Wyniki 30-miesięcznej obserwacji leczenia dorosłych chorych z SMA zaskoczyły samych klinicystów

U dzieci, które otrzymują diagnozę SMA, dzięki przesiewowi noworodkowemu, mogą nigdy nie rozwinąć się objawy SMA: to znakomite efekty. Jednak okazuje się, że są również znakomite efekty leczenia dorosłych. W sierpniu br. w międzynarodowym czasopiśmie naukowym Orphanet Journal of Rare Diseases ukazała się polska publikacja na temat długofalowych obserwacji leczenia nusinersenem dorosłych pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie, mając już często bardzo poważne skutki choroby. Co te wyniki pokazują? Na ile skuteczne jest leczenie osób dorosłych z SMA?

Prof. Anna Kostera-Puszczyk: W Polsce mamy możliwość leczenia osób z rdzeniowym zanikiem mięśni (SMA) od początku 2019 roku: zarówno dzieci, jak dorosłych. Rozpoczynaliśmy leczenie dorosłych pacjentów, znając naturalną historię choroby i zdając sobie sprawę z tego, że rdzeniowy zanik mięśni jest zawsze chorobą postępującą, również w tzw. postaciach przewlekłych, a więc SMA2 i SMA3. Naszym marzeniem, wynikającym z wiedzy, jak ta choroba przebiega, było zatrzymanie postępu SMA. Również pacjenci, pytani o to, jakich efektów oczekiwaliby po leczeniu, mówili o zatrzymaniu postępu choroby.

Niedawno podsumowaliśmy wyniki z 30-miesięcznej obserwacji dorosłych pacjentów leczonych w Klinice Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz w Oddziale Neurologii Szpitala im. Rydygiera w Krakowie. Zostały one opublikowane w Orphanet Journal of Rare Diseases. Muszę powiedzieć, że dobre wyniki zaskoczyły nas samych. Okazuje się, że dzięki leczeniu bardzo poprawia się funkcje (nawet u chorych z bardzo zaawansowaną chorobą), mierzone w różnych skalach: zarówno całościowych, oceniających różne grupy mięśniowe, jak w skali służącej do oceny funkcji kończyn górnych. To niesłychanie ważne, gdyż wielu naszych pacjentów nie chodzi samodzielnie, jest na wózku inwalidzkim. Dla nich dobra funkcja kończyn górnych nierzadko oznacza możliwość nauki i pracy zawodowej, możliwość dużej niezależności (jeśli sprawność rąk jest bardzo dobra); lub sporej niezależności (jeśli funkcja kończyn górnych jest w pewnym stopniu zachowana).

Z badań wynika, że te funkcje poprawiają się w miarę leczenia…

Okazuje się, że stan pacjenta poprawia się z każdym kolejnym podaniem leku. Widzimy więc nie tylko poprawę do 14. miesiąca terapii – o czym wiedzieliśmy z publikacji z innych krajów, przede wszystkim z Niemiec i Włoch, gdzie dorośli pacjenci uzyskali dostęp do leczenia wcześniej niż w Polsce – ale również w kolejnych miesiącach i latach podawania leku.

Oznacza to, że nasi chorzy – mimo czasami kilku dekad ciężkiej choroby – mają jeszcze rezerwę, która pozwala im na uzyskanie funkcjonalnej poprawy. To jest fantastyczne, gdyż zatrzymanie postępu choroby już jest sukcesem, a my widzimy poprawę, o której mówią pacjenci. Co ważne, tę poprawę widać w kategoriach analizy statystycznej (w naszym badaniu uczestniczyło 120 pacjentów). To bardzo ważny dowód na utrzymywanie się skuteczności terapii, a nawet na pewne narastanie poprawy wraz z czasem.

Zdumiewające jest też to, że efektywność terapii wynosi niemal 100 proc.: wszyscy pacjenci mówią o stabilizacji choroby, a zdecydowana większość widzi poprawę.

Mechanizm molekularny choroby jest taki sam u wszystkich pacjentów, niezależnie od tego, czy SMA zostało rozpoznane w okresie przedobjawowym (tak jak obecnie, gdy są badania przesiewowe noworodków) czy objawowym, a nawet po wielu latach, gdy widać już poważne skutki choroby. Mechanizm działania leku jest celowany w taki sposób, że daje szansę skuteczności u wszystkich pacjentów – zarówno dzieci, jak dorosłych, niezależnie od tego, czy występują objawy i jak bardzo nasilone. Nusinersen został zarejestrowany w Europie w tych wszystkich wskazaniach i w ten sposób został zrefundowany w programie lekowym w Polsce.

Dziś, dzięki już ponad 30-miesięcznej obserwacji, mamy namacalny dowód, że skuteczność leczenia zdecydowanie przekroczyła nasze prognozy sprzed wielu lat, które kazały nam marzyć o stabilizacji. U wielu osób zobaczyliśmy poprawę.

Jak ta poprawa przekłada na życie pacjentów?

