Katarzyna Pinkosz, Wprost: Po niedawno zakończonym kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) pojawiły się nowe wytyczne w zakresie leczenia niewydolności serca szczególnie z łagodnie obniżoną i zachowaną frakcją wyrzutową serca. Czego dotyczą?
Prof. Piotr Ponikowski: Zalecenia pokazane na kongresie są uaktualnieniem wcześniejszych zaleceń z 2021 r. Przyczyną zmian było pojawienie się wyników kilku ważnych badań. Stanowiły one podstawę, by podjąć decyzję o uaktualnieniu zaleceń.
Jakie to były badania i jakie są najważniejsze zmiany w zaleceniach europejskich?
W ostatnich latach opublikowano dwa ważne badania dotyczące leczenia inhibitorami SGLT2 pacjentów z niewydolnością serca z łagodnie upośledzoną frakcją wyrzutową (MFmrEF, mildly reduced, z LVEF 40-50%) oraz z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF, preserved, z LVEF>50%) – były to badania DELIVER (z dapagliflozyną) oraz EMPEROR-Preserved (z empagliflozyną). To duże, wieloośrodkowe badania, które objęły wiele tysięcy pacjentów. Wyniki obydwu jednoznacznie potwierdziły, że stosowanie leków z grupy inhibitorów SGLT2 (flozyn) u pacjentów z niewydolnością serca – zarówno z łagodnie obniżoną, jak z zachowaną frakcją wyrzutową – poprawia jakość życia, a także redukuje ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Dowody były tak silne i tak jednoznaczne, że grupa osób piszących zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zdecydowała, że po dwóch latach od wydania wcześniejszych rekomendacji trzeba zrobić ich aktualizację. Zdarza się to niezwykle rzadko, ponieważ zwykle są one wydawane co 4-5 lat. Uznano jednak, że poziom dowodów i waga kliniczna wyników badań jest tak duża, że musi pojawić się zmiana w aktualizacjach. Zgodnie z nią, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne dziś rekomenduje stosowanie inhibitorów SGLT2 (dapagliflozyny lub empagliflozyny) u pacjentów z HFmrEF i HFpEF w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Ta informacja ma olbrzymie znaczenie: do tej pory pacjenci z niewydolnością serca i zachowaną frakcją wyrzutową nie mieli żadnych leków, które poprawiałyby rokowanie. Mówiliśmy, że trzeba podawać diuretyki w celu kontroli wolemii oraz leczyć schorzenia współistniejące, nie mieliśmy jednak żadnego leku, który poprawiałby rokowanie. Po raz pierwszy mamy jednoznaczne dowody, że leki z grupy flozyn zmieniają rokowanie i trzeba je podawać.
Drugim ważnym elementem, który wiąże się ze wspomnianymi badaniami, jest bardzo praktyczna definicja, jak w praktyce rozpoznać niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową. Była ona zresztą wykorzystana jako kryterium włączenia w obydwu badaniach (DELIVER oraz EMPEROR-Preserved): to chorzy z objawami niewydolności serca, z dowodem, że serce jest strukturalnie uszkodzone oraz z podwyższonym poziomem peptydów natriuretycznych. To bardzo prosta definicja, dzięki czemu można łatwo rozpoznać NS z zachowaną frakcją wyrzutową.
Nowe zalecenia ESC oznaczają konieczność diagnozowania chorych z zachowaną frakcją wyrzutową oraz rekomendację stosowania flozyn także u chorych z frakcją wyrzutową LVEF>50%?
Absolutnie tak, ponieważ dzięki zastosowaniu flozyn jesteśmy w stanie zmniejszyć o ponad 20% ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, zredukować ryzyko hospitalizacji i zgonu. Chorzy mają szansę na lepszą jakość życia, ale jest to też redukcja kosztów dla systemu ochrony zdrowia.
Już w 2021 były rekomendacje stosowania flozyn w przypadku zredukowanej frakcji wyrzutowej; w 2023 roku rozszerzono je, by stosować te leki u każdego chorego z niewydolnością serca, bez względu na frakcję wyrzutową. Zalecenia mówią jednoznacznie, że należy stosować flozyny niezależnie od frakcji wyrzutowej.
