Prof. Ostrowska: W Polsce potrzebna jest długofalowa strategia leczenia otyłości

Coraz częściej o otyłości mówi się jako o chorobie o wielu przyczynach. Dlaczego nie można uznać, że za jej powstanie odpowiedzialne jest tylko spożywanie wysokokalorycznej żywności i mała aktywność fizyczna?

Otyłość to choroba wieloprzyczynowa, w której na predyspozycje genetyczne nakładają się czynniki środowiskowe. Jeśli u pacjenta dochodzi do zaburzeń sygnalizacji w ośrodkowym układzie nerwowym i/lub zaburzeń metabolicznych, to choroba żyje już trochę własnym życiem, a dobra wola pacjenta nie wystarczy, żeby ją wyleczyć. Oczywiście, zawsze mamy do czynienia z zaburzeniem homeostazy energetycznej, czyli nadmiernym spożyciem pokarmów w stosunku do wydatkowanej energii. Nie wpływa na to jednak tylko dobra czy zła wola pacjenta (w kategorii „lubię jeść, nie lubię się ruszać”), ale też np. zaburzona sygnalizacja w ośrodku sytości i głodu. W pewnym momencie dochodzi do nadmiernego wydzielania greliny w żołądku, co powoduje, że pacjent stale czuje głód (ma stale stymulację ośrodka głodu). Organizm wręcz domaga się jedzenia. Kolejna rzecz to zaburzenie poczucia sytości. Część moich pacjentów mówi wręcz, że mają natrętne myśli o jedzeniu. Powiedzenie im, że mają mniej jeść, nic nie zmieni, bo oni nie są w stanie mniej jeść.

Drugim ośrodkiem działającym niezależnie w centralnym układzie nerwowym jest ośrodek nagrody. Gdy jest nam smutno, to jemy coś słodkiego lub ulubiony produkt słony: nagradzamy się. Często odreagowujemy tak stres. Problem polega na tym, że gdy ośrodek nagrody jest rozregulowany, to trzeba jeść coraz więcej, żeby odczuwać przyjemność z nagrody. Jedna z moich pacjentek opisywała to tak: na początku „nagradzała się” dwiema kostkami ptasiego mleczka, potem musiała zjeść już pięterko, aż wreszcie – całe opakowanie. Jeśli te ośrodki źle działają, to pacjent nie jest w stanie zachować homeostazy energetycznej.

Kolejna rzecz: tkanka tłuszczowa wisceralna to potężny narząd endokrynny, wydziela szereg cytokin. Powoduje to ogólnoustrojowy stan zapalny – lekkiego lub średniego stopnia. Ma wpływ na wszystkie pozostałe narządy. Pojawia się insulinooporność, co generuje zaburzenia węglowodanowe i lipidowe u pacjenta, a potem nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, miażdżycę czy niektóre nowotwory. I tak idziemy w kierunku 200 powikłań, które generuje otyłość. Tak więc pacjent ma wpływ na rozwój otyłości tylko na początku, być może tylko wtedy, gdy ma jeszcze nadwagę.

Czyli trzeba działać na dużo wcześniejszym etapie, by nie dopuścić do rozwoju otyłości?

Tak pokazują badania naukowe. Im wcześniej leczymy chorobę, tym większa szansa, by zapobiec jej powikłaniom. Później jednocześnie musimy leczyć choroby wynikające z powikłań (nadciśnienie, cukrzycę typu 2, zaburzenia lipidowe, zespół bezdechu w czasie snu). Są też różne fenotypy otyłości – różna jest dystrybucja tkanki tłuszczowej. W przypadku otyłości pierwszego stopnia, zwłaszcza o fenotypie obwodowym, czyli pośladkowo-udowym, być może nie ma jeszcze zaburzeń metabolicznych i mogą pomóc metody niefarmakologiczne, czyli zwiększona aktywność ruchowa i zmiana stylu odżywiania się; u części pacjentów potrzebna będzie też psychoterapia behawioralna. Gdy jednak pacjent już rozwija zaburzenia metaboliczne, to według obecnego stanu wiedzy farmakoterapia jest niezbędna, by mógł zmienić styl życia, zadbać o właściwe odżywianie, aktywność ruchową, sen, odpoczynek. Leczenie mu to umożliwi.

