Katarzyna Pinkosz: Jak w ostatniej dekadzie zmieniły się możliwości leczenia choroby otyłościowej? Dziś jest już świadomość, że to choroba, i to bardzo poważna, z ponad 200 powikłaniami?
Prof. Lucyna Ostrowska: Zmieniła się świadomość pacjentów, lekarzy, decydentów. Jeszcze dwa lata temu sondaże IPSOS pokazywały, że tylko 3–4 proc. osób z chorobą otyłościową uważało, że otyłość to choroba. Obecnie jest to już 70 proc. Świadomość wzrosła. Zwiększyła się liczba osób z chorobą otyłościową, które podjęły się leczenia farmakologicznego: jeszcze 1–2 lata temu to było 1–3 proc., dziś jest to 4 proc. To nadal niedużo, ale jest po stęp. Cieszę się przede wszystkim z tego, że świadomość pacjentów wzrosła, bo jeśli pacjent będzie wiedział, że to jest choroba, a nie „jego wina”, z którą musi sobie sam poradzić, to będzie zgłaszał się do lekarza.
Jakie wyzwania związane z leczeniem choroby otyłościowej są dziś priorytetowe?
Cały czas pracujemy nad ścieżką pacjenta chorego na otyłość. Choć wciąż jej nie ma, to jednak dzięki dobrej współpracy z prof. Agnieszką Mastalerz-Migas, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, udało nam się wypracować pewną ścieżkę pacjenta z chorobą otyłościową – poprzez opiekę koordynowaną w POZ. Jest ona co prawda przeznaczona nie dla pacjenta z chorobą otyłościową, tylko dla tego, który już ma powikłania otyłości. W przypadku cukrzycy mamy opiekę koordynowaną diabetologiczną; w przypadku zaburzeń hormonalnych jest możliwość opieki ko ordynowanej endokrynologicznej, z kolei w przypadku powikłań kardiologicznych jest możliwość koordynowanej ścieżki kardiologicznej.
Pacjent z chorobą otyłościową dzięki temu szybciej trafi do specjalisty?
Lekarz z POZ, który oferuje pacjentom opiekę koordynowaną, ma możliwość – po zdiagnozowaniu choroby otyłościowej i rozpoznaniu powikłań – np. w przypadku cukrzycy udzielić porady dietetycznej w ramach opieki koordynowanej i odesłać pacjenta do specjalisty diabetologa, z którym dana przychodnia ma podpisaną umowę. Problemem jest to, że tylko ok. 50 proc. gabinetów POZ prowadzi opiekę koordynowaną, a tylko 25 proc. z nich – pełną opiekę koordynowaną, czyli ze wszystkimi specjalistami (diabetologiem, endokrynologiem, kardiologiem, pulmonologiem, nefrologiem, dietetykiem). Niestety, jeśli pacjent ma „tylko” chorobę otyłościową, a nie ma jeszcze jej powikłań, to nie ma dla niego ścieżki w ramach opieki koordynowanej w POZ. Lekarz nie ma go dokąd odesłać w celu udzielenia kwalifikowanej, koordynowanej opieki. Chcemy tworzyć ośrodki wielospecjalistyczne, które w przyszłości miałyby być ośrodkami referencyjnymi, działającymi w ramach kontraktu z NFZ. Zaczęliśmy już (jako PTLO) certyfikować te ośrodki. Na razie nie mają one podpisanych umów z NFZ. Na dziś są to ośrodki prywatne, jednak deklarują chęć przestawienia się na współpracę w ramach NFZ.
Przede wszystkim są już jednak leki w leczeniu choroby otyłościowej – tego nie było przez lata…
Tak, mamy już leki i cieszę się, że zaczynamy z Departamentem Polityki Lekowej Ministerstwa Zdrowia rozmowę na temat ich refundacji. Na razie nie wiadomo, kiedy to się stanie. Na pewno nie będzie to refundacja dla wszystkich pacjentów, którzy chorują na chorobę otyłościową, prawdopodobnie będzie to refundacja oparta na programach lekowych – dla osób, które do takich programów zostaną zakwalifikowane. Zapewne trzeba będzie opracować kryteria kwalifikacji do programów lekowych. Uważam, że to dobrze, gdyż te programy mają służyć do leczenia. Na pewno nie będą to programy dla osób, które chcą się odchudzać, zbagatelizować problem choroby otyłościowej, tylko dla osób, które mają bardzo wyraźnie postawione cele terapeutyczne. Poza redukcją tkanki tłuszczowej powinny to być cele terapeutyczne chorób towarzyszących, by je skuteczniej leczyć lub wręcz uzyskiwać remisję, np. w przypadku cukrzycy typu 2.
