Prof. Mitkowski: Trzeba obniżyć LDL, zwłaszcza po zawale serca. Pomocne mogą być nowe leki

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne określa Polskę jako kraj o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Z powodu chorób sercowo-naczyniowych umieramy częściej i wcześniej niż mieszkańcy krajów Europy Zachodniej. Dlaczego?

Eksperci ESC opracowali tabele ryzyka wystąpienia objawowej choroby miażdżycowej układu sercowo-naczyniowego, które opierają się na kilku wybranych parametrach klinicznych. Na podstawie wartości tego ryzyka przypisano kraje członkowskie ESC do kategorii o niskim, średnim, wysokim i skrajnie wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Te wybrane parametry to wiek, płeć, nawyk palenia papierosów, wartość ciśnienia tętniczego i stężenie cholesterolu innego niż HDL. Zdajemy sobie sprawę, że czynników ryzyka jest więcej; np. otyłość, sposób odżywiania się, aktywność fizyczna, zaburzenia gospodarki węglowodanowej (stany przedcukrzycowe, cukrzyca), a także m.in. stres, depresja czy status socjoekonomiczny. Jednak już czynniki uwzględniane we wspomnianych tabelach pokazują, że w populacji polskiej ryzyko rozwoju objawowej miażdżycowej choroby układu sercowo-naczyniowego jest dwu-, dwuipółkrotnie wyższe niż w populacjach niskiego ryzyka, czyli w takich państwach jak Francja, Hiszpania, Wielka Brytania, Szwecja i kraje Beneluksu. W pewnym sensie jest to związane z systemem opieki zdrowotnej, który pozwala na wczesne wykrywanie czynników ryzyka i skuteczne leczenie. Oznacza to, że musimy radykalnie zmniejszać nasilenie czynników ryzyka wszędzie tam, gdzie jest to możliwe.

W Polsce jeszcze przed pandemią został zahamowany trend zmniejszenia umieralności i wydłużania życia, a pandemia jeszcze pogorszyła sytuację. Co jednak wydarzyło się jeszcze przed pandemią, że zamiast żyć dłużej, żyjemy coraz krócej?

Od połowy poprzedniej dekady zaobserwowaliśmy zatrzymanie trendu wydłużania średniego okresu życia w Polsce. Warto pamiętać, że w Polsce różnica średniej wieku między mężczyznami a kobietami wynosi aż 8 lat, gdy w krajach zachodnich nie przekracza 5 lat. Średni wiek przestał się wydłużać, co zapewne jest spowodowane niewystarczającymi działaniami zarówno w ramach prewencji pierwotnej, jak i wtórnej. Duże znaczenie ma edukacja. Za mały nacisk kładziemy na medycynę profilaktyczną. Ważne byłoby wprowadzenie przedmiotu dotyczącego zdrowego stylu życia lub podstaw zdrowia do szkół podstawowych i średnich. Młody człowiek, który przejmie pewne nawyki, jest w stanie je utrzymać. Poza tym będzie próbował wprowadzić zasady zdrowego trybu życia w domu: powie ojcu, mamie, babci, dziadkowi, aby nie palili papierosów, mierzyli ciśnienie tętniczne, zbadali stężenie cholesterolu, glukozy, poszli na spacer, pograli w piłkę.

Choroby populacyjne zwykle rozwijają się w okresie dekad. Nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, gospodarki węglowodanowej nie ujawniają się, powodując objawy, przez dekady, pacjent nie wie, że siedzi na bombie, która może wybuchnąć. Zaczyna się martwić, dopiero gdy pojawiają się dolegliwości – bóle w klatce piersiowej, łatwiejsze męczenie. Problem też w tym, że Polacy niechętnie korzystają z badań profilaktycznych, co pokazał program Profilaktyka 40+. A profilaktyka chorób układu sercowo-naczyniowego, którą zaczynamy w wieku 30-40 lat, będzie miała olbrzymi wpływ na to, w jakiej formie będziemy w wieku lat 50, 60 czy 70 lat. Przerażające jest to, że w Polsce umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych nadal jest główną przyczyną zgonów w populacji poniżej 65. roku życia, czego nie ma w krajach zachodnich. Tam główną przyczyną zgonów w tej grupie są nowotwory, co wynika z tego, że po prostu w tych krajach żyje się dłużej.

Nawet 20 mln Polaków ma hipercholesterolemię, a jest to poważny czynnik ryzyka, który można zmodyfikować. Co trzeba zrobić?

To najbardziej rozpowszechniony pojedynczy czynnik ryzyka w Polsce. 60 proc. dorosłej populacji, czyli około 18-20 milionów Polaków, ma zaburzenia gospodarki lipidowej. Co możemy zrobić? Po pierwsze, zapobiegać, a jeśli już się pojawią, jak najwcześniej wykrywać i leczyć. Mamy doskonałe leki, którą mogą ten czynnik ryzyka zniwelować. Warto pamiętać o normach cholesterolu. U osoby zdrowej wystarczy, jeśli cholesterol LDL nie będzie przekraczał 115 mg/dl. Jeśli jednak pacjent ma inny czynnik ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, np. nadciśnienie, to chcemy, by cholesterol był poniżej 100 mg/dl; w przypadku cukrzycy, zaawansowanej choroby nerek – poniżej 70 mg/dl. Jeżeli pacjent już miał zawał serca lub udar mózgu, LDL powinien wynosić poniżej 55 mg/dl, a jeśli zawał powtórzyłby się w ciągu dwóch lat – poniżej 40 mg/dl. Hipercholesterolemia to modyfikowalny czynnik ryzyka, potrafimy bardzo dobrze obniżać jego nasilenie.

