań, które są najbardziej obiecujące i najbardziej etyczne w swojej konstrukcji. Muszę mieć przekonanie, że takim leczeniem z wysokim prawdopodobieństwem bardziej pomogę pacjentowi niż gdyby dostał leczenie standardowe – wyjaśnia prof. Dziadziuszko.

Dla większości pacjentów udział w badaniach klinicznych jest szansą, gdy w ich chorobie nie ma dobrego leczenia. Nowe leki zwykle mają lepszy mechanizm działania od wcześniej zarejestrowanych. Często też pacjent dostaje propozycję „wzmocnienia” standardowego leczenia: tak jest np. w przypadku kolejnego badania w niedrobnokomórkowym raku płuca, gdzie do pembrolizumabu (immunoterapia) dodano nowoczesną szczepionkę przeciwnowotworową.

– Jest duże prawdopodobieństwo, że takie leczenie będzie skuteczniejsze, w badaniu klinicznym musimy to sprawdzić, ale przede wszystkim zobaczyć, czy leczenie będzie tak samo bezpieczne – zaznacza prof. Dziadziuszko.

Jesteśmy w pierwszej lidze

Nie wszystkie leki z badań klinicznych, szczególnie wczesnych faz, zostaną zarejestrowane, dlatego tak ważna jest wiedza i wyczucie, na udział w których badaniach klinicznych warto „postawić”.

– Patrzymy też, w którą stronę zmierza medycyna. Z pewnością najnowocześniejsze dziś terapie w onkologii to leki celowane i: które można stosować przy określonych mutacjach. Drugą ważną grupą leków są koniugaty złożone z chemioterapeutyku połączonego z przeciwciałem monoklonalnym. Bardzo ważną rolę odgrywa także immunoterapia: tu mamy przeciwciała monoklonalne i terapie komórkowe oraz nowe szczepionki przeciwnowotworowe. Mogą to być szczepionki indywidualnie tworzone dla chorego, szczepionki mRNA, lub klasyczne szczepionki zawierające białka, które w nowotworach są przedmiotem celem reakcji immunologicznej – zaznacza prof. Dziadziuszko.

Dla onkologów udział w badaniach klinicznych to też szansa na zdobycie doświadczeń, które potem przydają się, gdy lek jest już zarejestrowany i można go stosować u wielu chorych. – Badania wczesnych faz to w wielu przypadkach szansa dla chorych, a poza tym jesteśmy pierwszą ligą na świecie, jeśli chodzi o wiedzę na temat nowych leków.

Medycyna się zmienia, dla pacjentów jest to obiecujące, dla lekarzy także fascynujące – zaznacza prof. Dziadziuszko.