Bardzo ważne jest to, że lecząc otyłość, nie tylko redukujemy masę ciała, ale przede wszystkim możemy leczyć powikłania otyłości?
Początkowo skupialiśmy się na leczeniu otyłości, a tak naprawdę na odchudzaniu; dbaliśmy o to, żeby zredukować jak najwięcej masy ciała. Potem nauczyliśmy się, że redukcję masy ciała trzeba jeszcze utrzymać w czasie. Dziś wiemy, że skutecznie lecząc otyłość, możemy poprawić homeostazę metaboliczną – węglowodanową i lipidową. To są zupełnie inne cele niż redukcja masy ciała.
Redukując ogólnoustrojowy stan zapalny, powodowany przez tkankę tłuszczową i nadmierne uwalnianie lipidów do krwi, zmniejszamy lipotoksyczność w śródbłonkach naczyniowych, ale też w wątrobie i mięśniach. Przywracamy więc fizjologię dwóch potężnych narządów metabolizujących – wątroby i układu mięśniowego, przez co poprawiamy metabolizm. Naszym celem jest przywracanie prawidłowego metabolizmu u osób, u których jest on nieprawidłowy. To daje nam możliwość leczenia chorób, które są wywołane przez nieprawidłowy metabolizm, czyli cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych, zawałów serca.
Otyłość wpływa na zdrowie serca. Czy są możliwości, aby zapobiec po ważnym powikłaniom kardiologicznym, lecząc otyłość?
To jest kolejny przełom, który dokonał się w ostatnich dwóch latach. Badanie SELECT pierwsze pokazało, że stosowanie długoterminowej terapii wspierającej leczenie choroby otyłościowej u pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych, po zawałach, udarach, jest w stanie zmniejszyć ryzyko tych zdarzeń o ok. 20 proc. Wydłużamy życie i poprawiamy jakość życia pacjentów. Wiemy, że otyłość to choroba śmiertelna, potrafi skrócić życie o 4-10 lat. Celem leczenia staje się nie tylko redukcja kilogramów, ale przede wszystkim przedłużenie życia pacjentów, poprawa jego jakości, leczenie powikłań choroby otyłościowej.
Efekt ochrony serca to efekt nie zależny od utraty masy ciała? Czy im więcej pacjent straci na wadze, tym więcej chroni się serce?
Efekt zależy przede wszystkim od redukcji stanu zapalnego, który generuje tkanka tłuszczowa, i redukcji zjawiska lipotoksyczności, czyli uszkadzania śródbłonków naczyniowych, co jest przyczyną miażdżycy, zawałów, udarów, ciężkich zdarzeń sercowo-naczyniowych. Nie u każdego pacjenta, nawet z dużym stopniem otyłości, jest duży stan zapalny i duża lipotoksyczność, ponieważ są różne typy otyłości. W przypadku otyłości obwodowej (otyłość typu gruszka), kiedy tkanka tłuszczowa gromadzi się głównie na pośladkach i udach, nie staje się ona przyczyną stanu zapalnego, zaburzeń gospodarki węglowodanowej, lipidowej. Dlatego po stawienie pacjenta na wadze nie wystarczy, by oszacować jego zagrożenie metaboliczne. Konieczne jest wykonanie badania składu ciała, często metodami, które pokazują ilość tkanki tłuszczowej trzewnej i ektopowej.
Leczenie musi być więc zindywidualizowane? To nie jest tak, że dla każdego pacjenta z chorobą otyłościową potrzebny będzie ten sam lek?
Dysponujemy lekami z różnych grup terapeutycznych, w zależności od fenotypu choroby otyłościowej. Na dziś wyróżnia my cztery podstawowe fenotypy otyłości. Pierwszy to tzw. fenotyp „głodnego mózgu”: pacjent ma głównie zaburzenia sygnalizacji w ośrodku sytości i głodu lub w ośrodku na grody: w tym przypadku stosuje się głównie leki inkretynowe. Drugi fenotyp to fenotyp związany z emocjami – problemem jest jedzenie na skutek emocji (dobrych lub złych), pocieszanie się; tu właściwym lekiem jest połączenie naltreksonu z bupropionem. Trzeci fenotyp to tzw. fenotyp „głodnych jelit” – głównie byłyby do zastosowania leki inkretynowe. Czwarty – to fenotyp wolnego spalania, czyli zaburzeń metabolicznych. To pacjent, który ma niską masę mięśniową, a przez to niską spoczynkową przemianę materii albo zaburzenia termoregulacyjne. Tu również mamy już możliwości leczenia.
