Zatkany nos, osłabiony węch i nawracające dolegliwości łatwo uznać za uciążliwy, ale niegroźny problem. Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa, w skrócie PZZPzPN, może jednak znacznie utrudniać oddychanie, odbierać węch i smak, zaburzać sen oraz prowadzić do przewlekłego zmęczenia.
Pacjenci opisują tę chorobę jako życie „za szybą”, niewidoczną niepełnosprawność i stopniową utratę kontaktu z otoczeniem. Ich doświadczenia przedstawiono w raporcie Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP. Dokument pokazuje zarówno osoby, u których szybko postawiono diagnozę i uzyskano kontrolę choroby, jak i chorych przez lata przechodzących kolejne operacje oraz cykle leczenia steroidami.
Polipy nosa nie są nowotworem
Polipy nosa to łagodne, nienowotworowe zmiany zapalne błony śluzowej.Mogą stopniowo rozrastać się do przewodów nosowych, ograniczając przepływ powietrza i utrudniając prawidłowe funkcjonowanie zatok. Do najczęstszych objawów należą utrzymująca się niedrożność nosa, wydzielina lub jej spływanie po tylnej ścianie gardła, osłabienie albo utrata węchu, pogorszenie odczuwania smaku, a także uczucie ucisku w obrębie twarzy. Dolegliwości mogą powodować zaburzenia snu, przewlekłe zmęczenie i spadek codziennej sprawności.
O przewlekłym zapaleniu zatok mówi się, gdy objawy utrzymują się dłużej niż 12 tygodni. Rozpoznanie powinno zostać potwierdzone przez lekarza, m.in. na podstawie badania laryngologicznego, endoskopii nosa lub diagnostyki obrazowej.
Dokładna częstość występowania PZZPzPN jest trudna do oszacowania i zależy od przyjętej definicji, badanej populacji oraz sposobu prowadzenia diagnostyki. Wyniki badań epidemiologicznych istotnie się różnią, dlatego nie należy przedstawiać jednej wartości jako odnoszącej się do całej populacji.
Utrata węchu odbiera nie tylko przyjemność jedzenia
Brak węchu bywa bagatelizowany, tymczasem wpływa na znacznie więcej niż smak posiłków. Pacjent może nie wyczuć dymu, ulatniającego się gazu czy zepsutego jedzenia. Choroba ogranicza więc również poczucie bezpieczeństwa.
Utrata zapachów ma także wymiar emocjonalny. Jedna z pacjentek opisywanych w raporcie nie mogła poczuć zapachu główki własnego dziecka. Inni chorzy mówili o utracie bliskości, wycofaniu z życia towarzyskiego i narastającym poczuciu izolacji.
- Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa nie ogranicza się do niedrożności nosa. Utrata węchu i smaku, zaburzenia snu, przewlekłe zmęczenie oraz nawroty choroby istotnie ograniczają życie rodzinne, społeczne i zawodowe
– podkreśla dr n. med. Piotr Rapiejko, otolaryngolog z Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego.
Leczenie zaczyna się od terapii miejscowej
Podstawą postępowania jest regularne płukanie nosa roztworami soli oraz stosowanie donosowych glikokortykosteroidów. Ważne jest również odpowiednie leczenie chorób współistniejących, szczególnie astmy. W cięższych przypadkach lekarz może rozważyć krótkie cykle glikokortykosteroidów doustnych. Częstego lub długotrwałego stosowania tych leków należy jednak unikać ze względu na ryzyko działań niepożądanych. Jeżeli właściwie prowadzone leczenie zachowawcze nie pozwala uzyskać kontroli choroby, pacjent może zostać zakwalifikowany do endoskopowej operacji zatok przynosowych. Podczas zabiegu usuwa się polipy i tkanki zmienione zapalnie oraz poszerza naturalne drogi drenażu zatok. Od takiej operacji należy odróżnić polipektomię, czyli zabieg o bardziej ograniczonym zakresie, polegający głównie na usunięciu mas polipowatych widocznych w jamie nosowej. Endoskopowa operacja zatok ma zakres dostosowany do zaawansowania choroby i indywidualnej sytuacji pacjenta. Jej celem jest również umożliwienie skuteczniejszego docierania leków miejscowych do zajętych zatok.
Operacja nie usuwa skłonności do zapalenia
Zabieg może znacznie zmniejszyć nasilenie objawów, ale nie usuwa biologicznej skłonności do przewlekłego zapalenia. Dlatego także po operacji konieczne są dalsze leczenie przeciwzapalne i regularne kontrole.
U części pacjentów, szczególnie z ciężką postacią choroby i dominującym zapaleniem typu 2, polipy mogą odrastać. Ryzyko nawrotu zależy m.in. od biologii choroby, zakresu przeprowadzonego zabiegu, leczenia pooperacyjnego i chorób współistniejących.
