Katarzyna Pinkosz: Rak płuca to dziś największy nowotworowy zabójca, jednak w ostatnich latach wiele się zmienia, dzięki coraz bardziej nowoczesnemu leczeniu – leczeniu celowanemu oraz immunoterapii. Czy zauważa Pan ten postęp tak na co dzień, w pracy klinicznej?
Dr n. med. Maciej Bryl, dyrektor Wielkopolskiego Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii: Zauważam. Jesteśmy w stanie nieść pomoc coraz większej liczbie osób. Leczymy chorych znacząco dłuższy czas, rak płuca z choroby śmiertelnej zmienił się w chorobę przewlekłą. Na moich oczach dokonała się ogromna zmiana. 30 lat temu, kiedy przyszedłem do kliniki i rozpocząłem leczenie raka płuca, miałem do wyboru jeden rodzaj chemioterapii i w zasadzie mówiłem pacjentowi, że najbliższe święta są na pewno jego ostatnimi i powinien zrobić porządek w życiu. Musiałem wtedy przekazywać tego typu komunikaty.
Teraz możemy wykonać szereg badań i powiedzieć pacjentowi, jaki ma podtyp raka. Pamiętam chorych, których zaczynałem leczyć jeszcze jako ordynator, w międzyczasie zostałem zastępcą dyrektora, kilka lat temu dyrektorem, a nadal spotykam ich na korytarzu. Mówią do mnie: „Dzień dobry, Panie Maćku”. „Jak się Pan czuje?” „Bardzo dobrze, Panie Dyrektorze”.
Ta zmiana dokonała się zarówno dzięki leczeniu celowanemu, jak dzięki immunoterapii. Mamy tak szeroki wachlarz terapii, że możemy prawie każdemu choremu, którego uda się szybko zdiagnozować, zaproponować dobre leczenie.
Jak przy pomocy immunoterapii organizm zwalcza raka
Mówił Pan o dwóch klasach leków – lekach celowanych oraz o immunoterapii. W jaki sposób immunoterapia przekierowuje, zmienia układ immunologiczny chorego tak, że zaczyna on atakować komórki nowotworowe? W tym przypadku – komórki raka płuca?
Nasze odkrycia przez wiele lat skupiały się na odpowiedzi na pytanie, dlaczego organizm nie walczy z rakiem. Okazało się, że chciałby walczyć, ale rak potrafi na swoich komórkach wytworzyć pewne specyficzne substancje, które mówią układowi odpornościowemu, że są one nietykalne.
Nazwa „immunologia” jest podobna do słowa „immunitet” – można powiedzieć, że komórki nowotworowe są jakby objęte immunitetem: nie można im nic zrobić.
W toku szeregu badań, w trakcie których próbowano „wzbudzić” w organizmie odporność, udało się odkryć pewne substancje – dwóch naukowców dostało za to nagrodę Nobla – które pozwalają na „wyciszenie” tego sygnału idącego z komórek nowotworoworych zapewniającego im nietykalność. Dzięki temu nasze komórki odpornościowe, przygotowane do walki z rakiem, mogą zabijać komórki nowotworowe.
Pierwszym lekiem z zakresu immunoterapii był ipilimumab – przeciwciało przeciw antygenowi CTLA-4 – wprowadzony najpierw w czerniaku, potem także, jako dodatkowy lek, w raku płuca. On „wzbudzał” tę odporność. Później zostały odkryte cząsteczki PD-1 i PDL-1, a także przeciwciała przeciw obydwu tym cząsteczkom. Do tych leków został dodany ipilimumab – i tak powstała „podwójna immunoterapia”. U pacjentów, u których nie stwierdzaliśmy dużej ekspresji PDL-1, potrafimy wzbudzić odporność przeciwnowotworową przy pomocy podwójnej immunoterapii. Dokładamy do tego chemioterapię, żeby zniszczyć część komórek, żeby rozpadły się one na drobne cząstki, które możemy następnie zaprezentować układowi odpornościowemu.