Są leki, ale wciąż pojawiają się opinie – choć rzadziej niż kiedyś – że leki to „droga na skróty”, a wystarczy wziąć się za siebie…
Dziś takich komentarzy jest znacznie mniej, ponieważ lepiej poznaliśmy chorobę otyłościową. Wiemy, że jest to choroba biologiczna, nie możemy jej wiązać z winą pacjenta. Nawet jednak jeśli uznalibyśmy, że pacjent je za dużo, to lekarz powinien zadać sobie pytanie, dlaczego tak się dzieje. Większość pacjentów mówi o wielu dietach, które stosowali, tak więc widać, że pacjenci próbowali „jeść mniej” i nie było to skuteczne.
Często okazuje się, że przyczyną otyłości są pewne polimorfizmy genetyczne, które mogą być związane np. z nadmiernym uwrażliwieniem na zapachy, smaki albo z zaburzonym wydatkowaniem energii. Przyczyną nadmiernego jedzenia mogą być też emocje – niekiedy potrzebna jest praca z psychologiem, psychiatrą. Duży wpływ mają też hormony: doskonale widać to, gdy kobiety wchodzą w okres menopauzy, kiedy masa ciała zwiększa się. To nie jest nasza „zła wola”, że jemy więcej. Proces nadmiernego magazynowania energii jest związany z wiekiem; rośnie wówczas ryzyko otyłości. To zmienia się dopiero po 65.-70. roku życia, jednak wówczas zmniejsza się masa ciała, ale nie tkanka tłuszczowa, tylko mięśniowa. Tracimy ją, co wiąże się z pogorszeniem metabolizmu.
W internecie pojawia się wiele informacji mówiących o skutkach ubocznych leczenia otyłości i działaniach niepożądanych. Co o tym wiemy?
Semaglutyd (analog GLP-1) to jeden z naj lepiej przebadanych leków. To lek bezpieczny, a fake newsy, które pojawiają się w internecie, nie są zgodne z wynikami badań klinicznych. Pojawiają się informacje, że ten lek powoduje zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, np. nudności. To prawda, ale z moich doświadczeń i badań klinicznych wiem, że nie są one na tyle uciążliwe, żeby z tego powodu ktoś rezygnował z leczenia. Nauczyliśmy się również stosowania leków prokinetycznych, znacznie zmniejszających tego typu działania niepożądane. W badaniach klinicznych pacjenci początkowo w ogóle nie wspominali o nudnościach, bo… obawiali się, że my im ten lek zabierzemy. Innym tego typu „newsem” jest informacja, że lek może powodować nasilenie refluksu. Owszem, ale tu również z pomocą przychodzą leki prokinetyczne. Były też doniesienia o możliwym ostrym zapaleniu trzustki, jednak trzeba pamiętać, że u osób z chorobą otyłościwą występuje ono o wiele częściej: przyczyną jest hypertrójglicerydemia. Przy stosowaniu leków inkretynowych może dojść do zaburzenia kinetyki w drogach żółciowych: żeby temu zapobiec, konieczne jest wsparcie pacjenta lekami, jeśli ma on np. kamicę. Były też fake newsy, że lek może wywoływać nowotwory tarczycy, retinopatię cukrzycową. To nieprawda.
Utrata masy ciała może powodować także utratę masy mięśniowej. Przyjmując leki inkretynowe, konieczne jest zwiększenie aktywności fizycznej, by nie utracić masy mięśniowej?
Utrata masy mięśniowej może być spowodowana np. nieodpowiednią eskalacją dawki leku, złym dobraniem dawki do pacjenta. Zachwyt tymi lekami powodował, że pacjenci chcieli szybko eskalować dawkę, żeby szybko zredukować masę ciała w jak największym stopniu. Wysoka dawka powodowała niechęć do jedzenia, z czego pacjenci cieszyli się, bo szybko uzyskiwali redukcję masy ciała. Powodowało to jednak niedobory żywieniowe, niedobory białka, sarkopenię. Musieliśmy nauczyć się tego, że trzeba zadbać o odpowiednią podaż białka. Trzeba wzmocnić mięśnie, stosując aktywność fizyczną i odpowiednie ćwiczenia. Utrata masy mięśniowej to wynik nie właściwego leczenia, a właściwie nie tyle leczenia, ile odchudzania. Odchudzanie zawsze kończy się pobudzeniem mechanizmów adaptacyjnych organizmu, spadkiem metabolizmu, spadkiem wydatkowania energii, zaburzeniami żywienia.
