Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Mamy nowe metody leczenia cholesterolu, nadciśnienia tętniczego, otyłości, zaburzeń metabolicznych. Ale co dziś najbardziej „rozgrzewa” środowisko kardiologiczne?
Prof. Michał Hawranek, kierownik Pracowni Hemodynamiki Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, inicjator i współorganizator konferencji Prevention&Intervention – Central European Summit: Najgorętszym tematem dla całego środowiska kardiologicznego, zwłaszcza kardiologii interwencyjnej, jest to, czy możemy wyprzedzić zawał serca, lecząc tzw. niestabilną blaszkę miażdżycową. Podczas niedawnej konferencji Prevention&Intervention właśnie tego tematu dotyczyła najważniejsza sesja.
Mówiliśmy o badaniach, które mogą zrewolucjonizować leczenie miażdżycy – o metodzie leczenia zabiegowego, która może zapobiec zawałowi. W ocenie uczestników była to jedna z najlepszych sesji w tym zakresie podczas tegorocznych konferencji kardiologicznych: nie tylko w Polsce, ale też w Europie.
Jak można „wyprzedzić zawał”? I czym jest niestabilna blaszka miażdżycowa?
Wiemy, że bardzo istotne zwężenia w naczyniach wieńcowych mogą ograniczać dopływ krwi do mięśnia sercowego i powodować bóle w klatce piersiowej. Wiążą się one z koniecznością diagnostyki i często wykonania zabiegu rewaskularyzacji, udrożnienia naczynia. Jednak zagrożenie zawałem nie zależy wyłącznie od stopnia zwężenia tętnicy. Znaczenie ma również budowa blaszki miażdżycowej i jej podatność na pęknięcie.
To skąd w takim razie bierze się zawał?
U większości pacjentów do zawału dochodzi wskutek pęknięcia lub erozji blaszki, która wcześniej nie powodowała istotnego zwężenia tętnicy (zwężenie <50 proc.). Powstający na jej powierzchni zakrzep może nagle ograniczyć lub zamknąć przepływ krwi. Dzięki współczesnym metodom obrazowania możemy rozpoznawać blaszki o cechach wysokiego ryzyka. Zazwyczaj jednak nie leczymy ich zabiegowo, bo nie spełniają klasycznych kryteriów do wykonania zabiegu.
Blaszka wysokiego ryzyka, potocznie nazywana niestabilną, ma cechy budowy zwiększające jej podatność na pęknięcie, takie jak duża zawartość lipidów i cienka pokrywa włóknista. Może nie powodować istotnego ograniczenia przepływu krwi, a mimo to stanowić zagrożenie. Dysponując metodami obrazowymi (o wręcz niewiarygodnej rozdzielczości) jesteśmy w stanie zobaczyć na poziomie mikronów to, co znajduje się w naczyniu, i rozpoznać niestabilną blaszkę, tzn. taką, która ma duży ładunek lipidowy, cienką czapeczkę włóknistą, czyli jest wrażliwa na pęknięcie.
Badania kliniczne, które obecnie się toczą: COMBINE-INTERVENE, INTERCLIMA oraz VULNERABLE, o których rozmawialiśmy podczas konferencji Prevention&Intervention, mają odpowiedzieć na pytanie, czy jeśli stwierdzimy taką blaszkę, to powinniśmy ją leczyć prewencyjne, wykonując angioplastykę. Chodzi o sprawdzenie, czy dodanie zabiegu do optymalnego leczenia farmakologicznego zmniejszy ryzyko zawału i innych zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Może się okazać, że warto wcześniej leczyć pacjentów zabiegowo, niż to się robi dziś?
To jedne z najbardziej oczekiwanych wyników badań w przyszłym roku. Toczą się obecnie trzy badania kliniczne u pacjentów, którzy mają stwierdzoną obecność blaszki miażdżycowej, która nie powoduje niedokrwienia, czyli nie zmusza nas do interwencji, ale w obrazowaniu stwierdzamy, że jest blaszką niestabilną. Szukamy odpowiedzi na pytanie, czy leczenie zabiegowe, dodane do optymalnej farmakoterapii, daje większą ochronę niż sama farmakoterapia.
Wszyscy czekamy na wyniki tych badań z ogromną niecierpliwością. Oczywiście, może się okazać, że leki, które obecnie stosujemy, są na tyle skuteczne, że nasze interwencje zabiegowe nie przynoszą dodatkowych korzyści. Jednak jest to w tej chwili najgorętsze pytanie w kardiologii interwencyjnej: czy jesteśmy w stanie wyprzedzić zawał?
Dowiemy się, u których pacjentów warto dodać zabieg do leczenia farmakologicznego, zanim dojdzie do zawału?
Właśnie na to pytanie szukamy odpowiedzi. Mamy już obiecujące wyniki wcześniejszych badań, ale potrzebujemy kolejnych danych, które pomogą określić, kto rzeczywiście odnosi korzyść i czy przewyższa ona ryzyko związane z zabiegiem. Leczenie farmakologiczne pozostaje podstawą w obu strategiach.
