Objawów ostrej białaczki szpikowej (AML) nie sposób przeoczyć – zwykle rozwijają się bardzo gwałtownie, w ciągu kilku tygodni. Chory odczuwa osłabienie, zmęczenie, traci apetyt. Spada masa ciała, pojawia się niedokrwistość, stany podgorączkowe i gorączki, nawracające infekcje, często ciężkie, o burzliwym przebiegu, nawet zagrażające życiu. Pojawiają się siniaki, wybroczyny na skórze, krwawienia z nosa, dziąseł. Nieleczona choroba może nawet w kilka tygodni doprowadzić do śmierci. Dobrą wiadomością jest jednak to że w AML – podobnie jak w innych ostrych białaczkach – jest możliwe wyleczenie.
Genetyczne mutacje
Ostra białaczka szpikowa to najczęstszy nowotwór krwi osób dorosłych. Rocznie w Polsce zachorowuje ok. 1200- 1300 osób. – Głównie są to osoby starsze, ok. 70 proc. pacjentów ma powyżej 70 lat, co nie znaczy, że nie chorują też młodzi – mówi prof. Iwona Hus, zaznaczając, że pacjent ma tak ostre objawy, że na pewno nie zostanie „przeoczony” w gabinecie lekarza rodzinnego. Powinien jednak jak najszybciej trafić na oddział hematologiczny, gdyż w tej chorobie bardzo liczy się czas. Chorym od początku musi zająć się hematoonkolog, który ma doświadczenie w leczeniu ostrych białaczek szpikowych. „Ostrych białaczek”, gdyż AML to nie jest jedna choroba, tylko wiele chorób rzadkich spowodowanych genetycznymi mutacjami, które powinno się zbadać, zanim rozpocznie się leczenie.
Sam sposób leczenia w tej chorobie powinien być bardzo zindywidualizowany. Zależeć powinien m.in. od wieku chorego, jego stanu ogólnego, obecności chorób współistniejących, ale również od tego, czy jest to białaczka pierwotna czy wtórna (która np. rozwinęła się z zespołu mielodysplastycznego lub np. po wcześniejszym leczeniu onkologicznym). Ważnym czynnikiem diagnostycznym i prognostycznym są mutacje, które doprowadziły do rozwoju AML. Dlatego jeszcze przed włączeniem właściwego leczenia każdy chory powinien mieć wykonane badania cytogenetyczne i molekularne, żeby rozpoznać podtyp białaczki, określić rokowanie i właściwie zakwalifikować pacjenta do leczenia.
– Tak powinniśmy leczyć; w Polsce wciąż czekamy na możliwość zastosowania nowych leków. Leczenie powinno być spersonalizowane, w zależności, czy to jest pierwotna, czy wtórna białaczka, czy jest to pacjent o korzystnym, niekorzystnym czy pośrednim rokowaniu, czy jest on kandydatem do intensywnej chemioterapii, a później do allogenicznej transplantacji szpiku, czy nie – mówi prof. Iwona Hus.
Stratyfikacja leczenia i nowe opcje
Przez wiele lat podstawą leczenia była intensywna chemioterapia, u części chorych łączona z transplantacją allogeniczną komórek macierzystych. Ostatnie lata przyniosły prawdziwy wysyp nowych terapii, nakierowanych na konkretne mutacje genetyczne i grupy pacjentów.
- Dla ostrej białaczki szpikowej charakterystyczne jest to, że występuje dużo zaburzeń genetycznych, dlatego leczenie jest tak trudne. Stratyfikacja ryzyka jest oparta o wyniki badań molekularnych i cytogenetycznych. Od początku możemy określić, czy pacjent ma rokowanie korzystne, pośrednie czy niekorzystne. Podział białaczek i określenie stopnia ryzyka jest oparty o zaburzenia genetyczne – zaznacza prof. Iwona Hus.
W ostatnich latach w Europie zostało zarejestrowanych siedem nowych leków (w USA już dziewięć). W Polsce spośród nich w programie lekowym jest dostępny tylko jeden: midostauryna – dla pacjentów z ostrą białaczką szpikową mających mutację w genie FLT3. – U pacjenta ta mutacja powinna być od razu sprawdzona, wiąże się ona z niekorzystnym rokowaniem, dlatego leczenie powinno jak najszybciej rozpoczęte. To bardzo dobrze, że midostauryna jest dostępna w Polsce – mówi prof. Hus.
