Anna Kopras-Fijołek: Pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC) – co to za choroba, jakie są jej objawy?
Prof. Robert Flisiak, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w Białymstoku: Historia nazwy tej choroby wiele mówi o tym, jakie problemy mamy z diagnostyką. Przez lata skrót PBC oznaczał primary biliary cirrhosis, czyli pierwotną marskość żółciową, nie pierwotne zapalenie dróg żółciowych. To świadczy o tym, że rozpoznawaliśmy tę chorobę przez całe lata bardzo późno, już w stadium, gdy rozwinęła się marskość. Dopiero nie tak dawno zmieniono nomenklaturę, skrót został ten sam, ale teraz mówimy o pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych. Jeżeli nie jest w odpowiednim momencie zdiagnozowane i leczone, doprowadza do marskości i sprzyja rakowi wątroby.
To choroba genetycznie uwarunkowana, w której dochodzi z czasem, stopniowo, do zniszczenia najdrobniejszych dróg żółciowych. Drogi żółciowe mają za zadanie odprowadzać do przewodu pokarmowe go przez coraz szersze rozgałęzienia żółć, w której znajdują się substancje trawienne, ale też substancje wydalane, niepotrzebne organizmowi, z wątroby. Jeżeli ten przepływ – z racji zniszczenia najmniejszych kanalików żółciowych – jest utrudniony, dochodzi do postępującej choroby wątroby. W związku z tym, że to postępuje powoli, choroba zwykle ujawnia się ok. 50. roku życia. Ponieważ jest genetycznie uwarunkowana, ma ścisły związek z płcią. Diagnozowana jest głównie u kobiet. Pojawia się świąd, rzadko – zażółcenie powłok, żółtaczka. W badaniach laboratoryjnych będą widoczne cechy uszkodzenia wątroby. Klinicznie w tym stadium wczesnym, poza ewentualnym świądem, nie będzie żadnych objawów.
Stopniowo będzie narastało zmęczenie, dolegliwości dyspeptyczne, objawy typowe już dla rozwijającej się marskości wątroby. Jeżeli to dalej będzie trwało, mamy już po wikłania marskości, stwarzające zagrożenie życia. Dlatego staramy się rozpoznawać PBC jak najwcześniej. W związku z tym, że ma podłoże genetyczne, do tego jeszcze z elementem autoimmunizacji, czyli ataku własnych sił obronnych organizmu przeciw ko nieprawidłowym komórkom kanalików żółciowych, czyli z autoagresją, wykrywamy odpowiednie przeciwciała i one stanowią o rozpoznaniu. Przeciwciała przeciwmitochondrialne (AMA) wraz z podwyższoną aktywnością fosfatazy zasadowej stanowią podstawę do rozpoznania PBC.
Jak wygląda zgłaszalność pacjentów? Na ile wcześnie – czy w ogóle wcześnie – się zgłaszają? Czy zgłaszają się późno, zbyt późno?
To jest właśnie problem, dlatego że choroba przebiega podstępnie i w zasadzie bezobjawowo w początkowym okresie. Do rozpoznania dochodzi zwykle przypadkowo. Przy okazji badań laboratoryjnych, jeżeli lekarz zleci badanie aktywności fosfatazy zasadowej, stwierdzi jej nieprawidłowość, to daje podstawę do podejrzenia choroby. Wtedy kolejne badanie, którym powinno być oznaczenie przeciwciał przeciwmitochondrialnych, ustanawia rozpoznanie. Jeżeli tych badań nie zrobimy, będziemy mieli problem, o którym już wspomniałem – choroba zostanie prawdopodobnie rozpoznana dopiero w stadium marskości.
Jak wiele osób choruje?
Z tym mamy problem. To nie jest problem tylko w Polsce, ale u nas jest to chyba szczególnie widoczne. Nie wiemy, ile osób choruje. Ostatnio postanowiliśmy przeprowadzić taką analizę, zebrać dane o chorych, którzy są w poszczególnych ośrodkach. Do projektu zgłosiło się 10 ośrodków, które diagnozują, hospitalizują choroby wątroby. Okazało się, że pod opieką tych 10 ośrodków jest około 400 chorych. W 90 proc. są to kobiety. Prawdopodobnie nie mamy pełnego obrazu, bo pacjenci nie są diagnozowani. W momencie gdy choroba się rozwija, osią gają już wiek późniejszy. Czasem umierają z innego powodu, a czasem z powodu marskości o nieustalonej etiologii.
Pozostaje kwestia czujności lekarza rodzinnego, by „wychwycił” objawy mogące wskazywać na PBC...
Dokładnie. Jeżeli pacjent zgłasza już świąd skóry, który jest przejawem nie możności odprowadzania żółci z kanalików żółciowych, w skórze gromadzą się sole kwasów żółciowych powodujące świąd, jest już zwykle późno. Wtedy często mamy już rozwiniętą marskość. Jeśli nie pojawiły się jeszcze typowe objawy lub powikłania marskości, to potwierdzimy ją, wykonując biopsję lub elastografię wątroby. We wcześniejszym etapie choroby, gdy nie ma objawów, możemy podjąć działania terapeutyczne spowalniające przebieg choroby.