Zdecydowanie przekłada się ona na ich codzienne funkcjonowanie. Pytaliśmy pacjentów również o ich subiektywną opinię. 100 proc. odczuwa co najmniej stabilizację, a 85 proc. mówi o poprawie stanu.

Przełożenie na codzienność jest różne u poszczególnych chorych, wiele zależy od tego, w jakim stanie byli przed rozpoczęciem leczenia. Wielu naszych pacjentów dzięki leczeniu postanowiło kontynuować naukę, studiują. Są osoby, które były zatrudnione w niepełnym wymiarze godzin, zaś obecnie funkcjonują na tyle dobrze, że pracują na pełen etat. Inna osoba jest w stanie przez kolejne godziny dziennie poradzić sobie bez wsparcia respiratora, może funkcjonować poza domem, a wcześniej nie było takiej możliwości. Nasi pacjenci zyskują więcej niezależności i autonomii, mają więcej siły i więcej sprawności, co ma bezpośredni wpływ na możliwość funkcjonowania i jakość życia.

Przy wszystkich pozytywnych wynikach, trzeba pamiętać o tym, że należy rozpoczynać terapię jak najwcześniej, najlepiej przedobjawowo: wtedy ma ona najwyższą skuteczność. W przypadku osób, u których doszło do zaawansowanych zmian związanych z SMA, z całą pewnością nie ma możliwości cofnięcia czasu i odzyskania wszystkiego, co choroba zabrała.

Możemy powiedzieć, że farmakoterapia daje zatrzymanie postępu choroby i stopniową poprawę. Dla coraz większej grupy chorych ta poprawa jest istotna klinicznie, czyli przekłada się na coraz lepsze możliwości codziennego funkcjonowania.

Przede wszystkim pacjenci nie obawiają się już postępu choroby; mogą myśleć o przyszłości?

To oczywiście ogromna zmiana, która zachodzi przede wszystkim w „głowie” i w emocjach. Nasi pacjenci już w tym pierwszym roku leczenia bardzo często mówili: „zaczynam planować”, „zaczynam marzyć”, „nie zastanawiam się, jaką funkcję utracę w tym roku, tylko co będę mógł zrobić”. To fantastyczne odwrócenie bieguna: nie obawiają się tego, co złego spowoduje choroba, tylko zastanawiają się, ile mogą zrobić mimo SMA.

W przypadku rdzeniowego zaniku mięśni w Polsce mamy już badania przesiewowe noworodków, są dostępne trzy terapie, leczeni mogą być wszyscy pacjenci: zarówno dzieci, jak i dorośli. Czy można powiedzieć, że to jest modelowy program opieki? Co jeszcze można by poprawić?

Polska dzisiaj jest jednym z europejskich liderów, jeżeli chodzi o systemowe rozwiązania dotyczące diagnostyki i leczenia SMA. Na pewno to wszystko musi być kontynuowane, nie wyobrażamy sobie żadnego kroku wstecz. Wiele zostało zrobione, widzimy, jak jest to potrzebne i skuteczne.

Na pewno w kolejnych latach będziemy publikować dane dotyczące dzieci, które rozpoczęły leczenie w okresie przedobjawowym. Będziemy śledzić to, co udaje się uzyskać dzięki dostępnym terapiom. Medycyna jednak idzie do przodu, nasze oczekiwania również rosną – zarówno pacjentów, jak lekarzy. Myślę, że bardzo ważne zarówno w SMA, jak i innych chorobach związanych z dużym stopniem niepełnosprawności, jest poprawienie dostępu pacjentów do refundowanej rehabilitacji i otoczenie ich dobrą, koordynowaną, wielodyscyplinarną opieką. To kolejny, bardzo ważny element, który powinien pojawić się również w naszym systemie opieki zdrowotnej. Śledzimy nowe badania kliniczne, uczestniczy w nich wiele polskich ośrodków. Pojawiają się badania dotyczące nowych schematów dawkowania leków już zarejestrowanych, jak również pewnych terapii pozwalających mieć nadzieję na uzyskanie jeszcze większej poprawy dzięki dodaniu kolejnego leku do któregoś z tych, które już dziś mają polscy pacjenci. Mamy nadzieję, że nauka nie powiedziała ostatniego słowa w odniesieniu do objawowo leczonych pacjentów z SMA.

Należałoby sobie życzyć w neurologii kolejnych tak skutecznych terapii jak w przypadku SMA?

Zdecydowanie tak. W neurologii dzieje się bardzo wiele, co nas cieszy. Ja również życzyłabym nam wszystkim, aby przybywało lekarzy neurologów, bo jako grupa zawodowa stajemy się coraz starsi, a nasi pacjenci dziś i w przyszłości będą wymagali opieki zaangażowanych, dobrze wykształconych lekarzy. Mam nadzieję, że będziemy mogli liczyć na wielu młodych lekarzy, którzy postanowią zostać neurologami i związać swoje życie z tą szczególną grupą pacjentów, którzy bardzo tego potrzebują.