Anna Kopras-Fijołek, Wprost/NewsMed: Czym właściwie jest gerontokardiologia i dlaczego potrzebujemy osobnego spojrzenia na pacjenta kardiologicznego w starszym wieku?
Prof. dr hab. n. med. Piotr Jankowski: Gerontokardiologia jest nową dziedziną medycyny, która łączy wiedzę i umiejętności z zakresu kardiologii, geriatrii i chorób wewnętrznych. Potrzeba jej rozwoju wynika przede wszystkim ze zmian demograficznych. Społeczeństwa się starzeją, a polskie społeczeństwo starzeje się bardzo szybko.
Musimy też pamiętać, że pacjent w wieku podeszłym zazwyczaj nie choruje tylko na jedną chorobę. Ma wiele problemów zdrowotnych. Leczenie pojedynczego schorzenia w oderwaniu od pozostałych może zmniejszać skuteczność terapii, zwiększać koszty i ryzyko działań niepożądanych. Gerontokardiolog powinien więc spojrzeć na chorego szerzej – nie tylko przez pryzmat serca, ale również pozostałych chorób, sprawności pacjenta i jego codziennego funkcjonowania.
Czy osoba po 80. roku życia „automatycznie” trafia do grupy wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego tylko ze względu na wiek?
Ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, w tym zawału serca, udaru mózgu i zgonu, bardzo wyraźnie rośnie wraz z wiekiem. W Polsce osoby w wieku powyżej 75 lat maja ryzyko sercowo-naczyniowe kwalifikujące je do kategorii bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, nawet jeśli nie mają chorób układu krążenia, ani sercowo-naczyniowych czynników ryzyka. Jeżeli do tego dochodzą wysokie ciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca, otyłość, choroba nerek czy inne schorzenia, ryzyko staje się jeszcze większe. Nie oznacza to jednak, że każdego starszego pacjenta powinniśmy diagnozować i leczyć w dokładnie taki sam sposób.
Co powinno decydować o intensywności leczenia seniora: wiek metrykalny czy raczej jego sprawność, kruchość i choroby współistniejące?
O intensywności leczenia seniora zdecydowanie nie powinien decydować wyłącznie wiek metrykalny. Znacznie ważniejsze są tzw. wiek biologiczny pacjenta, jego sprawność, obecność chorób współistniejących, nasilenie zespołu kruchości oraz przewidywana długość życia. Seniorzy w tym samym wieku metrykalnym mogą być przecież bardzo różni. Wszyscy znamy osiemdziesięciolatków, którzy są aktywni fizycznie i społecznie, pracują, podróżują, chodzą do teatru, spotykają się ze znajomymi. Z drugiej strony mamy siedemdziesięciolatków, którzy wymagają stałej pomocy innych osób, są obciążeni wieloma poważnymi chorobami, zmagają się z otępieniem i mają znacznie ograniczoną sprawność. To są zupełnie różne kategorie pacjentów. U aktywnego, sprawnego osiemdziesięciolatka możemy podejmować decyzje diagnostyczne i terapeutyczne zbliżone do tych, które podejmowalibyśmy u znacznie młodszej osoby. Zupełnie inaczej będziemy postępować w przypadku pacjenta z zaawansowanym zespołem kruchości, ograniczoną mobilnością i zależnością od innych w codziennym funkcjonowaniu.
Dlatego wiek kalendarzowy jest przede wszystkim punktem odniesienia, a nie samodzielnym kryterium wpływającym na decyzje kliniczne. Liczą się przede wszystkim stan biologiczny organizmu, stan układu sercowo-naczyniowego, choroby współistniejące, stopień kruchości oraz sprawność.
Jak podchodzić do wartości ciśnienia tętniczego u osób starszych? Czy po 80. roku życia powinniśmy dążyć do takich samych celów jak u młodszych pacjentów?
W praktyce klinicznej docelowe ciśnienie tętnicze powinno być dostosowane do kondycji konkretnego pacjenta. Wiek 80 lat pojawia się w zaleceniach jako orientacyjna granica, nie powinien zastępować oceny wieku biologicznego. U większości pacjentów przed 80. rokiem życia należy dążyć do ciśnienia skurczowego w granicach 120-129 mm Hg i rozkurczowego 70-79 mm Hg. Po 80. roku życia cele często są mniej rygorystyczne i wymagają indywidualizacji. U wielu pacjentów będziemy zadowoleni z wartości poniżej 140/80 mm Hg, ale u części seniorów zaakceptujemy wyższe wartości. Zależnie od nasilenia cech zespołu kruchości, chorób współistniejących, jak i tolerancji leczenia przeciwnadciśnieniowego.
