Katarzyna Pinkosz: Rak płuca to wciąż największy zabójca nowotworowy zarówno w Polsce, jak na świecie. Jak w ostatnich latach zmieniła się perspektywa pacjentów z zaawansowanym rakiem płuca? To właśnie w tym stadium ten nowotwór jest najczęściej rozpoznawany…
Dr n. med. Katarzyna Stencel, onkolog kliniczny, kierujący Oddziałem Klinicznym z Pododdziałem Dziennej Chemioterapii w Wielkopolskim Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii: Perspektywa pacjentów zmieniła się zasadniczo. Pamiętam jeszcze czasy z początku mojej pracy, kiedy mogliśmy zaoferować pacjentom z rozsianą chorobą nowotworową tylko chemioterapię. Odpowiadając na pytania pacjenta, jakie ma szanse na przeżycie, byliśmy w stanie precyzyjnie określić, że leczony będzie żył około roku, a nieleczony – pół roku.
Obecnie to zasadniczo się zmieniło. Mamy wiele opcji terapeutycznych, również dostępnych w ramach programu lekowego, czyli refundowanych. Konkretnemu pacjentowi, w danej sytuacji klinicznej, jesteśmy w stanie zaoferować więcej niż jedną opcję terapeutyczną. Bardzo nas to cieszy. Mamy do wyboru połączenie chemioterapii z immunoterapią, podwójną immunoterapię z chemioterapią, albo samą chemioterapię, a także leczenie celowane – w przypadku pacjentów z określonymi zmianami molekularnymi. Tak więc mamy w czym wybierać, sytuacja pacjentów jest bardzo dobra, jeśli chodzi o możliwości leczenia.
Czy dzięki tym nowym opcjom terapii zmieniło się również rokowanie pacjentów?
Tak, bardzo się zmieniło, szczególnie dzięki leczeniu celowanemu, ale też immunoterapii, która potrafi doprowadzić do wydłużenia życia pacjentów. Jest grupa pacjentów, którzy odpowiedzą na immunoterapię i będą mieli długotrwałą odpowiedź na immunoterapię.
Często mówimy o immunoterapii i leczeniu celowanym jako o dwóch rodzajach leczenia, które zmieniły onkologię. Jedną z opcji jest również podwójna immunoterapia. Co to właściwie oznacza: podwójna immunoterapia i dla jakich pacjentów z rakiem płuca takie leczenie jest najbardziej skuteczne i efektywne?
W ramach programu lekowego mamy dwa rodzaje podwójnej immunoterapii. Pierwszy rodzaj immunoterapii jest dostępny od ponad dwóch lat: ipilimumab z niwolumabem oraz dwa cykle chemioterapii. W tym schemacie bardzo ograniczamy chemioterapię. Drugi schemat to durwalumab z tremelimumabem i cztery cykle chemioterapii.
Podwójna immunoterapia to leczenie dla pacjentów w pierwszej linii, którzy do tej pory nie byli leczeni systemowo. Musimy jednak wykonać pewne badania, by pacjenta zakwalifikować do tego typu leczenia. W przypadku pacjentów z rakiem niepłaskonabłonkowym musi być wykonane badanie NGS, by wykluczyć zaburzenia molekularne; ponieważ jeśli pacjent będzie miał zaburzenia molekularne, to będzie kwalifikował się do leczenia celowanego – jest to zawsze pierwszeństwo. Jeśli nie ma zaburzeń molekularnych, to musimy znać status białka PDL-1. W zależności od tego, dobieramy leczenie z udziałem immunoterapii.
Obecnie w ramach programu lekowego podwójna immunoterapia z chemioterapią jest przeznaczona dla pacjentów, którzy mają ekspresję PDL-1 poniżej 50 proc. Takich pacjentów możemy kwalifikować do podwójnej immunoterapii. To, który schemat wybierzemy, zależy od tego, jaki jest podtyp histopatologiczny raka płuca, jaka jest ekspresja PDL-1, a także od tego, czy chcemy ograniczyć chemioterapię, czy raczej podać więcej cykli chemioterapii, bo np. choroba jest bardziej zaawansowana.