Nie mogę jednak nie wspomnieć o badaniu, w którym miałem okazję brać udział jako członek komitetu sterującego – STRONG-HF. Dotyczyło pacjentów przyjętych do szpitala z powodu dekomepensacji niewydolności serca. Podzieliliśmy ich na dwie grupy; w przypadku pierwszej przy wypisie dawaliśmy zalecenia lekarzom prowadzącym, żeby leczyli pacjentów zgodnie z zaleceniami i najlepszą praktyką (nie podawaliśmy jednak konkretnych rekomendacji). W drugiej grupie pacjenci jeszcze przed wypisem ze szpitala mieli optymalizowaną dawkę leków z trzech grup – blokera układu renina-angiotensyna, antagonisty receptora mineralokortykoidowego oraz beta-blokera – tak aby osiągnąć przynajmniej 50% optymalnej wartości, a ich lekarze prowadzący dostawali konkretne zalecenia, jak w ciągu czterech wizyt w 6 tygodni po wypisie ze szpitala ustawić terapię, dochodząc do optymalnej dawki. Punktem końcowym było ryzyko hospitalizacji i zgonu w ciągu 6 miesięcy. Komisja monitorująca bezpieczeństwo badania przerwała je przed czasem, gdyż w tej drugiej grupie intensywnie leczonej, było znacząco mniej hospitalizacji! Dlatego w zaleceniach ESC pojawił się zapis, że hospitalizacja stanowi najlepszy moment do rozpoczęcia leczenia farmakologicznego i jego optymalizacji w bardzo krótkim czasie po wypisie do domu. W badaniu STRONG-HF nie stosowaliśmy flozyn, bo w chwili jego rozpoczęcia nie były one jeszcze standardem, ale nie wątpię, że zalecenie optymalizacji powinno obejmować włączenie tej grupy leków przed wypisem ze szpitala.
W zaleceniach jest również informacja o leczeniu schorzeń współistniejących, w tym cukrzycy i przewlekłej choroby nerek, a także chorych z niedoborem żelaza. Głównym elementem jest jednak informacja: flozyny należy stosować u każdego chorego z niewydolnością serca, bez względu na frakcję wyrzutową.
Wcześniej pojawiały się sugestie, że być może warto w pierwszej kolejności objąć refundację flozynami tylko chorych z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową.
Moim zdaniem nie ma to uzasadnienia. Leczenie inhibitorami SGLT2 to wielka szansa dla chorych z frakcją wyrzutową powyżej 50% (czyli zachowaną), ponieważ do tej pory nie mieli leczenia poprawiającego rokowanie. Nie ma dowodów, które pokazałyby, że frakcja wyrzutowa jest głównym determinantem skuteczności klinicznej flozyn; innymi słowy że u chorego z frakcją wyrzutową 42% – tak, ale w przypadku 55% czy 60% już nie. W badaniu DELIVER była grupa chorych z obniżoną frakcją wyrzutową w wywiadzie, u których leczenie spowodowało, że ona „cudownie” poprawiła się – np. wzrosła z 35 do 55%. Pytanie, które pojawia się często: w takiej sytuacji odstawić leki poprawiające rokowanie i czekać? W badaniu DELIVER wykazano, że ta grupa także korzysta z leczenia dapagliflozyną.
Przekaz powinien być jasny: jeśli chodzi o niewydolność serca, to rokowanie jest wciąż niezadowalające, leczenie flozynami to wielka szansa dla olbrzymiej grupy pacjentów, także z zachowaną frakcją wyrzutową.
Prof. dr hab. n. med. Piotr Ponikowski, dyrektor Centrum Chorób Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, rektor Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, prezes PTK (2017-19); od wielu lat w rankingu Highly Cited Researchers znajduje się gronie najczęściej cytowanych naukowców świata.
Agnieszka Wołczenko, prezes Stowarzyszenia EcoSerce: Po zawale serca (STEMI) rozwinęła się u mnie niewydolność serca. Okazało się jednak, że frakcja wyrzutowa lewej komory serca jest na poziomie ok. 50%. Nie znaczy to jednak, że mój stan lepiej rokuje niż w przypadku pacjentów z obniżoną albo skrajnie obniżoną frakcją. Mam takie same problemy w życiu codziennym jak oni. Są dni, kiedy nie mam siły wstać z łóżka, mam problem z wejściem po schodach na piętro w domu, nie jestem w stanie skorzystać z prysznica bez obecności w domu innej osoby. Bo co, jeśli nagle zasłabnę? Zawroty głowy, omdlenia są w moim przypadku na porządku dziennym. Boję się w takich momentach wsiąść do samochodu, by jechać do sklepu. Często zakupy podstawowych produktów sprawiają mi problem, bo trzeba się schylić, dźwigać, rozpakować, a to dla mnie zbyt duży wysiłek. Zadyszki, brak tchu, sen w pozycji półsiedzącej, aby lepiej się oddychało, to codzienność. Kiedy dodatkowo puchną nogi, to problemem jest wyjście z domu, szczególnie w zimie. Prozaiczne czynności życia codziennego urastają do rozmiarów wyczynu!
Dostęp do nowoczesnego leczenia – które mogłoby poprawić jakość mojego życia i pozwoliłoby jak najdłużej zachować frakcję wyrzutową choćby na tym poziomie jak obecnie – byłby dla mnie i wielu pacjentów z podobnymi parametrami „wentylem bezpieczeństwa". Czulibyśmy się o wiele bardziej komfortowo, a wizja np. przeszczepu serca nie śniłaby się po nocach.