Kiedy zbyt intensywne obniżanie ciśnienia może przynieść więcej szkody niż korzyści?
Zbyt intensywne leczenie znaczy w tym przypadku obniżenie ciśnienia do za niskich wartości lub za szybkie obniżenie ciśnienia do oczekiwanych wartości. Na przykład u pacjenta, który przez wiele lat miał nierozpoznane albo nieregularnie leczone nadciśnienie. W takiej sytuacji ciśnienia nie należy obniżać gwałtownie. Robimy to stopniowo, obserwując samopoczucie chorego, czynność nerek, wyniki badań laboratoryjnych i ewentualne działania niepożądane. Częstym problemem w starszym wieku jest hipotonia ortostatyczna, czyli nadmierny spadek ciśnienia przy pionizacji. Może prowadzić do omdleń i upadków. Nadmiernie entuzjastyczne obniżanie ciśnienia może sprzyjać występowaniu hipotonii ortostatycznej.
Musimy też pamiętać o upałach. Seniorzy słabiej odczuwają pragnienie i łatwiej się odwadniają. Terapia dobrze tolerowana przy normalnej temperaturze może podczas bardzo gorących dni sprzyjać niedociśnieniu, omdleniom, upadkom, a w konsekwencji złamaniom czy urazom głowy. Trzeba więc znaleźć równowagę między korzyściami wynikającymi z leczenia nadciśnienia a ryzykiem nadmiernego obniżenia ciśnienia.
Czy cele dotyczące cholesterolu LDL powinny być u seniorów równie ambitne jak u młodszych osób o podobnym ryzyku?
Musimy rozdzielić dwie sytuacje. Jeśli pacjent ma już chorobę sercowo-naczyniową – przebył zawał lub udar, ma miażdżycę w innych łożyskach naczyniowych, był poddany zabiegowi rewaskularyzacji – cele leczenia są zasadniczo takie same jak u młodszych pacjentów. Korzyści z leczenia obniżającego cholesterol są w tej grupie bardzo duże. Do niedawna inaczej leczyliśmy hipercholesterolemię u osób bez choroby spowodowanej przez miażdżycę, czyli w sytuacji, gdy starszy pacjent nie ma rozpoznanej choroby miażdżycowej, a jedynie podwyższone stężenie cholesterolu. Mówię w czasie przeszłym gdyż kilkanaście dni temu ogłoszono wyniki badania oceniającego wpływ leczenia hipolipemizującego na ryzyko zgonu, wystąpienia zawału serca, udaru mózgu lub rewaskularyzacji mięśnia sercowego u seniorów bez choroby spowodowanej przez miażdżycę. Okazało się, że także w takich przypadkach leczenie jest korzystne – zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe o około 30%. Niemniej, naturalnie nadal zasadne jest uwzględnienie prawdopodobnej długości dalszego życia, nasilenia cech zespołu kruchości i ryzyka wystąpienia ewentualnych działań ubocznych statyny. Najczęściej rozpoczynamy leczenie od mniejszych dawek i w razie potrzeby stopniowo je intensyfikujemy.
Czy u osoby po 80. roku życia bez przebytego zawału lub udaru decyzja o leczeniu powinna być szczególnie indywidualna?
Zawsze indywidualizujemy. U pacjenta w wieku 80-85 lat bez rozpoznanej miażdżycy trzeba dobrze się zastanowić, czy zalecenie kolejnego leku przyniesie mu rzeczywistą korzyść. Im więcej preparatów przyjmuje senior, tym większe ryzyko interakcji lekowych, pomyłek, nieregularnego stosowania terapii czy zaprzestania przyjmowania części lub nawet wszystkich leków. Jeżeli nie mamy przekonujących przesłanek, że kolejny lek rzeczywiście poprawi rokowanie pacjenta lub jego jakość jego życia, najlepiej się powstrzymać przed eskalacją farmakoterapii.
Czy zawał serca u osoby starszej może przebiegać inaczej niż u młodszego pacjenta?
Zdecydowanie tak. W starszym wieku zawał częściej może przebiegać bez typowego bólu w klatce piersiowej. Zawał serca typowo objawia się zamostkowym bólem o charakterze ściskania, ciężaru, ucisku lub pieczenia, często promieniującym do lewego ramienia, barku albo żuchwy. U seniorów dolegliwości mogą być jednak nietypowe, a czasem bólu nie ma wcale. Zamiast niego mogą pojawić się duszność, kołatanie serca, omdlenie, nagłe osłabienie, palpitacje, pocenie się czy wyraźny spadek wydolności fizycznej. Zdarzają się również niespecyficzne objawy przypominające infekcję. To utrudnia rozpoznanie i sprawia, że diagnostyka starszego pacjenta wymaga dużego doświadczenia i wnikliwości klinicznej.
