- Rak jelita grubego to druga przyczyna zgonów u mężczyzn z powodu chorób nowotworowych, a trzecia u kobiet.
- Nowe metody leczenia: immunoterapia i leki celowane poprawiają wyniki leczenia zaawansowanego nowotworu. U chorych z tzw. niestabilnością mikrosatelitarną bardzo dobre efekty daje immunoterapia, która „zdejmuje z nowotworu czapkę niewidkę”, dzięki czemu może go atakować układ odpornościowy.
- Wyniki badań pokazały, że jeszcze bardziej skuteczna w tej grupie chorych jest tzw. podwójna immunoterapia. Od 1 lipca 2026 r. jest ona już refundowana dla pacjentów w Polsce. Daje niespotykane wcześniej wyniki – mówi dr Maciej Kawecki.
Katarzyna Pinkosz, Wprost, NewsMed: Dużo mówimy o nowotworach, ale najczęściej o raku piersi, płuca, czasem prostaty. Stosunkowo rzadko rozmawiamy o raku jelita grubego, być może dlatego, że dotyczy takiej części naszego organizmu, o której rzadko staramy się rozmawiać. To nowotwór paradoksu – z jednej strony można go wcześnie wykryć, a z drugiej – często rozpoznawany jest późno. Jakim jest on wyzwaniem dla lekarza?
Dr Maciej Kawecki, Klinika Onkologii i Radioterapii Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – PIB: Faktycznie, są nowotwory częściej medialnie akcentowane. Rak jelita grubego – z mojej perspektywy onkologa klinicznego zajmującego się przewodem pokarmowym – jest o tyle interesującym nowotworem, że można wiele zaoferować pacjentom, jeśli chodzi o leczenie. W dużej mierze wynika to z tego, że u części chorych można go wykryć na wczesnym etapie, np. w ramach programów profilaktycznych.
Dzięki kolonoskopii?
Dzięki kolonoskopii albo badaniom krwi utajonej w kale, które też mogą stać się podstawą programów przesiewowych, choć w Polsce największy nacisk kładzie się na kolonoskopię. To faktycznie jest nowotwór paradoksalny, gdyż – jeśli zostanie wykryty na wczesnych etapach – to jego usunięcie (chirurgiczne, czasem endoskopowe) może stanowić całość leczenia, które pacjentowi jest proponowane. Oczywiście, część chorych będzie wymagać chemioterapii uzupełniającej. Chorzy zdiagnozowani późno, z obecnością przerzutów odległych lub chorzy, którzy po leczeniu radykalnym mają nawrót choroby z przerzutami w innych narządach, mają także wiele możliwości leczenia. Jest tu więc duże pole do działania.
Pierwsze objawy raka jelita grubego i „czerwone flagi”
Zanim porozmawiamy o leczeniu, zapytam jeszcze o wykrywanie. Na jakie objawy trzeba zwrócić uwagę? Czy są jakieś „czerwone flagi” pokazujące, że należałoby jak najszybciej iść do lekarza i wykonać badania?
Najbardziej klasyczną czerwoną flagą – nawet dosłownie czerwoną – jest krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego: samodzielne lub jako obecność krwi w stolcu. Jeśli ktoś nie ma wcześniej rozpoznanych hemoroidów, to każdy epizod krwawienia powinien być oceniony przez lekarza. Tu nie ma co się wstydzić, choć diagnostyka zaczyna się od badania per rectum, czyli palpacyjnej oceny odbytnicy. Nie jest to przyjemne, ale właściwe zareagowanie i szybka diagnostyka dają szansę na wczesne wykrycie choroby.
Nie u każdego jednak pojawią się tak jednoznaczne objawy. One mogą różnić się w zależności od tego, w którym miejscu jelita będzie usytuowany guz. Guzy lewej połowy jelita grubego, zwłaszcza odbytnicy, często dają obecność krwi w stolcu, krwawienia z odbytu. Jednak u pacjentów, u których guz umiejscowi się w prawej części jelita grubego, objawy mogą być dużo bardziej niespecyficzne. To np. osłabienie, zmiana rytmu wypróżnień, delikatne pobolewania.