Współczesna farmakoterapia umożliwia poprawę sygnalizacji w centralnym układzie nerwowym: pacjent zaczyna odczuwać uczucie sytości we właściwym momencie, jest więc w stanie zadbać o właściwą wielkość posiłku. Farmakoterapia poprawia też sygnalizację w ośrodku nagrody – pacjent nie musi już „nagradzać się” tak dużymi ilościami słodyczy czy np. słonych przekąsek. Jesteśmy w stanie pracować z pacjentem nad zmianą tych nawyków żywieniowych.

Dlaczego coraz częściej jako społeczeństwo chorujemy na otyłość?

Szerzej otworzyła nam na ten problem oczy pandemia, gdy o 6 proc. wzrosła liczba osób chorujących na otyłość, a jeszcze więcej przybyło osób mających nadwagę. Praca w domu, nauka w domu, mniej ruchu, więcej czasu na jedzenie – wszystko to spowodowało wzrost liczby osób z nadwagą, ale i z otyłością. Polska jest już na pierwszych miejscach w Europie, jeśli chodzi o otyłość u dzieci, co jest zastraszające, bo te osoby będą niedługo dorosłymi chorującymi na otyłość, a im dłużej choroba trwa, tym więcej powikłań.

Na początku, gdy rozwija się choroba, czynnik środowiskowy jest bardzo ważny. Potem, gdy rozwijają się zmiany hormonalne i metaboliczne, to pacjent nawet zmianą nawyków może już sobie nie poradzić. Poza tym im większa otyłość, tym większą ma pacjent niechęć do aktywności ruchowej i zadbania o siebie. Często nie próbuje szukać pomocy u lekarza, bo wciąż nie traktuje tego stanu jako choroby, tylko składa na karb swoich zaniedbań i traktuje w kategorii własnej winy.

Pandemia się skończyła, jednak liczba osób z otyłością nie spadła?

Niestety nie. Żyjemy w pędzie cywilizacyjnym, coraz więcej i coraz dłużej pracujemy, nie mamy czasu na aktywność fizyczną, na odpoczynek, jesteśmy zestresowani, jemy bardzo dużo w porach popołudniowych po powrocie do domu, a potem siadamy przed komputerem lub telewizorem i dalej jemy, co sprzyja gromadzeniu energii, a ta gromadzi się w tkance tłuszczowej. Tak więc pośpiech cywilizacyjny sprzyja gromadzeniu tkanki tłuszczowej.

Jak wygląda w Polsce system leczenia otyłości? Co już się udało, czego jeszcze brakuje?

Jako prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości mogę powiedzieć, że udało się wiele zrobić – funkcjonował pilotażowy program KOS BAR 40 Plus: kompleksowej opieki nad pacjentem z otyłością olbrzymią, czyli z BMI => 40 lub z BMI =>35 oraz z chorobami towarzyszącymi. Jesteśmy w trakcie opracowywania wyników pilotażu, chcemy pokazać, że warto zainwestować i obejmować pacjentów poddawanych chirurgii bariatrycznej dwuletnią bezpłatną opieką zespołu terapeutycznego. Mamy nadzieję, że ten program będzie funkcjonował już w całej Polsce. Jest dopracowywany program KOS BMI 30 Plus – bezpłatnej opieki dla pacjentów z BMI =>30. Zabiegamy, by program ruszył jeszcze w tym roku. Już na etapie konsultacji społecznych jest program KOS BMI – Dzieci.