Czy wiek ogranicza dostęp do koronarografii, angioplastyki lub innych metod inwazyjnego leczenia ostrego zespołu wieńcowego?
Nie powinien. Przy kwalifikacji do procedury bierzemy pod uwagę stan ogólny pacjenta, nasilenie cech zespołu kruchości, choroby współistniejące i potencjalne korzyści i ryzyko związane z zabiegiem. Oczywiście wraz z wiekiem częściej pojawiają się kolejne problemy zdrowotne, a ryzyko powikłań okołozabiegowych może być większe. Z drugiej strony potencjalne korzyści są często znacznie większe u pacjentów w wieku podeszłym. U seniora obowiązuje ta sama podstawowa zasada: oceniamy objawy, potencjalną korzyść i ryzyko procedury, a nie samą datę urodzenia pacjenta.
Co jeszcze odróżnia starszego pacjenta kardiologicznego od młodszego?
Często już zebranie wywiadu jest trudniejsze. Pacjent może gorzej słyszeć, mieć zaburzenia pamięci, może mieć otępienie. To utrudnia precyzyjne opisanie objawów i przebiegu choroby. Dodatkowo inne schorzenia mogą maskować objawy danej choroby serca albo odwrotnie – ich objawy mogą błędnie sugerować problem kardiologiczny.
Nie zawsze jesteśmy też w stanie wykonać wszystkie standardowe badania. Pacjent z zaawansowanymi problemami układu ruchu może np. nie wykonać testu wysiłkowego. U osoby z niewydolnością nerek trzeba z kolei uwzględnić większe ryzyko związane z badaniami wykorzystującymi kontrast. Do tego dochodzi większe prawdopodobieństwo działań niepożądanych leków. Wszystko to sprawia, że diagnostyka i leczenie chorób serca u osób w podeszłym wieku są dużym wyzwaniem.
Na co zwraca pan uwagę seniorom, żeby jak najdłużej zachowali sprawność i zdrowie?
Staram się motywować do racjonalnego, zdrowego trybu życia. Dotyczy to aktywności fizycznej dostosowanej do możliwości organizmu, właściwej diety, unikania alkoholu i dymu tytoniowego. Bardzo ważne jest również regularne stosowanie zaleconego leczenia. To wydaje się oczywiste, ale w codziennej praktyce często stanowi problem. Jeśli są wskazania do procedury zabiegowej, również staram się przekonywać pacjentów, żeby nie rezygnowali z niej tylko dlatego, że są starsi.
W przypadku seniorów bardzo ważne jest także zaangażowanie opiekunów. Pisemne zalecenia mogą się zgubić, pacjent może o nich zapomnieć albo mieć trudności z ich prawidłowym zastosowaniem. Rodzina lub opiekun mają często ogromny wpływ na skuteczność terapii.
Jakie są doświadczenia pana profesora z koordynowaną opieką nad osobami starszymi?
W naszym ośrodku, w Klinice Gerontokardiologii CMKP w Szpitalu im. prof. W. Orłowskiego, obok programu opieki koordynowanej nad pacjentami z niewydolnością serca (w skrócie KONTRA-NS) oraz programu opieki nad pacjentami z otyłością (SLOT), realizujemy program Pro-Senior 65+. To model opieki koordynowanej nad osobami po 65. roku życia. Staramy się łączyć opiekę geriatryczną, kardiologiczną, internistyczną oraz tę w zakresie chorób metabolicznych, Jeśli hospitalizacja jest potrzebna, staramy się maksymalnie ją skrócić, ale jednocześnie staramy się unikać pobytów w szpitalu, które nie są konieczne.
Skuteczny program opieki koordynowanej musi być elastyczny. W części przypadków po ustaleniu rozpoznania i terapii pacjenta możemy skontrolować po roku, ale w wielu przypadkach, kontrole, przynajmniej w pierwszym okresie, powinno odbywać się znacznie częściej, aby odpowiednio skontrolować skuteczność leczenia i zapobiec niepotrzebnym hospitalizacjom. Ostatecznym celem jest nie tylko prawidłowy wynik badania czy odpowiednia liczba na ciśnieniomierzu. Chodzi o to, aby zapewnić seniorowi możliwie najwyższą jakość życia.
Czytaj też:
Szpitale tracą na leczeniu serca. Pacjenci płacą zdrowiem Czytaj też:
Prof. Banach alarmuje: system leczy skutki zamiast zapobiegać chorobom Czytaj też:
Kardiolog: Klimatyzacja chroni, ale źle używana może zaszkodzić