Podczas konferencji Prevention&Intervention tę sesję przygotował i prowadził główny badacz największego badania w tym obszarze, Elvin Kedhi, który opublikuje wyniki już w marcu przyszłego roku i będzie o nich mówił na konferencji w USA. Umówiliśmy się już z nim, że również w przyszłym roku na kolejnej konferencji Prevention&Intervention poprowadzi podobną sesję. Będziemy już wtedy mogli odpowiedzieć na pytanie, czy takie leczenie jest skuteczniejsze. A jeśli nie u wszystkich pacjentów – to u których? Jeśli wyniki badań okażą się pozytywne, co cały świat będzie o tym mówił, bo jest to realna szansa na zmniejszenie liczby zawałów.
Już dziś mamy dane, które potwierdzają, że jeśli pacjent ma blaszki miażdżycowe, które w obrazowaniu zostały określone jako niestabilne, to ryzyko zawału serca jest u niego znacznie większe niż u pacjenta, który takich blaszek nie ma
W takim przypadku leczenie farmakologiczne nie pomoże?
Pomoże i cały czas je stosujemy. Do najważniejszych czynników sprzyjających progresji miażdżycy i jej powikłaniom należą zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i palenie tytoniu. Istotną rolę odgrywa również przewlekły stan zapalny. Leczymy je – dążenie do optymalnych celów terapeutycznych zmniejsza ryzyko zawału serca.
Wyniki badań, na które czekamy, będą bardzo interesujące, ponieważ pacjenci będą mocno „pilnowani”, jeśli chodzi o stosowanie leczenia farmakologicznego i realizację celów terapeutycznych. Może się okazać, że siła farmakoterapii – dobrze stosowanej – jest na tyle duża, że prewencyjne stentowanie nie spowoduje dodatkowej korzyści. Pamiętajmy, że założenie stentu wiąże się też z narażeniem pacjenta na ryzyko rzadkich ale ciężkich powikłań, takich jak zakrzepica (ryzyko wynosi poniżej 1 proc., ale może skutkować zawałem lub zgonem). Trzeba również uwzględnić ryzyko krwawienia związane z leczeniem przeciwpłytkowym. Pytanie, czy redukcja liczby zawałów będzie na tyle duża, że zniweluje to potencjalne ryzyko.
Wiemy, że obecność blaszki zwiększa ryzyko zawału. Teraz badamy, czy interwencja zabiegowa zmniejszy to ryzyko.
Jak wielu pacjentów dotyczy problem niestabilnych blaszek?
Problem dotyczy znacznej części pacjentów z miażdżycą tętnic wieńcowych, choć częstość występowania takich blaszek zależy od badanej populacji i przyjętych kryteriów rozpoznania Problem dotyczy dużej liczby pacjentów, dlatego wyniki badań są bardzo ważne. Mogą one realnie wpłynąć na zmianę strategii leczenia. Problem dotyczy tysięcy pacjentów w Polsce, którzy mogliby mieć wyprzedzony zawał.
Wspomniał Pan, że kwestia „jak wyprzedzić zawał” była najgorętszym tematem konferencji Prevention&Intervention. Czy da się „pogodzić” te dwa tak różne obszary: zapobiegania i leczenia zabiegowego?
To jest konieczne. Problemem w Polsce – ale również w innych krajach – jest nadal niewystarczający przepływ informacji między lekarzami wykonującymi zabiegi a tymi, którzy później sprawują opiekę nad pacjentem. Skuteczna interwencja i dalsza prewencja powinny stanowić jeden, spójny proces leczenia. Dlatego wspólnie z zespołem stworzyliśmy konferencję łączącą te dwa obszary i umożliwiającą wymianę doświadczeń między specjalistami.
Cieszę się, że odbyła się już czwarta edycja. W tym roku nadaliśmy jej szerszy, regionalny wymiar – Prevention & Intervention Central European Summit. Spotkali się przedstawiciele środowisk kardiologicznych z krajów Europy Środkowej i Wschodniej, aby rozmawiać o wspólnych wyzwaniach i możliwościach współpracy. Zależy nam, aby ta współpraca trwała także pomiędzy kolejnymi spotkaniami i przekładała się na lepszą edukację, wspólne badania oraz poprawę opieki nad pacjentami.
W Polsce mamy dziś dostępne znakomite metody leczenia miażdżycy, wysokiego cholesterolu, nadciśnienia tętniczego zawału serca: zarówno farmakologiczne, jak zabiegowe. A jednak coś szwankuje, skoro w Polsce mówimy o tysiącach przedwczesnych zgonów z powodu chorób serca. Czyli opieka nad pacjentem nie jest najlepsza. Czego brakuje?
Możliwości opieki w różnych obszarach mamy dobre, w kardiologii interwencyjnej możemy wykonywać wszystkie zabiegi na poziomie europejskim. To, co szwankuje – to tzw. utracone szanse. Mamy wiele dostępnych procedur, ale nie wykorzystujemy w pełni ich możliwości.