Nie wszyscy jednak chorzy mający mutację w genie FLT3 odpowiadają na leczenie midostauryną; u niektórych z nich choroba nawraca. – Możemy im zaproponować tylko chemioterapię, choć wiemy, że dużo korzystniejsze byłoby podanie selektywnego inhibitora FLT3 nowej generacji: gilterytynibu. Zwiększa on odsetek remisji, zwiększa szanse na drugi przeszczep, wydłuża przeżycie – mówi prof. Agnieszka Wierzbowska z Katedry i Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
– Gilterytynib to lek zarejestrowany w leczeniu opornej i nawrotowej ostrej białaczki szpikowej z mutacją FLT3. Nie jest dostępny w Polsce, i to jest duży problem dla tych pacjentów. Grupa pacjentów z mutacją FLT3 nie jest duża; niestety, jeśli midostauryna będzie u nich nieskuteczna, to nie mamy dla nich innej terapii celowanej. W tej grupie pacjentów dużo skuteczniejszy niż chemioterapia byłby właśnie gilterytynib. Jeśli pacjent po takim leczeniu uzyskałby remisję, to moglibyśmy go zakwalifikować do przeszczepienia, co daje szansę na wyleczenie – wyjaśnia prof. Hus. Lek ten podawano również w leczeniu podtrzymującym po wykonanej transplantacji szpiku: wyniki okazały się również bardziej korzystne.
Niestety, dziś pacjenci w Polsce nie mają możliwości zastosowania takiego leczenia. Eksperci czekają też na nowe leki dla chorych, którzy nie mają mutacji w genie FLT3. – Powinny być włączone od razu po rozpoznaniu choroby w pierwszej linii. Nie można powiedzieć, który leków ma większy priorytet. Dla pacjentów z daną mutacją najważniejszy będzie ten, który leczy ich chorobę – mówi prof. Agnieszka Wierzbowska.
W przypadku AML korzystnego i pośredniego ryzyka rokowanie chorego mogłaby poprawić możliwość dołączenia do chemioterapii gemtuzumabu ozogamycyny: to przeciwciało monoklonalne skierowane przeciw antygenowi CD33. Dołączone do chemioterapii poprawia jej precyzyjność: dzięki temu można wyleczyć ok. 75 proc. pacjentów z tej grupy.
Eksperci czekają też na lek, który może poprawić rokowanie pacjentów z białaczkami wtórnymi oraz z białaczkami z cechami typowymi dla zespołów mielodysplastycznych. Rokowanie tych pacjentów jest gorsze. ¬– Dla tej grupy jest zarejestrowana nowoczesna terapia CPX 351, która powinna być stosowana już w pierwszej linii. To lek, który istotnie poprawia czas przeżycia chorych z wtórnymi białaczkami – przekonuje prof. Iwona Hus.
Z kolei wyniki leczenia pacjentów niekwalifikujących się do intensywnej chemioterapii, ze względu na wiek czy gorszy stan ogólny, mogłaby poprawić możliwość zastosowania wenetoklaksu z azatycydyną: taka kombinacja leków ponad dwukrotnie zwiększa odsetek remisji, wydłuża całkowite przeżycie, a dla części chorych otwiera furtkę do transplantacji i daje szansę na wyleczenie.
- Czekamy na nowe leki w programie lekowym, które mogą znacznie poprawić los chorych. Dużym problemem jest też to, że o niektóre leki, jak np. o gilterytynib, nie możemy składać wniosków nawet w ramach procedury Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych (RDTL), gdyż lek dostał negatywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych, co zostało spowodowane przesłankami ekonomicznymi. W tej kwestii prawo powinno się zmienić, by nie odbierać szansy pacjentom – zaznacza prof. Hus.
- Bardzo się cieszymy, że pojawiają się nowe leki, jednak problemem jest jednak brak dostępności dla polskich chorych. To dramat dla chorych i ich rodzin, ale także dla lekarzy. Wiemy, że te leki są skuteczne, pacjenci są tego świadomi, zapoznają się z rekomendacjami światowymi i europejskimi. Leki powinny być jak najszybciej dostępne, żebyśmy mogli leczyć chorych tak, jak w innych krajach Europy – dodaje prof. Wierzbowska.
Katarzyna Lisowska, stowarzyszenie Hematoonkologiczni: Bardzo często zgłaszają się do nas rodziny pacjentów z ostrą białaczką szpikową, gdyż sami pacjenci są w zbyt ciężkim stanie, by szukać pomocy. Dużym problemem wciąż jest czas, jaki mija od pierwszych objawów do rozpoczęcia leczenia. Pacjentom bardzo brakuje też rozmowy z lekarzem, wsparcia psychologicznego. Nie rozumieją też, dlaczego nie ma dla nich dostępnych leków, chociaż są one zarejestrowane w Europie, nie rozumieją dlaczego musieliby sami zbierać pieniądze na leki; większość z nich nie ma takich możliwości.
Dostępność terapii w tak szybko postępującej chorobie ma zasadnicze znaczenie. Od wielu miesięcy toczą się prace nad zmianami w leczeniu ostrych białaczek szpikowych. Apelujemy o kompleksowe zmiany obowiązującego programu lekowego oraz o zapewnienie dostępu do skutecznych i bezpiecznych opcji terapeutycznych zarówno w pierwszej, jak i drugiej linii leczenia, zgodnie z wytycznymi międzynarodowych towarzystw naukowych. Apelujemy też o nowelizację ustawy o Funduszu Medycznym i usunięcie niekorzystnego dla pacjentów przepisu o wykazie leków niepodlegających finansowaniu w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL).