Skuteczność leczenia przeciwnowotworowego zależy nie tylko od chirurgii, radioterapii czy terapii systemowej. Znaczenie ma także stan odżywienia chorego i jego rezerwy metaboliczne. Na tym założeniu opierają się nowe polskie rekomendacje dotyczące dietetyki w onkologii, opracowane przez Grupę Roboczą ds. Dietetyki przy POLSPEN i objęte honorowym patronatem Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – PIB.
Dokument obejmuje 222 rekomendacje dotyczące całej ścieżki leczenia – od oceny ryzyka niedożywienia i prehabilitacji, przez okres okołooperacyjny, chemioterapię, immunoterapię i radioterapię, aż po opiekę paliatywną. Zalecenia powstały na podstawie aktualnego piśmiennictwa oraz doświadczeń dietetyków pracujących w polskich ośrodkach onkologicznych.
Stan odżywienia trzeba oceniać od początku leczenia
Autorzy dokumentu określają leczenie żywieniowe jako integralny i niezbędny element kompleksowej opieki nad pacjentem onkologicznym. Jego celem jest zapobieganie niedożywieniu i jego leczenie, utrzymanie masy i funkcji mięśni oraz poprawa tolerancji terapii przeciwnowotworowej.
U chorych onkologicznych szczególne znaczenie ma regularny screening żywieniowy. W warunkach szpitalnych stosowane są m.in. NRS 2002 i SGA. Ocena nie powinna być jednorazowa – u hospitalizowanych pacjentów eksperci zalecają jej powtarzanie nie rzadziej niż co 14 dni, a częściej w razie pogorszenia stanu klinicznego, zmniejszenia spożycia czy istotnej utraty masy ciała.
Sygnałem wymagającym pogłębionej oceny jest niezamierzona utrata co najmniej 5 proc. masy ciała w ciągu sześciu miesięcy. Taki pacjent powinien zostać skierowany do dietetyka.
Autorzy wskazują też inne czynniki ryzyka: zmniejszone łaknienie, nowotwory głowy i szyi lub przewodu pokarmowego, kruchość, wielochorobowość oraz podeszły wiek. Ich stwierdzenie powinno skłonić do konsultacji dietetycznej.
Dietetyk jako członek zespołu terapeutycznego
Rekomendacje mocno podkreślają rolę dietetyka klinicznego. Ma on nie tylko rozpoznawać niedożywienie i sarkopenię, ale też oceniać zapotrzebowanie energetyczno-białkowe, dobierać sposób żywienia i monitorować skuteczność interwencji.
Eksperci wskazują, że dietetyk powinien uczestniczyć w obchodach i konsyliach oraz być członkiem zespołu wielodyscyplinarnego, zwłaszcza w przypadku pacjentów wysokiego ryzyka żywieniowego. Powinien także wchodzić w skład zespołu prehabilitacyjnego, aby problemy żywieniowe można było rozpoznać i korygować jeszcze przed rozpoczęciem właściwego leczenia.
Ile energii i białka potrzebuje chory?
Rekomendacje podają wartości, które mają być punktem wyjścia do planowania żywienia, a nie sztywnym schematem dla każdego pacjenta. W stabilnym stanie metabolicznym zapotrzebowanie energetyczne najczęściej szacuje się na 25–30 kcal/kg masy ciała na dobę. U chorych niedożywionych lub z wysokim ryzykiem niedożywienia można rozważyć 30–35 kcal/kg na dobę. U większości pacjentów rekomendowana podaż białka wynosi 1,2–1,5 g/kg masy ciała na dobę. Zarówno podaż energii, jak i proporcje makroskładników powinny być indywidualizowane w zależności od stanu odżywienia, aktywności choroby, rodzaju leczenia, chorób współistniejących i tolerancji przewodu pokarmowego.
Sama masa ciała czy BMI również nie wystarczą do prawidłowej oceny. Pacjent z nadwagą lub otyłością może jednocześnie tracić mięśnie i być niedożywiony. Dlatego należy brać pod uwagę m.in. zmiany masy ciała, skład ciała, siłę mięśniową i sprawność funkcjonalną.
Najpierw dieta, później kolejne stopnie wsparcia
Jeśli zwykłe posiłki nie wystarczają do pokrycia zapotrzebowania chorego, wsparcie żywieniowe powinno być stopniowo intensyfikowane. Pierwszym krokiem jest modyfikacja diety doustnej – zwiększenie jej gęstości energetycznej i odżywczej oraz dostosowanie konsystencji. Jeśli nadal nie udaje się zapewnić odpowiedniej podaży białka i energii, można włączyć żywność specjalnego przeznaczenia medycznego, czyli FSMP. Kolejnym etapem jest żywienie dojelitowe. Żywienie pozajelitowe należy rozważać wtedy, gdy wykorzystanie przewodu pokarmowego jest niemożliwe lub niewystarczające.
Znaczenie takiego postępowania szczególnie podkreślono u pacjentów poddawanych radioterapii i chemioradioterapii w obrębie głowy i szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej oraz miednicy. W tej grupie regularna ocena stanu odżywienia przez dietetyka ma umożliwiać szybką reakcję na pogorszenie podaży pokarmu.
Czasem warto najpierw poprawić stan odżywienia
Szczególne znaczenie leczenie żywieniowe ma przed rozległymi operacjami onkologicznymi. U pacjentów z ciężkim niedożywieniem lub wysokim ryzykiem żywieniowym eksperci rekomendują 7–14 dni intensywnego leczenia żywieniowego przed zabiegiem. Jeśli stan kliniczny na to pozwala, może to oznaczać odroczenie planowanej operacji, aby poprawić stan metaboliczny chorego i ograniczyć ryzyko powikłań.
Po zabiegu sytuacja jest odwrotna – u przytomnych i stabilnych hemodynamicznie pacjentów należy możliwie szybko rozpocząć żywienie drogą przewodu pokarmowego, najlepiej już w pierwszych godzinach po operacji.
Eksperci: nie należy „głodzić nowotworu”
W rekomendacjach znalazły się również odpowiedzi na popularne przekonania dotyczące tzw. diet przeciwnowotworowych. Eksperci nie zalecają rutynowego ograniczania całkowitej podaży węglowodanów ani stosowania diet niskowęglowodanowych po to, aby „głodzić nowotwór”. Takie restrykcje mogą prowadzić do niedostatecznej podaży energii, utraty masy ciała i niedoborów, szczególnie u osób już zagrożonych niedożywieniem.
Zalecane jest natomiast ograniczenie cukrów dodanych, słodzonych napojów, słodyczy i wysoko przetworzonej żywności oraz wybieranie wartościowych źródeł węglowodanów – m.in. produktów pełnoziarnistych, warzyw, owoców i nasion roślin strączkowych.
Ostrożność dotyczy też diety ketogenicznej. Autorzy uznają ją za strategię eksperymentalną, która nie powinna zastępować standardowego leczenia przeciwnowotworowego. Jej stosowanie u pacjentów onkologicznych powinno odbywać się pod ścisłym nadzorem, najlepiej w ramach badań klinicznych.
Niedożywienie ma znaczenie także przy immunoterapii
Stan odżywienia może wpływać również na przebieg nowoczesnego leczenia systemowego. Autorzy wskazują, że niedożywienie i sarkopenia mogą obniżać skuteczność immunoterapii i zwiększać ryzyko działań niepożądanych. Dlatego u pacjentów leczonych immunoterapią także potrzebne są rutynowy screening i odpowiednio wczesna, spersonalizowana interwencja żywieniowa.
Żywienie pozostaje ważne również w opiece paliatywnej
Leczenie żywieniowe autorzy uznają za integralny element opieki paliatywnej. Cele interwencji powinny jednak zmieniać się wraz ze stanem klinicznym i rokowaniem pacjenta. U chorych z powolną progresją choroby i niewielką aktywnością procesu zapalnego zasady żywienia mogą być zbliżone do stosowanych podczas leczenia z intencją radykalną. W schyłkowym okresie życia priorytetem staje się natomiast łagodzenie objawów i komfort chorego, a nie realizowanie za wszelką cenę pełnego wyliczonego zapotrzebowania energetyczno-białkowego.
Rekomendacje mają przełożyć się na codzienną praktykę
Autorzy dokumentu traktują dietetyka jako niezbędne ogniwo procesu terapeutycznego, a interwencję żywieniową – jako element leczenia, który powinien być rozpoczynany odpowiednio wcześnie i dopasowywany do stanu chorego oraz etapu terapii.
Jednocześnie zwracają uwagę, że zapewnienie powszechnego dostępu do takiej opieki i wdrożenie rekomendacji do codziennej praktyki szpitalnej i ambulatoryjnej będzie wymagało także zmian legislacyjnych.
Czytaj też:
Nie bój się wiedzieć. Wczesna diagnoza może dać szansę Czytaj też:
„Nic mnie nie boli, więc się nie badam”. Profilaktyka powinna sama docierać do pacjenta Czytaj też:
„Zbadaj się” – to za mało. „Profilaktyka musi docierać tam, gdzie są ludzie”