U części pacjentów może wręcz nie być żadnych objawów aż do momentu, gdy guz urośnie do rozmiarów zatykających przewód pokarmowy. Wtedy dochodzi do niedrożności jelit. Tacy pacjenci często są operowani w trybie pilnym z powodu niedrożności jelit.
Kolonoskopia, badanie krwi utajonej w kale: jak wcześnie zdiagnozować raka
Najlepiej byłoby zdiagnozować nowotwór, gdy nie daje jeszcze objawów. Kolonoskopia, badanie krwi utajonej w kale – kiedy takie badania należy wykonać?
Program przesiewowy zakłada wykonanie kolonoskopii po 50. roku życia lub po 40. roku życia u osób z wywiadem rodzinnego występowania raka jelita grubego. Aby zapisać się na badanie nie potrzeba skierowania, to ważny aspekt programu profilaktyki. Alternatywą jest test na krew utajoną w kale – obecnie są dostępne nowe generacje testów, coraz dokładniejsze w wykrywaniu patologii. Taki test wykonuje się co 2 lata. Jego zlecenie jest gestii lekarza rodzinnego lub w ramach programów zdrowotnych NFZ, takich jak „Moje Zdrowie”. Jeśli wynik testu na krew utajoną w kale jest nieprawidłowy, wymaga to uzupełnienia diagnostyki kolonoskopią.
Liczba zachorowań na raka jelita grubego rośnie – nie tylko w Polsce, ale też w całej Europie. Dlaczego? To obecnie trzeci nowotwór, jeśli chodzi o zachorowalność, a nawet drugi u mężczyzn, jeśli chodzi o śmiertelność.
Od dekady widoczny jest delikatny trend wzrostowy, jeśli chodzi o zachorowania. Nie potrafię wskazać pojedynczego czynnika, który za to odpowiada. Rak jelita grubego jest jednym z tych nowotworów, o których wiemy, że duży wpływ na liczbę zachorowań ma nieprawidłowy tryb życia, otyłość. Ale jednocześnie bardzo niepokojące jest to, że widzimy wyraźny wzrost liczby zachorowań u młodych chorych. Czy za tym stoją kwestie dietetyczne – nie potrafimy jeszcze na to pytanie odpowiedzieć.
Czy czynniki genetyczne?
Liczba zachorowań z powodu czynników genetycznych powinna być stała. Jeśli 30 lat temu ok. 20 proc. zachorowań było spowodowanych czynnikami genetycznymi, to nie ma podstawy, żeby dziś spodziewać się większej liczby. Czynniki genetyczne są bardzo istotne, rak jelita grubego na pewno jest jednym z tych nowotworów, w których u części chorych rutynowo wykonujemy diagnostykę genetyczną, szukamy zespołu Lyncha, który jest związany z występowaniem niektórych nowotworów, m.in. raka jelita grubego. Jednak w przypadku większości pacjentów do rozwoju nowotworu doszło przypadkowo.Generalnie rak jest chorobą z przypadku. Również rak jelita grubego.
Jak wygląda leczenie raka jelita
Do Pana, jako do onkologa, najczęściej przychodzą pacjenci już z zaawansowanym rakiem jelita grubego. Jakim jest on wyzwaniem dla onkologa?
Duża część moich pacjentów to faktycznie osoby z zaawansowaną chorobą, z obecnością przerzutów odległych. O ile jeszcze dwie dekady temu mogliśmy zaproponować im tylko chemioterapię, na początku pojedynczą (złożoną z jednego leku), potem w skojarzeniu, to obecnie mamy nieco bardziej rozbudowane armamentarium leków. Zwykle ostateczny wybór metody terapii opieramy na biomarkerach, na obecności pewnych szczególnych mutacji, takich jak KRAS, NRAS, BRAF oraz obecności czynnika, który nazywa się niestabilnością mikrosatelitarną. Z roku na rok lista biomerkerów rośnie; zaczęliśmy już rutynowo oznaczać kolejne biomarkery występujące dość rzadko, jak nadekspresja HER-2. Staramy się nie działać po omacku, jeśli chodzi o leczenie, opierać się o punkty uchwytu, które spowodują, że zaproponowane pacjentowi leczenie będzie skuteczniejsze.
Podobnie jak w całej onkologii, również w raku jelita grubego dokonała się rewolucja? Leki ukierunkowane molekularnie i immunoterapia: te dwie grupy leków odgrywają coraz większą rolę?