Ten świąd jest ustawiczny czy on się pojawia bardzo często w ciągu dnia?
Niestety, często bywa ciągły i bardzo męczący. Stopniowo narasta, ale to jest ciągły świąd – pacjent częściowo się przyzwyczaja, odruchowo się drapie, nie rejestruje tego, ale w momencie, kiedy świąd osiąga pewien poziom intensywności, staje się nie do zniesienia. Dotyczy praktycznie całego ciała.
Choroba stanowi duże obciążenie dla organizmu...
Już sam świąd potrafi zniszczyć normalne funkcjonowanie. W skrajnych przypadkach ci pacjenci – głównie pacjentki – nie są w stanie myśleć o niczym innym, tylko jak poradzić sobie ze świądem. Bywa nawet tak, że próbują świąd „leczyć”, zastępując go bólem, np. polewając ciało gorącą wodą... Paradoksalnie ból poparzenia jest łatwiejszy do zniesienia niż świąd skóry. Niestety, tylko przejściowo. To są skrajne przypadki. Nie można do tego dopuścić, żeby to było tak odczuwane. Musimy wcześniej diagnozować, wcześniej podejmować próby leczenia, które nie są absolutnie doskonałe, ale pozwalają spowolnić postęp choroby, jeżeli nie u wszystkich, to u sporej części.
Jak obecnie wygląda leczenie? Czy te terapie są wystarczające?
W zasadzie jedynym leczeniem farmakologicznym, którym dysponujemy, jest kwas ursodeoksycholowy (UDCA). Lek, znany od dawna, powoduje zmianę struktury żółci, ułatwienie jej odpływu. Jeżeli jednak mamy do czynienia z chorobą genetycznie uwarunkowaną, która na dodatek ma komponentę autoimmunizacyjną, to nie jest takie łatwe do opanowania. Mniej więcej połowa nie odpowiada w sposób pełny na to leczenie. Kontrolujemy to głównie poprzez zmniejszenie świądu, zmęczenia, poprawę ogólne go stanu zdrowia czy też właśnie obniżenie aktywności fosfatazy zasadowej. To wskazu je, że proces chorobowy ulega złagodzeniu. Niestety, u 60-70 proc. podwyższone aktywności fosfatazy zasadowej się utrzymują. Z badań, które ostatnio przeprowadziliśmy na populacji 400 osób, wynika, że leczenie kwasem ursodeoksycholowym u około 30 proc. zaledwie normalizuje aktywności fosfatazy zasadowej. Jest jeszcze możliwe leczenie objawowe świądu z wykorzystaniem najczęściej cholestyraminy. Natomiast jeżeli choroby nie uda się spowolnić, końcowym etapem terapii jest przeszczepienie wątroby. Gdy już rozwinie się marskość, a pacjentka – rzadziej pacjent – jest w wieku np. około 60 lat, rozważamy dokonanie przeszczepienia, bo nie ulega wątpliwości, że choroba będzie postępowała.
Co w sytuacji, gdy pacjent straci odpowiedź na działanie kwasu ursodeoksycholowego?
Pojawiły się nowe możliwości leczenia. To są leki z grupy agonistów receptorów PPAR-alfa/delta. Badania kliniczne po twierdziły skuteczność i bezpieczeństwo, natomiast czekamy na to, aż będziemy mieli własne doświadczenia. Pierwsi pacjenci w Polsce zaczęli terapie tymi lekami, właśnie tacy, którzy nie odpowiedzieli na terapię kwasem ursodeoksycholowym.
Jakie są odległe skutki nieleczonej choroby dla systemu ochrony zdrowia?
Marskość i rak wątroby skracają życie, a także pogarszają jego jakość. Z punktu widzenia konkretnej osoby korzyść wczesnej diagnostyki i leczenia jest ewidentna. Można lepiej funkcjonować i dłużej żyć. Z punktu widzenia zdrowia publiczne go, a może bardziej polityki zdrowotnej, osoba chora nie będzie obciążeniem dla społeczeństwa w sensie ekonomicznym, nie będzie „stypendystą ZUS-u”, tylko przez dłuższy czas będzie płatnikiem PIT-u. Jeżeli uda się spowolnić przebieg choroby czy ją zatrzymać, nie będzie konieczności przeszczepienia wątroby, co jest zabiegiem kosztownym.
Adekwatne leczenie zmniejsza konieczności transplantacji wątroby?
Tak. To nasz podstawowy cel: nie dopuścić do takiego zaawansowania choroby, że będzie konieczne przeszczepienie wątroby. Jeżeli już dojdzie do tego, pacjent spełnia odpowiednie kryteria, to staje się jedyną opcją terapeutyczną.