Na tym polega terapia wielolekowa: najpierw podajemy chemioterapię, która zabija część komórek rakowych. Dzięki temu mamy komórki nowotworowe „rozebrane” na części, które możemy „pokazać” układowi odpornościowemu. Aktywujemy odporność immunologiczną i rozpoczyna się zabijanie komórek nowotworowych.
Gdy widzimy, że organizm mocno reagował na raka, czyli ekspresja PDL-1 jest powyżej 50 proc., to podajemy pacjentowi jeden lek immunologiczny. Nie trzeba nawet dodawać chemioterapii. My tylko „zwalniamy psy gończe z łańcuchów” i one „biegną” niszczyć komórki rakowe. W bardzo wielu sytuacjach takie leczenie działa na długie miesiące.
Podwójna immunoterapia działa również u pacjentów, którzy mają niską ekspresję PDL-1. Czy wyniki z praktyki pokrywają się z wynikami badań klinicznych? Czy faktycznie jest to skuteczna terapia?
Tak. O szczegółowych wynikach nie chciałbym mówić, ponieważ moja następczyni na stanowisku ordynatora onkologii, przygotowuje pracę naukową podsumowującą nasze doświadczenia. Nie wypada mi zdradzać wyników przed ich opublikowaniem; generalnie jednak nasze wyniki są zbliżone do wyników badań klinicznych. Oznacza to, że w codziennej praktyce można osiągnąć tego typu rezultat.
Immunoterapia i podwójna immunoterapia: coraz bardziej bezpieczne
Najważniejsze jest to, że pacjenci w Polsce mają dostęp do tego leczenia i są leczeni z wynikami podobnymi jak w badaniach klinicznych – czyli według najlepszych standardów. Czy pacjenci obawiają się wielolekowych terapii, zdarzeń niepożądanych i czy dziś lekarze potrafią sobie z nimi poradzić?
Już prawie od 10 lat mamy możliwość stosowania leków immunokompetentnych i dość dobrze nauczyliśmy się radzić z powikłaniami. Potrafimy rozpoznać zarówno częste, jak rzadkie powikłania, dość dobrze reagować na nadmierną aktywację układu odpornościowego, leczyć pacjentów. Przy cięższych powikłaniach leczenie może być długotrwałe, wymaga silnych leków immunosupresyjnych, czyli zmniejszających odporność, żeby ten „rozhulany” układ odpornościowy z powrotem „wbić w ryzy”. Czasem nie chce się on poddać, myślę jednak, że coraz lepiej dajemy sobie radę z ich leczeniem.
Czy terapia wielolekowa wzbudza niepokój u pacjentów? Niezbyt duży, ponieważ polscy pacjenci mają wciąż duże zaufanie do lekarza. Często jest pytanie: „Panie Doktorze, czy Pan to rekomenduje”? Większość pacjentów ufa swoim lekarzom, ich wiedzy, kompetencji; temu co robią.
Powikłania mogą być po każdym leczeniu. Gdybyśmy przeczytali ulotkę polopiryny, to w niej również jest napisane, że po jej zażyciu można nawet umrzeć. Myślę, że stosowanie immunoterapii początkowo było duży problemem dla lekarzy, którzy obawiali się tak silnej aktywacji układu odpornościowego, że z tym sobie nie poradzą. Myślę jednak, że obecnie już tyle czasu minęło, że lekarze coraz lepiej potrafią sobie z tym problemem radzić.
Immunoterapia w leczeniu okołooperacyjnym raka płuca
Mówiliśmy o leczeniu zaawansowanego raka płuca, ale immunoterapia jest powoli przesuwana na wcześniejsze linie leczenia. Jaka jest rola immunoterapii w leczeniu okołooperacyjnym? Czy staje się to powoli standardem leczenia?