- Wielu pacjentów z ciężkim, nawrotowym PZZPzPN przez lata funkcjonuje w powtarzającym się cyklu: odrost polipów, leczenie steroidami, zabieg chirurgiczny, krótkotrwała poprawa i kolejny nawrót choroby
– mówi dr hab. n. med. Piotr Dąbrowiecki z Wojskowego Instytutu Medycznego, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP.
Jeden z bohaterów raportu przeszedł sześć operacji. Poprawa po kolejnych zabiegach trwała coraz krócej, a pomiędzy nimi pacjent sięgał po doustne steroidy, aby odzyskać drożność nosa. Dopiero pełne rozpoznanie triady aspirynowej, czyli współistnienia polipów nosa, astmy i nadwrażliwości na niektóre leki przeciwzapalne, otworzyło drogę do innego postępowania.
Kiedy można rozważyć leczenie biologiczne?
Leki biologiczne są przeznaczone dla wybranych dorosłych pacjentów z ciężką chorobą, której nie udaje się odpowiednio kontrolować za pomocą standardowego leczenia. Oddziałują na określone mechanizmy odpowiedzialne za przewlekły proces zapalny.
Terapia biologiczna może zmniejszać nasilenie polipów i niedrożności nosa, poprawiać węch oraz jakość życia, a także ograniczać konieczność stosowania glikokortykosteroidów ogólnoustrojowych i kolejnych operacji. Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent z polipami nosa wymaga takiego leczenia. Podczas kwalifikacji bierze się pod uwagę m.in. nasilenie objawów, dotychczasowe leczenie, przebyte operacje, utratę węchu, konieczność stosowania steroidów, choroby współistniejące oraz wpływ PZZPzPN na codzienne funkcjonowanie.
Obecne kryteria programu B.156
W programie lekowym B.156 refundowane są dupilumab i mepolizumab. Według dokumentacji AOTMiT obowiązujące kryteria obejmują potwierdzenie zapalenia typu 2 oraz przebycie co najmniej dwóch odpowiednio rozległych zabiegów chirurgicznych zatok.
Zdaniem ekspertów wymaganie kolejnej operacji może niepotrzebnie przedłużać drogę do leczenia u pacjentów, u których szybko doszło do nawrotu już po pierwszym zabiegu.
- Osoby, u których dochodzi do szybkiego nawrotu choroby już po pierwszej operacji, często znajdują się w podobnej sytuacji klinicznej jak pacjenci po kolejnych zabiegach. Sam zabieg mechanicznie usuwa skutki, ale nie likwiduje podłoża zapalnego choroby – wskazuje dr Piotr Rapiejko.
Autorzy raportu postulują umożliwienie rozpoczynania wybranych terapii biologicznych po jednym rozległym zabiegu oraz dostosowanie kryteriów kwalifikacji do mechanizmu działania konkretnego leku.
Tezepelumab z rekomendacją AOTMiT
Jedną z nowszych terapii biologicznych mających unijne wskazanie w leczeniu ciężkiego PZZPzPN u dorosłych jest tezepelumab. Lek stosuje się jako terapię uzupełniającą do donosowych glikokortykosteroidów u pacjentów, u których wcześniejsze leczenie nie pozwalało uzyskać właściwej kontroli choroby. Europejska Agencja Leków wskazuje, że terapia może poprawiać objawy i zmniejszać rozmiar polipów.
W czerwcu prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji zarekomendował objęcie tezepelumabu refundacją w programie B.156 pod warunkiem obniżenia kosztów terapii. Oceniany wariant obejmował dorosłych po co najmniej jednym zabiegu chirurgicznym, niezależnie od potwierdzenia zapalenia typu 2. Rekomendacja Agencji nie jest jednak równoznaczna z ostateczną decyzją refundacyjną ministra zdrowia.
Celem jest odzyskanie kontroli nad chorobą
Leczenie PZZPzPN nie powinno ograniczać się do doraźnego udrożnienia nosa. Jego celem jest długotrwała kontrola stanu zapalnego, poprawa węchu i jakości snu, zmniejszenie liczby zaostrzeń oraz ograniczenie konieczności stosowania steroidów ogólnoustrojowych i kolejnych operacji.
Raport przypomina, że za zatkanym nosem może kryć się choroba wpływająca na pracę, relacje, kondycję psychiczną i bezpieczeństwo pacjenta. Właściwa diagnoza, leczenie chorób współistniejących oraz dobranie postępowania do ciężkości i mechanizmu zapalenia mogą pomóc przerwać wieloletni cykl nawrotów.
Czytaj też:
Prof. Dąbrowiecki: Trzeba personalizować leczenie astmy. Mamy w Polsce ogromne zaniedbania edukacyjne Czytaj też:
POChP zabija po cichu i bywa mylona z astmą. Nie lekceważ tych objawów