Pacjenci z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz chorzy, którzy nie odpowiadają na leczenie, wymagają szczególnej opieki. W ich przypadku zaniechanie bądź niewłaściwe leczenie może mieć bardzo dotkliwe konsekwencje, gdyż co trzeci pacjent po zawale nie przeżyje następnych trzech lat, a co piąty w ciągu roku od przebytego zawału doświadcza go ponownie. Jakie powinno być postępowanie w tej grupie chorych?

Podstawą leczenia w tej grupie są statyny i ezetymib, które hamują syntezę lub zwrotne wchłanianie cholesterolu z jelita. Dieta u osób, które mają wysoki cholesterol LDL, jest ważna, ale niewystarczająca, gdyż 90 proc. cholesterolu, który krąży we krwi, jest syntetyzowane w organizmie, a tylko 10 proc. pochodzi z pokarmów. Oczywiście, ważny jest sposób odżywiania, a zwłaszcza normalizacja masy ciała, gdyż zapobiega to cukrzycy, która sprzyja rozwojowi miażdżycy. Jednak w przypadku pacjentów, którzy mają/ mieli już zdiagnozowaną objawową miażdżycową chorobę układu sercowo-naczyniowego, konieczne jest takie obniżenie cholesterolu, żeby blaszki miażdżycowe nie powiększały się. Granicą cholesterolu, poniżej której nie dochodzi do progresji miażdżycy (lub ten proces jest bardzo wolny) jest 55 mg/dl. Musimy obniżyć cholesterol do takich wartości, gdyż blaszka miażdżycowa, która nie przyrasta, staje się bardziej stabilna, a nawet może zmniejszać swoją objętość.

Ostre zdarzenie sercowo-naczyniowe najczęściej rozpoczyna się od pęknięcia albo pojawienia się „owrzodzenia” blaszki miażdżycowej. Jeśli ciekłe, lipidowe jądro jest niewielkie i pokryte grubą czapką łącznotkankową, to taka blaszka jest stabilna, mniej podatna na pękanie i w mniejszym stopniu powoduje kolejne epizody sercowo-naczyniowe. Wiemy, jakie leczenie pozwala nam na duże obniżenie LDL. Optymalne leczenie po zawale, czyli wysoka dawka statyny plus ezytimib, potrafi obniżyć stężenie cholesterolu LDL o 60 proc. Jeżeli jednak pacjent miał wcześniej LDL 150 mg/dl, to mimo obniżenia go nawet o 60 proc. nadal będzie powyżej celu terapeutycznego (a wielu chorych ma wyjściowo LDL 180-190 mg/dl i więcej). Leczenie wysokimi dawkami statyn i ezetymibem należy wdrożyć jak najszybciej, może ono jednak nie być wystarczające. Od kilku lat mamy nowe leki, dostępne w postaci zastrzyków. Potrafią one wraz z leczeniem standardowym obniżyć stężenie cholesterolu LDL aż o 85 proc. Tak więc praktycznie u każdej osoby z objawową chorobą układu sercowo-naczyniowego potrafimy uzyskać cel terapeutyczny, czyli obniżenie stężenia cholesterolu frakcji LDL poniżej 55 mg/dl.

To skuteczne leczenie jest dziś możliwe do wdrożenia u pacjentów po zawale, najbardziej zagrożonych kolejnym incydentem sercowo-naczyniowym?

Kilka lat temu Ministerstwo Zdrowia wprowadziło program lekowy B101, który początkowo dotyczył tylko genetycznie uwarunkowanej heterozygotycznej hipercholesterolemii rodzinnej. Z czasem do tego programu włączono część chorych z grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, a od 1 listopada ubiegłego roku kryteria wejścia do programu zostały zliberalizowane, dzięki czemu łatwiej zakwalifikować do programu chorych po zawale serca.

Niestety, nadal nie jesteśmy w stanie objąć takim leczeniem wszystkich pacjentów, u których standardowym leczeniem nie uzyskujemy docelowych wartości LDL, dlatego że progiem włączenia do programu jest stężenie LDL 100 mg/dl. Kryteriów, które chory musi spełnić, jest wiele, np. musiał przejść zawał, udar mózgu, udrożnienie/poszerzenie naczyń domózgowych, angioplastykę lub bypassy, drugi zawał lub pierwszy w wieku poniżej 50 lat. Cieszy to, że dzięki zmianie kryteriów możemy włączyć do programu większą liczbę chorych, choć chciałoby się, żeby było ich jeszcze więcej ze względu na korzyści leczenia.