Już jest standardem, ponieważ znajduje się w obwieszczeniu ministry zdrowia. My stosujemy tę terapię często, jeśli pacjent jest w określonym stopniu zaawansowania, to znaczy u pacjentów w drugim i na początku trzeciego stopnia zaawansowania: wtedy, gdy guz przekroczy 4 cm i da przerzuty do węzłów chłonnych wewnątrzpłucnych, ewentualnie do pierwszych węzłów chłonnych śródpiersia. Nie rozprzestrzenił się jednak na tyle daleko, żeby nie był możliwy do zoperowania.
Nie stosujemy tej terapii u pacjentów, u których guz jest mniejszy niż 4 cm i nie ma przerzutów do węzłów chłonnych. Takich pacjentów poddajemy od razu leczeniu operacyjnemu. Mniej więcej połowa pacjentów w naszym ośrodku to pacjenci w pierwszym stopniu zaawansowania – w ich przypadku operacja jest jedynym postępowaniem, które trzeba zastosować.
Jest też grupa pacjentów, u których widzimy – na podstawie tomografii komputerowej lub badania PET – pojedyncze przerzuty do węzłów chłonnych. W takich przypadkach możemy zastosować immunochemioterapię przedoperacyjną, czyli połączenie jednego leku immunologicznego z dwoma chemioterapeutykami w 3-4 kursach przed operacją. Mamy fantastyczne wyniki leczenia pacjentów, u których przed operacją w materiale pobranym z biopsji stwierdziliśmy obecność komórek nowotworowych, następnie poddaliśmy pacjenta leczeniu, a potem operacji.
U ok. 20 proc. pacjentów stwierdza się całkowitą remisję: patolog pod mikroskopem po tym leczeniu nie znalazł komórek rakowych. Wszystkie zabił układ odpornościowy: pozostały tylko blizny, zwłóknienia. Kolejnych kilkanaście-kilkadziesiąt procent pacjentów ma dużą odpowiedź, czyli 90 proc. guza zamienia się w bliznę, a pozostaje tylko ok. 10 proc. komórek nowotworowych. Często takich pacjentów jeszcze przez rok leczymy samą immunoterapią, żeby podtrzymać efekt.
Wciąż jednak jeszcze nie wiemy, kogo leczyć i jak długo. Czy to, że zniknęły wszystkie komórki rakowe wystarczy, czy może jednak trzeba nadal leczyć? Czy wzmacniać leczenie, jeśli reakcja raka na leczenie nie jest taka dobra? Trwają badania kliniczne, co robić oraz jak zwiększyć odsetek pacjentów z całkowitą remisją. Prowadzimy obecnie m.in. badanie kliniczne ze szczepionkami przeciwnowotworowymi: próbujemy z komórek rakowych pacjenta wykonać szczepionkę.
Leczenie okołooperacyjne stanie się już niedługo standardem terapii?
Leczenie okołooperacyjne już jest standardem.
Leczenie raka płuca: problemy finansowe szpitali
Na co obecnie najbardziej czekają pacjenci?
A jeśli chodzi o to, na co najbardziej czekają pacjenci, to myślę, że obecnie największym problemem onkologii płucnej są zatory płatnicze. Mógłbym zwiększyć liczbę leczonych pacjentów, gdyby refundacja leczenia była większa. Czekam na zapłacenie za nadwykonania za drugie półrocze 2025 roku. Szpital nie może pozwolić sobie na zwiększenie liczby pacjentów, na zatrudnienie większej liczby lekarzy, bo nikt mi za to nie zapłaci w rozsądnym czasie i szpital przestanie być wypłacalny. To dla mnie największy problem.
Na co jeszcze czekają pacjenci? Np. na szybsze terminy tomografii komputerowej i opisy TK, żebyśmy mogli rozpoznać więcej chorych na etapie uleczalnym.