Ma Pani już duże doświadczenie ze stosowania podwójnej immunoterapii. Czy są one zbieżne w wynikami badań klinicznych, o których wiemy, że są bardzo pozytywne?
Wyniki badań są pozytywne; mamy już 6-letnią obserwację z badań klinicznych. Wiemy, że ipilimumab z niwolumabem i chemioterapią to bardzo skuteczna opcja terapeutyczna, wydłużająca czas przeżycia całkowitego pacjentów, szczególnie z niską lub bez ekspresji PDL-1 czy też z rakiem płaskonabłonkowym. Właśnie takich pacjentów kwalifikujemy do tego leczenia.
Prowadzimy analizę wieloośrodkową – i myślę, że już niedługo będziemy w stanie pochwalić się jej wynikami. Wyniki są bardzo zbieżne z wynikami badania rejestracyjnego. Na pewno mogę to potwierdzić, jeśli chodzi o odsetek odpowiedzi na leczenie.
A jak wygląda diagnostyka raka płuca w Pani ośrodku? Czy pacjent ma wykonywane od razu badania NGS, badania w kierunku PDL-1? Jak wygląda ścieżka diagnostyczna pacjenta?
Mamy trzy oddziały pulmonologiczne, które przeprowadzają pełną diagnostykę pacjenta – pobierają materiał i wykonują wszystkie badania, niezbędne do podjęcia decyzji terapeutycznych. Każdy pacjent, który do tego się kwalifikuje, ma wykonane badanie NGS, niezależnie od stopnia zaawansowania choroby. Wykonujemy badania nie tylko w stadium choroby rozsianej, ale również przedoperacyjnie, albo w przypadku chorych operowanych – po zabiegu operacyjnym.
A jak długo czeka się na wyniki?
Wyniki badań NGS mamy po ok. 10 dniach, natomiast wynik badania ekspresji PDL-1 – po 3-4 dniach.
Zapytałam o to, ponieważ ścieżka diagnostyczna pacjenta z rakiem płuca jest zwykle bardzo długa; Pani ośrodek pokazuje, że można ją skrócić. Jak to się udaje?
Diagnostyka raka płuca nie należy do łatwych. Przeprowadzenie badań molekularnych i ocena ekspresji PDL-1 to już swego rodzaju „finał”, który nie trwa zbyt długo. Dla wszystkich ośrodków diagnozujących raka płuca dużym problemem jest pozyskanie odpowiedniego materiału histopatologicznego w odpowiedniej ilości. Nie mamy zbyt wielkiego wpływu na to, że czasami to się nie udaje, jest martwica, stan zapalny i musimy ponawiać biopsję, by materiał pobrać kolejny raz. Stąd często wydłużenie ścieżki diagnostycznej. Samo badanie NGS czy PDL-1 nie powinno być już problemem czasowym. My mamy pracownię badań histopatologicznych i molekularnych u siebie, „pod jednym dachem”, nie musimy materiału nigdzie wysyłać.
Mamy też koordynatorów, którzy nawigują pacjenta – od samego początku aż do momentu konsylium. Gdy pacjent ma już wyniki badań histopatologicznych, molekularnych, PDL-1, podczas konsylium ustala się plan terapeutyczny.
Podwójna immunoterapia budzi pewne obawy o działania niepożądane – czy nie będą one „podwójne”? Czy przygotowujecie pacjenta na ewentualne działania niepożądane. Można im zapobiec, albo – jeśli wystąpią – skutecznie je leczyć?
Podwójna immunoterapia nie oznacza podwójnej ilości działań niepożądanych, choć na pewno mogą one wystąpić częściej niż w przypadku pojedynczej immunoterapii. Mogą one też wystąpić wcześniej i być nieco bardziej intensywne. Lekarze muszą się na taką ewentualność przygotować. Oczywiście, za każdym razem informujemy pacjentów, co może się zdarzyć, rozdajemy poradniki dotyczące immunoterapii, by w domu pacjent i jego rodzina mogli zapoznać się z ryzykiem działań niepożądanych.