W zależności od biomarkerów, proponujemy pacjentom albo samą chemioterapię, albo w skojarzeniu z lekami ukierunkowanymi molekularnie – to już standard od około dekady. Ostatnie lata to rozwój immunoterapii. Na dziś jest to jednak metoda leczenia, która dotyczy zdecydowanej mniejszości pacjentów z obecnością niestabilności mikrosatelitarnej.
Immunoterapia i podwójna immunoterapia w raku jelita grubego
Co to jest niestabilność mikrosatelitarna (inaczej: defekt mechanizmów naprawy DNA)?
Niestabilność mikrosatelitarna to cecha nowotworu, która polega na tym, że – z uwagi na „awarię” w mechanizmach naprawy par zasad DNA – w nowotworze dochodzi do akumulacji nowych mutacji. Z każdym kolejnym podziałem komórki nowotworowej, tych mutacji robi się coraz więcej.
W naszych zdrowych komórkach co pewien czas powstają przypadkowe mutacje. Wewnątrz komórek znajduje się zestaw białek, które zajmują się naprawą tych drobnych uszkodzeń DNA. Niestabilność mikrosatelitarna powstaje, kiedy mechanizmy naprawy nie działają – albo są wyciszone, albo z powodu mutacji nie dochodzi do ekspresji określonych białek odpowiadających za tę naprawę. W konsekwencji z każdym kolejnym podziałem komórki przybywa mutacji. Doprowadza to do pojawienia się białek, których nie ma w naszym zdrowym organizmie.
Żeby zrozumieć, dlaczego działa immunoterapia, trzeba zrozumieć jak powstają takie obce białka. To podstawa, dzięki której immunoterapia może działać. Jeśli nasz układ odpornościowy rozpozna te obce białka, to może usunąć ich źródło, czyli komórkę nowotworową. To bardzo skomplikowana gra między układem odpornościowym a komórką nowotworową. Nowotwór stara się schować przed układem odpornościowym, np. poprzez ekspresję receptorów dla czynników programowanej śmierci komórki. Jeśli są one obecne na komórkach nowotworowych, to komórki nowotworowe mogą zahamować tę reakcję organizmu na obecność nieprawidłowych, zmutowanych białek (neoantygenów).Jeśli w nowotworze rozpoznajemy niestabilność mikrosatelitarną i zastosujemy immunoterapię, to możemy wyłączyć mechanizm, który nowotwór wykorzystuje do zahamowania reakcji układu odpornościowego.
Możemy w ten sposób nowotwór „przechytrzyć”?
Nowotwór zakłada rodzaj „czapki niewidki”, która sprawia, że układ odpornościowy nie widzi nieprawidłowych białek. Jeśli za pomocą immunoterapii zdejmiemy tę czapkę niewidkę, to gdy w nowotworze są komórki gotowe do ataku na ten nowotwór – mogą go podjąć, a w ten sposób albo zahamować albo w ogóle zlikwidować nowotwór.
Pacjenci z niestabilnością mikrosatelitarną będą bardzo dobrze reagować na immunoterapię?
U pacjentów z rakiem jelita grubego i niestabilnością mikrosatelitarną immunoterapia może w ogóle zadziałać. Większość pacjentów nie ma niestabilności mikrosatelitarnej. U nich nie wykorzystujemy immunoterapii. Jeśli nie ma nieprawidłowych zmutowanych białek, to szansa na reakcję układu odpornościowego jest dużo niższa: zdjęcie czapki niewidki nie doprowadzi do reakcji układu odpornościowego.
U pacjentów z wysoką niestabilnością mikrosatelitarną stosuje się czasem podwójną immunoterapię. Dlaczego może ona okazać się skuteczniejsza od pojedynczej?
Najważniejsze jest to, że pacjenci z niestabilnością mikrosatelitarną powinni dostać immunoterapię. To maksymalnie kilka procent pacjentów z rakiem jelita grubego. Niezbędne jest to, żeby niestabilność mikrosatelitarnną oceniać. Takie badania są wykonywane w Polsce rutynowo. U większości pacjentów wykonujemy je przed rozpoczęciem jakiegokolwiek leczenia systemowego – właśnie po to, żeby dobrać optymalną terapię.
W raku jelita grubego z niestabilnością mikrosatelitarną sama immunoterapia daje bardzo dobre wyniki. Dzięki podwójnej immunoterapii z tych bardzo dobrych wyników robimy jeszcze lepsze. Od niedawna wiemy, że podwójna immunoterapia daje lepsze wyniki niż pojedyncza.
Pacjent dostaje równocześnie dwa leki – jak długo takie leczenie można stosować?
„Technicznie” – jeśli chodzi o samo podawanie – dla pacjenta nie ma dużej różnicy, czy dostaje jeden lek czy dwa: podaje się je w formie półgodzinnej kroplówki. Taką terapię stosujemy co najmniej przez dwa lata. W przypadku podwójnej immunoterapii stosowanej w pierwszej linii będzie tendencja do ograniczania leczenia do dwóch lat. W przypadku pojedynczej immunoterapii lub zastosowania podwójnej immunoterapii po niepowodzeniu stosowania chemioterapii mówimy raczej o leczeniu przewlekłym (do progresji choroby).
Jak długo powinno być stosowane leczenie – to jedna z zagadek, na które do końca nie znamy jeszcze odpowiedzi. U niektórych chorych immunoterapia zadziała tak dobrze, że być może moglibyśmy zakończyć leczenie, jednak na dziś nie potrafimy powiedzieć, u których chorych możemy zrobić przerwę po osiągnieciu dobrego efektu.
Od pierwszego lipca 2026 roku podwójna immunoterapia jest refundowana już od pierwszej linii leczenia. To ważna wiadomość dla chorych?
To ważna wiadomość. Już wcześniej mieliśmy możliwość stosowania pojedynczej immunoterapii w pierwszej linii leczenia. Od roku-półtora roku wiemy, że podwójna immunoterapia w pierwszej linii jest skuteczniejsza od pojedynczej. Dlatego zmiany od 1 lipca 2026 roku – czyli dostęp do skojarzenia ipilimumabu z niwolumabem już od pierwszej linii – jest jak najbardziej z korzyścią dla pacjentów. Oczywiście, nie każdy pacjent będzie musiał otrzymać podwójną immunoterapię, u niektórych być może lekarz zadecyduje o podawaniu pojedynczej immunoterapii, co wynika z tego, że podwójna immunoterapia ma nieco więcej działań niepożądanych.
Generalnie immunoterapia jest bezpieczną metodą leczenia, odsetki działań niepożądanych są dużo niższe w porównaniu z chemioterapią lub chemioterapią w połączeniu z lekami ukierunkowanymi molekularnie, jednak działania niepożądane mogą się zdarzyć. Na tym jednak polega praca onkologa, żeby do konkretnego pacjenta dobrać najbardziej właściwą terapię.
Jakich efektów spodziewamy się dzięki wprowadzeniu podwójnej immunoterapii do pierwszej linii leczenia? Przedłużenia życia, możliwości lepszego dobrania leczenia do pacjenta?
W badaniach klinicznych wykazano, że zastosowanie podwójnej immunoterapii – w stosunku do pojedynczej – powoduje, że więcej pacjentów żyje dłużej. Staramy się wybierać terapie, które mają największą szasnę na przełożenie się na dłuższe życie pacjentów.
Podwójna immunoterapia jest o tyle niesamowitym leczeniem – mogę tak myśleć prywatnie, ale zawodowo muszę być bardziej stonowany – że prawie 2/3 chorych, u których zastosowano podwójną immunoterapię w pierwszej linii, żyje bez progresji choroby przez 4 lata! Takie wyniki osiągnięto w badaniach klinicznych. Do tej pory nie było to spotykane w raku jelita.
To bardzo duży odsetek: zazwyczaj spodziewalibyśmy się, że w raku jelita grubego kilka, może kilkanaście procent pacjentów po czterech latach nie będzie miało progresji choroby. W przypadku pojedynczej immunoterapii dotyczy to ponad połowy pacjentów, dlatego już samo wprowadzenie immunoterapii było czymś, co zupełnie zmieniło losy pacjentów. Jeszcze lepsze są wyniki w przypadku podwójnej immunoterapii.