Mówi się o wprowadzeniu programu przesiewowego w kierunku raka płuca, ale nadal nie widać perspektyw jego wdrożenia. Moją drugą obawą – jako dyrektora – jest to, że jeśli ten program pojawi się, to kto będzie opisywał badania, gdy dziennie będziemy mieć kilkadziesiąt dodatkowych przesiewowych tomografii komputerowych? Którzy pacjenci będą mieli czekać w kolejce? A co, jeśli tam jest rak, a zostanie to opisane dopiero po pewnym czasie?
Jest wiele rzeczy, na które pacjenci czekają. To np. terapie celowane, o których wiemy, że są skuteczne, a występują rzadko, jak mutacja omijająca w eksonie 14 genu MET. Aktor Andrzej Strzelecki, czyli doktor Koziełło z serialu Klan, chorował na raka płuca i miał właśnie tę rzadką mutację. Nie doczekał leczenia; producent leku próbował wtedy pomóc, ale się nie udało. Lek jest już zarejestrowany w Europie; czekamy. Podobnie jak na kilka innych nowych terapii.
Lung Cancer Unity w leczeniu raka płuca
Kierowany przez Pana ośrodek jest bardzo dobrym ośrodkiem leczenia raka płuca w Polsce, nieformalnym Lung Cancer Unitem, na których powstanie również od wielu lat czekamy. Jak udało się Państwu stworzyć taki ośrodek, w którym pacjenci nie czekają długo na leczenie?
Dziękuję za te miłe słowa. Myślę, że udało się znaleźć grupę ludzi, którym los pacjenta nie był nieobojętny – chirurgów, onkologów, pulmonologów, genetyków – cały sztab ludzi, którzy postawili sobie jeden cel: jak najszybciej zdiagnozować chorego. Słuchali uwag, nie obrażając się, że uwaga jest podważaniem czyjejś kompetencji, tylko radą. Dzięki temu udało nam się zbudować dobry system diagnostyczny, dobre laboratorium molekularne, udoskonalić laboratorium patomorfologiczne, ale też dyskutować, jak osiągnąć dobre wyniki. Współpraca jest kluczowa, potrafimy rozmawiać, co powinniśmy zrobić, żeby wyniki były jak najlepsze.
Jak w praktyce wygląda ścieżka pacjenta – od diagnozy do leczenia?
Myślę, że podobnie jak w wielu innych ośrodkach. Najważniejsza jest kwestia zlikwidowania najsłabszych ogniw i opóźnień. Pacjent ma wykonywaną diagnostykę, pobierany jest materiał, ale lekarze wiedzą, ile materiału należy pobrać. Jeśli jest go za mało, to szukają innej metody pobrania, by pacjent nie czekał na leczenie. Nie chodzi nam tylko o samo pobranie materiału, ale o uzyskanie wyniku. Patolodzy udoskonalili metody barwienia, żeby można było szybciej odpowiedzieć lekarzowi, czy pobrał właściwą próbkę, czy nie. Mamy dobrą współpracę między patologami a genetykami: gdy tylko jest wynik, który wymaga badania genetycznego, to materiał od razu znajduje się w laboratorium genetycznym. Najistotniejszą rzeczą jest to, żeby nie było opóźnień.
Mamy rozwinięty system pracy koordynatorek, które czuwają nad skróceniem ścieżki diagnostycznej, by pacjent jak najszybciej otrzymał termin leczenia.
Patrząc na ostatni rok – co udało się zmienić w leczeniu raka płuca?
Na pewno bardzo ważne jest umieszczenie leczenia okołooperacyjnego w rutynowej praktyce; jest to już standardowa procedura. Ważna jest też organizacja takiego leczenia: wszystko zaczyna się od myślenia diagnosty, który już wie, że trzeba pobrać odpowiednią ilość materiału, żeby taką terapię móc zastosować.