To pokazuje, że leczenie choroby otyłościowej musi być kompleksowe. Jakie są największe wyzwania w leczeniu otyłości? Powinniśmy iść w stronę długofalowej strategii leczenia otyłości? I jak zaplanować program kompleksowej terapii pacjenta?
Rozmawiamy z Ministerstwem Zdrowia, że konieczne jest stworzenie wysokospecjalistycznych centrów leczenia otyłości, do których lekarz rodzinny będzie mógł skierować pacjenta na diagnozowanie i włączenie terapii farmakologicznych i niefarmakologicznych. W takim ośrodku pacjenci powinni być przez dwa lata nadzorowani, by pamiętali o leczeniu, ale też o odpowiedniej diecie, suplementacji – jeśli jest konieczna – i odpowiedniej aktywności fizycznej. Później możemy odesłać pacjenta do lekarza rodzinnego do dalszej kontroli uzyskanych efektów. Taki jest na dziś pomysł na stworzenie ścieżki pacjenta z chorobą otyłościową. Być może znajdzie się ona w ramach programów lekowych. Zgadzam się z taką polityką lekową Ministerstwa Zdrowia; to mają być leki do leczenia, a nie do odchudzania.
Jak ocenia Pani wiedzę lekarzy na temat otyłości? Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości jest dziś drugim pod względem liczebności towarzystwem naukowym w Polsce. Lekarze chcą się kształcić w leczeniu otyłości?
Cieszę się, że lekarze coraz bardziej interesują się tym tematem. Coraz więcej osób przystępuje do certyfikacji – w ostatniej wzięło udział tysiąc lekarzy. Wciąż jednak wiedza wielu lekarzy jest mała: wiedzą, że otyłość to choroba, ale nie zawsze świadomość idzie w parze ze zrozumieniem, że tej choroby się nie odchudza, tylko trzeba ją leczyć. Nie wystarczy wypisać receptę, trzeba kompleksowo zaopiekować się pacjentem.
Powstanie specjalność obesitolog?
Jak na razie to się nie udało, choć minister Leszczyna wyraziła zgodę, żeby złożyć dokumenty dotyczące programu umiejętności w specjalności obesitologa. Mam nadzieję, że nowa ekipa Ministerstwa Zdrowia będzie tę kwestię kontynuowała. Jest tendencja do zmniejszania liczby specjalizacji, a otyłość stała się chorobą interdyscyplinarną, lekarze każdej specjalności chcą się nią zajmować. Myślę jednak, że taka specjalizacja z czasem się pojawi. Certyfikujemy już pierwsze ośrodki. Wiele się już zmieniło, ale wiele rzeczy jeszcze musi się zmienić, by pacjent z otyłością był zaopiekowany.
Wciąż jednak tej choroby musimy się uczyć. I lekarze, i pacjenci, którzy często przychodzą do gabinetu, prosząc: „Niech mi Pani wypisze receptę na lek. Ten silniejszy”. A ja wtedy pytam: „Tylko na co silniejszy?” W leczeniu choroby otyłościowej nie chodzi tylko o kilogramy. Ja zawsze stawiam cele terapeutyczne – jeśli przyszedł do mnie pacjent z cukrzycą, powikłania mi kardiologicznymi, bólami stawów, to patrzę, co się zmienia dzięki leczeniu. Na każdej wizycie sprawdzam skład ciała pacjenta; jaka jest masa mięśniowa, tkanka tłuszczowa, jak jest on nawodniony. Żeby zrozumieć, jak ważne jest leczenie, trzeba tych pacjentów posłuchać. W gabinecie często płaczą.
Niedawno miałam pacjentkę 26-letnią, ważyła 118 kg, była leczona na depresję z powodu odrzucenia społecznego, braku akceptacji, stygmatyzacji. Gdy podjęliśmy leczenie, na jednej z kolejnych wizyt powiedziała, że nikt wcześniej nie rozmawiał z nią tak jak ja, wszyscy mówili, że otyłość to jej wina, że powinna coś ze sobą zrobić. Nie umiała sobie z tym poradzić, nie chciało jej się żyć. Powiedziała, że teraz wie, że z tego wyjdzie. Da radę odzyskać swoje życie.