Nie mogę powiedzieć, że część z tych chorych będzie wyleczona, bo okresy obserwacji są jeszcze za krótkie. Być może jednak dla części pacjentów zastosowanie tego leczenia daje szansę na życie prawie tak długo jak bez choroby nowotworowej.
2/3 pacjentów po czterech latach nie ma progresji choroby. Czyli jest szansa, że ten okres będzie dla dużej części pacjentów jeszcze dłuższy?
Dla części pacjentów prawdopodobnie tak. Mamy dane dotyczące zastosowania podwójnej immunoterapii w czerniaku, gdzie okresy obserwacji sięgają ponad 10 lat. Kto wie, czy nie będziemy osiągać podobnych wyników – jeśli nie lepszych – w raku jelita grubego.
Najbardziej szkoda, że dotyczy to maksymalnie kilku procent chorych. Jednak tę grupę należy zidentyfikować i odpowiednio leczyć.
Czy to oznacza, że można marzyć o tym, że u części pacjentów będzie możliwe wyleczenie z zaawansowanego raka jelita grubego?
Na dziś, operując danymi naukowymi, nie mogę jeszcze tak powiedzieć, chociaż chciałbym, żeby tak się stało. I po cichu liczę na to, że gdy będziemy mieli wieloletnią obserwację, to będziemy mogli śmielej tak powiedzieć.
Patrząc na wszystkie zmiany, które zachodzą w leczeniu – czy można powiedzieć, że staje się on powoli coraz częściej chorobą przewlekłą?
W latach 90. zaawansowany rak jelita grubego był związany z przeżywaniem niecałego roku, obecnie pacjenci żyją statystycznie dwa, trzy razy dłużej, co oznacza, że część chorych będzie żyła z chorobą przez wiele lat. Coraz częściej rak jelita grubego staje się chorobą przewlekłą, która pozostaje pod kontrolą dzięki właściwemu zastosowaniu chemioterapii, leków ukierunkowanych molekularnie, a dla części pacjentów – immunoterapii.
To dobrze, że mamy dostępne w Polsce te najważniejsze zdobycze medycyny, jednak najważniejsze jest, żeby się badać, wykryć nowotwór wcześnie, wykonywać badania…
Najważniejsze jest to, żeby nie wstydzić się pewnych problemów. Jeśli pojawiają się niepokojące objawy ze strony przewodu pokarmowego jak krwawienie, zaburzenie rytmu wypróżnień, zwłaszcza jeśli towarzyszą im niewyjaśnione chudnięcie, poty, koniecznie trzeba zgłosić się do lekarza, wdrożyć szybką diagnostykę, by móc leczyć więcej chorych radykalnie.
Dlaczego zainteresował się Pan tą właśnie dziedziną onkologii? Nowotwory układu pokarmowego to dziedzina trudna, nieoczywista, trochę wstydliwa…
Nowotwory układu pokarmowego to bardzo różne rozpoznania: rak trzustki, rak jelita grubego, rak wątrobowokomórkowy: bardzo różnorodne nowotwory, o bardzo różnym przebiegu i różnych możliwościach leczenia. To bardzo ciekawe. Onkologia bardzo mocno się rozwija – w przewodzie pokarmowym także. I niech tak się rozwija, oby jak najszybciej.
Efekty leczenia są widoczne? Widzi Pan to po pacjentach, którymi Pan się zajmuje?
Obserwacje jednej osoby zawsze mają swój prywatny wydźwięk. Na pewno widzę niesamowitą różnicę u pacjentów z rakiem jelita grubego z niestabilnością mikrosatelitarną. Część pacjentów, którzy otrzymywała immunoterapię w ramach badań klinicznych, kontynuuje leczenie. Tu jest ogromny postęp.
Są też obszary, w których chcielibyśmy zrobić więcej – a nasze możliwości wciąż są skromne: dotyczy to np. raka trzustki. Jest ogromna potrzeba, żeby leczyć skuteczniej. Ale być może ten czas nadejdzie. Wydaje się nawet, że jest tuż za rogiem.
Czytaj też:
„Zwalniamy psy gończe z łańcucha”. Trwa rewolucja w leczeniu raka płuca Czytaj też:
Podwójna immunoterapia nagrodzona. Pomaga chorym z wieloma nowotworami