Jak działają te nowe leki, tak silnie obniżające stężenie LDL?

To dwie grupy leków. Pierwsza to inhibitory białka PCSK-9: przeciwciała eliminujące z układu krążenia białko PCSK-9, które powoduje niszczenie receptorów usuwających „zły” cholesterol z krążenia. Do drugiej grupy należy lek inklisiran; to bardziej „inteligentny” lek, działający punktowo. Hamuje wytwarzanie białka PCSK-9 w hepatocytach (komórkach, z których zbudowana jest wątroba).

Nowe leki są dostępne dla chorych w ramach programu B101, jednak kryteria włączenia do programu są zbyt restrykcyjne?

Tak, chcielibyśmy, by jeszcze większa grupa pacjentów po zawale serca mogła z nich korzystać. Polskie Towarzystwo Kardiologicznego wyszło z inicjatywą, żeby w wybranych 10 ośrodkach prowadzących program kompleksowej opieki nad pacjentami po zawale serca (KOS-Zawał) nieco go zmodyfikować.

KOS-Zawał to znakomity program, którego efektem jest ogromna poprawa rokowania w grupie pacjentów po zawale; oznacza on właściwie wprowadzenie planu opieki chorego. Pacjent ma ustalony schemat kolejnych wizyt, interwencji lekarza i pielęgniarki, a także przebiegu rehabilitacji. Dzięki programowi KOS-Zawał potrafimy istotnie zmniejszyć śmiertelność w porównaniu z chorymi, którzy w nim nie uczestniczą. Mamy jednak dane (będą wkrótce opublikowane na łamach „Kardiologii Polskiej”), z których wynika, że tylko 18 proc. chorych po zawale dostaje standardową optymalną terapię w przypadku hipercholesterolemii, a cele terapeutyczne osiąga ok. 20 proc. To za mało.

Dlatego Polskie Towarzystwo Kardiologiczne wspólnie z Polskim Towarzystwem Lipidologicznym ogłosiło rok 2023 rokiem walki z wysokim cholesterolem. Chcielibyśmy w wybranych ośrodkach zastąpić program KOS-Zawał nowym pilotażem, który skupiłby się na intensywnym leczeniu zaburzeń gospodarki lipidowej u chorych w krótkim okresie po zawale. Po 6 tygodniach od zawału chcielibyśmy sprawdzić, czy pacjent osiąga cel terapeutyczny w zakresie LDL. Jeżeli nie, to już na tym etapie można by było podać mu lek, który wchodzi w interakcję z białkiem PCSK-9. Pozwoli to na poprawę rokowania tych chorych, a także na porównanie go z rokowaniem chorych leczonych standardowo.

Dzięki temu można byłoby sprawdzić, czy wczesna interwencja z bardzo intensywnym obniżeniem cholesterolu przynosi korzyści?

Tak. W dalszym ciągu niestety śmiertelność roczna po zawale wynosi ok. 12 proc. (podczas gdy śmiertelność wewnątrzszpitalna – ok. 3 proc.). W ramach programu KOS-Zawał śmiertelność roczna wynosi ok. 6 proc., tak więc mamy ogromny postęp. Chcemy jednak udowodnić, najpierw w ramach pilotażu, że proponowane postępowanie przyniesie wymierne korzyści.

Jakie są korzyści dla pacjenta po zawale serca z obniżenia cholesterolu do poziomu celu terapeutycznego?

To korzyści zarówno dla pacjenta, jak i dla systemu opieki zdrowotnej. Pacjent nie będzie miał kolejnych epizodów sercowo-naczyniowych, zawału serca, udaru mózgu ani związanych z nimi hospitalizacji, nie będzie wymagał rehabilitacji. Mamy nadzieję zmniejszyć przez to liczbę pacjentów z pozawałową niewydolnością serca. To są chorzy, którzy wielokrotnie trafiają do szpitala, często nawet 2-3 razy w roku, z powodu zaostrzeń niewydolności serca. Byłyby też korzyści pośrednie, ponieważ te osoby pozostaną na rynku pracy. Mamy pacjentów, którzy mimo przebycia zawału chcą wrócić do pracy, normalnie funkcjonować.

Wspomniał pan, że samą dietą nie da się aż tak drastycznie obniżyć stężenia cholesterolu LDL u pacjentów po zawale, jak to jest potrzebne. Dieta jednak pozostaje podstawą leczenia?

U każdego chorego podstawą jest leczenie niefarmakologiczne, czyli zasady zdrowego trybu życia. Trzeba ograniczyć nadmierne spożywanie mięsa, zastępować je rybami, stosować dietę śródziemnomorską, opartą na owocach, warzywach, orzechach, oleju, nabiale. Ważna jest redukcja masy ciała. Kolejna rzecz to aktywność fizyczna. Musimy próbować zmienić nasz tryb życia, znaleźć dla siebie 30 minut dziennie na aktywność fizyczną. Będzie to służyło naszemu zdrowiu, poprawie jakości życia i zmniejszeniu ryzyka sercowo-naczyniowego.