Bardzo podkreślamy to, żeby pacjent nie leczył się sam. W przypadku działania niepożądanego czy złego samopoczucia, które wydaje mu się dziwne, powinien skontaktować się z naszym ośrodkiem. Zawsze nalegamy, by pacjent wiedział, czym jest leczony – jeśli trafi na SOR, czy do lekarza poza naszym ośrodkiem, to warto, by lekarz wiedział, że pacjent otrzymuje immunoterapię, a nie chemioterapię, ponieważ działania niepożądane po immunoterapii leczy się zupełnie inaczej.
Oczywiście, jeśli odpowiednio szybko „wyłapiemy” działania niepożądane, będziemy w stanie odpowiednio szybko je zdiagnozować i szybko włączymy odpowiednie leczenie – w tym przypadku glikokorytykosteroidami – to jesteśmy w stanie szybko pacjenta z tego wyprowadzić. Zależy nam na tym, by nie dopuścić do tego, by działania niepożądane były silne. Dążymy do tego, by leczenie przeciwnowotworowe było kontynuowane. Mamy duże doświadczenie w leczeniu działań niepożądanych, potrafimy sobie z nimi radzić.
Pacjent ma numer telefonu do ośrodka leczenia; jeśli dzieje się coś niepokojącego, to zawsze on, jego rodzina lub lekarz może skontaktować się z lekarzem onkologiem lub koordynatorem?
Zawsze jest na oddziale lekarz dyżurny, więc można do niego zadzwonić, jeśli pacjent trafi do innej placówki niż nasza. Pacjent może też zgłosić się do poradni przyszpitalnej.
Mamy coraz więcej leków w raku płuca, jest coraz lepsza diagnostyka. Jakie zmiany powinny jeszcze zajść, by pacjenci z rakiem płuca dłużej żyli, a wyniki leczenia były coraz lepsze?
Jeśli chodzi o dostęp do terapii, to nie możemy narzekać. Oczywiście brakuje nam kilku opcji terapeutycznych, szczególnie dla rzadkich zaburzeń molekularnych, jednak myślę, że może się to niedługo zmienić. Obecnie problemem jest dostępność do badań radiologicznych i długi czas oczekiwania na opis badań radiologicznych. To powinno się zmienić.
Jeśli chodzi o badania molekularne, to obecnie w większości ośrodków są wykonywane, jak również badania ekspresji PDL-1. Nie wyobrażam sobie obecnie podjęcia decyzji terapeutycznych u pacjenta, będącego w dobrym stopniu sprawności bez wyniku badania NGS i ekspresji PDL-1.
Pacjent, który dziś słyszy diagnozę raka płuca, nie powinien traktować takiej diagnozy jak wyroku, tylko raczej jako wyzwanie, któremu trzeba sprostać, ponieważ leczenie jest coraz lepsze?
Myślę, że tak, choć nie będzie to dotyczyć każdego pacjenta. Jeśli chodzi o pacjentów z wcześniejszym stopniem zaawansowania, którzy mają szansę na zabieg operacyjny, to leczenie bardzo się zmienia. Mamy leczenie okołooperacyjne – na pewno jest ono dużym wyzwaniem, ale też dużą szansą dla pacjentów. Chorzy z rozsianym nowotworem obecnie także mają szansę żyć dłużej. W przypadku części tych chorych powoli zaczynamy myśleć o raku płuca jako o chorobie przewlekłej: szczególnie mam tu na myśli chorych mających zmiany ukierunkowane molekularnie, jak również chorych poddawanych immunoterapii. Jest grupa pacjentów, którzy przychodzą do nas do ośrodka przez wiele lat.
Rak płuca staje się chorobą przewlekłą, część pacjentów ma szanse na wyleczenie. Opcje leczenia są coraz skuteczniejsze.
Najważniejsze jest jednak też to, by robić wszystko, żeby nie zachorować na raka płuca – czyli: rzucić palenie?
Najlepiej: w ogóle nie zaczynajmy palić. Palenie papierosów jest niemodne. Nie zachęcamy do palenia, nie zachęcamy też do innych wyrobów tytoniopodobnych czy podgrzewaczy tytoniu.
Czytaj też:
Nowy lek inteligentnie atakuje komórkę nowotworową. Polscy pacjenci czekają