Mamy jasną procedurę diagnostyczną związaną z leczeniem przedoperacyjnym. Mamy też system przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego, zwany protokołem ERAS (Enhanced Recovery after Surgery), czyli przyspieszoną rehabilitację przed i po operacji. Mamy dobrze rozwiniętą sieć koordynującą, dlatego możemy leczyć naprawdę dużą liczbę chorych.
Co wymaga najpilniejszych zmian, jeśli chodzi o leczenie i diagnostykę?
W naszym ośrodku myślimy o wprowadzeniu diagnostyki robotowej w przypadku drobnych zmianach w płucach, przygotowując się do sytuacji, kiedy będzie już program wczesnego wykrywania raka płuca i będziemy się mierzyć z podejrzanymi zmianami niewielkich rozmiarów w płucach: dzięki chirurgii robotowej możemy bardzo drobne zmiany diagnozować bez otwierania klatki piersiowej.
Taka diagnostyka jest bardziej precyzyjna. To specjalny bronchoskop, którego końcówka jest sterowana przy pomocy robota. Przy pomocy stożkowej tomografii komputerowej jesteśmy w stanie „trafić” nawet w guzki poniżej 1 cm. Chcielibyśmy to rozwijać w przyszłym roku, myśląc o jak najwcześniejszych stadiach i ratowaniu chorych potencjalnie wyleczalnych dzięki operacji.
Druga najistotniejsza dla mnie rzecz to maksymalizacja możliwości wykonywania tomografii komputerowej. To wydaje się banalne, jednak żeby leczyć pacjenta, muszę mieć zaplanowaną odpowiednią ilość tomografii komputerowych na rok. Każdy pacjent, który bierze udział w programie lekowym, musi mieć wykonywaną tomografię – w określonych odstępach czasowych. Bez zakontraktowania odpowiedniej liczby badań nie zwiększę liczby leczonych chorych.
W Polsce jest problem dostępności do tomografii w rozsądnym czasie. Nie chodzi o to, by zrobić badanie, tylko żeby je ocenić w stosunkowo krótkim czasie, by odpowiedzieć na pytanie, czy pacjent powinien kontynuować terapię. To dla mnie najważniejsze – ponieważ bez kolejnych radiologów, którzy opiszą tomografię, nie zwiększę dostępności do leczenia. Onkologia, oprócz dostępu do leczenia, opiera się też na ocenie jego efektywności. To jest dla mnie – jako szefa ośrodka – dziś największą bolączką. Mam nadzieję, że ten problem uda mi się rozwiązać.
Przyszłość leczeni raka płuca
Czy będziemy mogli powiedzieć za kilka lat, że udało się opanować raka płuca – że jest to nowotwór, który potrafimy szybciej diagnozować i skuteczniej leczyć? Czy dokona się kolejna rewolucja w leczeniu raka płuca?
Rewolucje w raku płuca są co roku. Od 1 kwietnia wchodzą na listy refundacyjne nowe terapie, które znajdą się w naszym armamentarium. Jednak problem raka płuca jest do rozwiązania w ciągu 10 lat bardzo prosto – i zarazem bardzo trudno. Prosto, bo wystarczy, żeby wszyscy od dziś przestali palić. Za 10 lat rak płuca to będzie rzadkość. Oczywiście, zatrucie środowiska w pewien sposób wpływa na zachorowanie na raka płuca, ale głównym problemem jest to, że spalamy wagony tytoniu. Wystarczy żeby ludzie przestali palić.
A dlaczego to jest trudne? Bo pewnie niemożliwe.
Najważniejsza jednak jest prewencja, wczesne wykrywanie raka płuca, poradnictwo antynikotynowe. Dlatego jeśli ktoś teraz pali papierosa, to niech to będzie ostatni zapalony papieros w jego życiu. Lepiej nie zachorować niż liczyć na super terapię.
Czytaj też:
Onkolodzy wybrali 10 najważniejszych leków na 2026 rok. Podpowiedź dla Ministerstwa Zdrowia