W ramach PTLO tworzymy centra zajmujące się kompleksowym leczeniem otyłości: niedługo na naszej stronie będą opisane miejsca, w których pacjenci będą mogli zgłaszać się po kompleksową pomoc zespołów terapeutycznych. Wraz z Polskim Towarzystwem Medycyny Rodzinnej staramy się edukować lekarzy rodzinnych, by mogli inicjować leczenie choroby otyłościowej. Podjęliśmy się certyfikowania lekarzy z całej Polski, aby usystematyzować leczenie tej choroby w poszczególnych poradniach czy ośrodkach.

Dużym problemem w Polsce jest wciąż stygmatyzacja pacjentów chorych na otyłość…

Z ankiety, którą niedawno przeprowadziliśmy, wynika, że 35 proc. pacjentów ma poczucie wykluczenia, a ok. 25 proc. mówi o stygmatyzacji. Pacjenci mówią, że nikt z lekarzy nie podejmował z nimi tematu choroby, a oni sami uważali, że są winni otyłości, dlatego nigdy nie prosili o poradę. Pracujemy z fundacjami propacjenckimi, by edukować, że otyłość to choroba, trzeba zgłosić się do lekarza i prosić o pomoc, a nie uważać, że to tylko problem złego odżywiania i niechęci do ruszania się.

Kiedy sama zmiana stylu życia nie pomoże i potrzebna jest farmakoterapia lub operacja bariatryczna?

W przypadku otyłości drugiego, trzeciego stopnia, a często nawet i pierwszego stopnia interwencje behawioralne (a czasami i farmakologiczne) nie pomogą. Metody behawioralne są w stanie zredukować masę ciała, ale największy problem jest potem z jej utrzymaniem. Poza tym otyłość jest chorobą, która nie ustępuje, ma skłonność do nawrotów. Kiedyś mówiliśmy o efekcie jo-jo, dziś wiemy, że jest to nawrót choroby, jeszcze gorszy klinicznie niż to, co było na początku.

Oczywiście, konieczna jest zmiana nawyków – sposobu żywienia, i to na całe życie. Nie mówię o restrykcyjnych dietach, tylko o zmianie nawyków (zadbanie o jakość, ilość i regularność posiłków). Jednak sama zmiana nawyków nie wystarczy w przypadku otyłości. Jest już w tej chwili skuteczna farmakoterapia, jest chirurgia bariatryczna, jednak z 8-9 mln chorych na otyłość w Polsce tylko 1 proc. korzysta z leczenia farmakologicznego. To kropla w morzu – to powinno się zmienić. Ale prawdą też jest, że musimy popracować nad refundacją leków.

Potrzebna jest długofalowa strategia leczenia otyłości?

Wręcz konieczna. Zawiązaliśmy platformę Partnerstwo na rzecz Profilaktyki i Leczenia Otyłości, która składa się z ekspertów medycznych związanych z Polskim Towarzystwem Leczenia Otyłości oraz medycyną rodzinną, ekspertów z zakresu systemu ochrony zdrowia, jak również przedstawicieli organizacji propacjenckich. Naszym celem jest propagowanie rzetelnej, kompleksowej wiedzy na temat otyłości. Podjęliśmy współpracę z parlamentarzystami. Cieszy nas powołanie w Sejmie Parlamentarnego Zespołu ds. Przeciwdziałania Otyłości i Zdrowego Odżywiania, co daje nadzieję na stałe miejsce do dyskusji na temat koniecznych zmian systemowych w obszarze profilaktyki i leczenia otyłości. Próbujemy też podejmować dyskusję z parlamentarzystami na rzecz szeroko pojętej strategii: jak m.in. wykorzystać podatek cukrowy do zapobiegania i leczenia otyłości. Chcemy zainteresować tym tematem ministerstwa: Zdrowia, Edukacji Narodowej, Sportu oraz Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej, gdyż bardzo ważna jest profilaktyka i szeroko pojęta edukacja. Edukacja jest podstawą zapobiegania tej chorobie, ale w przypadku osób chorych konieczne jest ich kompleksowe leczenie.