Największą „dziurą” w systemie jest brak dobrej opieki nad pacjentem po zabiegu. Wykonując zabieg, widzimy miażdżycę pacjenta, wiemy, na jakie ryzyko jest narażony później. A brakuje na ten temat komunikacji z kardiologami, którzy obejmują tego pacjenta późniejszą opieką.
Rozmawialiśmy o tym na konferencji. Jej program był ułożony niestandardowo; sesje, które dotyczyły aspektów klinicznych interwencji np. w zawale, w zaawansowanej miażdżycy, były przeplatane klasycznymi sesjami dotyczącymi prewencji, czyli terapii nadciśnienia, dyslipidemii, zaburzeń metabolicznych, otyłości, ale też szeregu innych czynników ryzyka, np. związanych z płcią. Chodziło o to, żeby powiązać interwencje zabiegowe z leczeniem farmakologicznym, czym dziś niespecjalnie zajmuje się kardiolog interwencyjny. Nie zawsze zastanawia się on nad tym, czy pacjent dobrze kontroluje ciśnienie tętnicze albo poziom lipidów. A jednocześnie lekarze zajmujący się leczeniem farmakologicznym nie bardzo zwracają uwagę na to, czy w trakcie zabiegu okazało się, że pacjent ma silnie rozwiniętą miażdżycę. Mimo że po takim zabiegu wszystko wiemy o pacjencie, to brakuje złożenia tych wszystkich „puzzli” w jedną całość i zaplanowanie leczenia.
W Polsce mamy bardzo dobre metody prewencji, leczenia. Możemy być wzorem dla innych krajów naszego regionu?
Polska kardiologia zrobiła w ostatnich dwóch dekadach ogromny postęp, szczególnie w leczeniu interwencyjnym. Mamy doświadczenia, którymi warto się dzielić, i zależy mi, aby były one szerzej wykorzystywane w międzynarodowej współpracy. Jednocześnie wiele możemy nauczyć się od innych krajów.
Państwa naszego regionu łączy duże obciążenie chorobami sercowo-naczyniowymi i wiele podobnych wyzwań: kontrola czynników ryzyka, dostęp do nowoczesnych terapii czy zapewnienie ciągłości opieki po zawale. Różnimy się jednak organizacją systemów ochrony zdrowia i dostępnymi zasobami. Dlatego warto wspólnie szukać rozwiązań, które uwzględniają te realia i pomagają skuteczniej wykorzystywać współczesne możliwości leczenia. To jeden z głównych celów inicjatywy Central European Summit.
Na czym konkretnie mogłaby polegać współpraca krajów naszego regionu? Co w takiej strategii kardiologicznej dla krajów Europy Środkowo-Wschodniej powinno się znaleźć?
Na pewno powinniśmy postawić na prewencję. W Polsce została stworzona „10 dla Zdrowia” — doskonały program prewencyjny. W Chorwacji wprowadzono podobną kampanię „Poznaj swoje liczby”, zachęcającą do znajomości wartości ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu. W Polsce udało się ograniczyć palenie papierosów, ale na przykład w Serbii nadal pozostaje ono szczególnie dużym problemem. Warto dzielić się doświadczeniami i budować wspólną strategię, bo mamy w regionie wiele podobnych wyzwań. Każdy kraj odpowiada za własny system opieki, ale możemy korzystać z rozwiązań, które sprawdziły się u naszych sąsiadów, i dostosowywać je do swoich potrzeb.
Stawiając na prewencję, liczymy na jej długofalowe efekty. Musimy jednak mieć świadomość, że przy obecnym wysokim lub bardzo wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym w krajach naszego regionu leczenie interwencyjne jeszcze przez wiele lat będzie bardzo istotnym elementem opieki nad pacjentami z powikłaniami miażdżycy. Dlatego równolegle z działaniami prewencyjnymi musimy rozwijać dostęp do nowoczesnego leczenia zabiegowego i zapewniać pacjentom dobrą opiekę po interwencji.
Polska powinna przyjąć pozycję wiarygodnego lidera regionu, który próbuje pomóc nie tylko sobie, ale też innym krajom, a jednocześnie jest otwarty na ich doświadczenia. Powinniśmy wspólnie budować platformę, która pozwoli nam silniej zaznaczyć potrzeby naszego regionu i uczestniczyć w europejskiej dyskusji na zasadach partnerskich.
Taki jest zamysł Central European Summit: aby wymiana doświadczeń podczas konferencji była początkiem trwałej współpracy i konkretnych działań służących pacjentom.
Całość najlepiej oddaje myśl przewodnia naszego spotkania: prewencja to interwencja, a interwencja to prewencja. Zapobieganie jest przecież aktywnym działaniem zmieniającym losy pacjenta, a właściwie dobrane leczenie zabiegowe służy również zapobieganiu kolejnym powikłaniom. Te dwa podejścia powinny towarzyszyć pacjentowi na całej drodze leczenia.
Czytaj też:
Przewlekły stan zapalny równie groźny jak cholesterol. Kardiolog: Te badania powinien zrobić każdy Czytaj też:
Prof. Hawranek: „Jesteśmy zaskoczeni skalą niedofinansowania procedur ratowania życia”