Katarzyna Pinkosz: Jak to się stało, że zaczęła Pani leczyć otyłość? Chorobę, na którą jeszcze nie tak dawno patrzyło się przez pryzmat wyglądu, problemu estetycznego?
Prof. Alicja Kuryłowicz: Zaczęliśmy leczyć otyłość właśnie dlatego, że zmieniło się jej postrzeganie. Coraz częściej widzimy, że ta choroba jest praprzyczyną wielu innych problemów zdrowotnych. Co więcej, okrada naszych chorych z jakości życia i sprawia, że to życie jest zdecydowanie krótsze.
Mamy bardzo wiele przesłanek do leczenia otyłości. Natomiast przez wiele lat był to problem zamiatany pod dywan; lekarze skupiali się na leczeniu związanych z otyłością powikłań, np. nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2 hiperlipidemii – z tego prostego powodu, że w przypadku tych chorób mieliśmy leki, a w przypadku otyłości leków nie było. Jedyne, czym mogliśmy leczyć, to tak naprawdę… dobrym słowem: mówić pacjentom, że powinni więcej się ruszać, mniej jeść. Skutki były bardzo różne, bo w organizmie osoby, która przez wiele lat choruje na otyłość, dochodzi do takich zmian w metabolizmie, że nie działają proste metody radzenia sobie z nadmierną masą ciała, jak wytworzenie ujemnego deficytu energetycznego.
Zaczęliśmy leczyć otyłość, ponieważ po pierwsze mamy już świadomość, jak poważna jest to choroba; a po drugie – wreszcie mamy odpowiednie, kompleksowe możliwości terapeutyczne. A ja zajmuję się już od wielu lat badaniami nad otyłością; jest to też moja pasja i wspólny mianownik wyborów życiowych: jestem endokrynologiem, diabetologiem, kończyłam też studia z poradnictwa żywieniowego. Zajęcie się leczeniem choroby otyłościowej było dla mnie czymś naturalnym.
Wspomniała Pani, że w przypadku choroby otyłościowej ujemny bilans energetyczny już nie wystarczy; nie wystarczą diety, które pacjenci często chcą stosować. Dlaczego nie wystarczy się odchudzać, tylko trzeba leczyć chorobę otyłościową?
Odchudzanie jest procesem krótkodystansowym. Większość osób odchudza się, bo np. chce dobrze wyglądać na plaży, na uroczystości rodzinnej. Nie myśli się o poprawie ogólnego stanu zdrowia. W definicję odchudzania wpisana jest tymczasowość, dlatego często sięga się po metody nieracjonalne – różnego rodzaju głodówki, zrywy, które nie mają nic wspólnego ze zdrowym trybem życia, a nie mogą być kontynuowane przewlekle. To interwencje na tu i teraz, krótkoczasowe.
W leczeniu otyłości nie chodzi tylko o redukcję masy ciała, czyli o utratę kilogramów, tylko o ogólną poprawę stanu zdrowia pacjenta.
Kilogramy są tylko środkiem do osiągnięcia celu, a jest nim to, żeby pacjent miał remisję cukrzycy, poprawę kontroli ciśnienia, żeby przestały go boleć stawy. Nie szukamy rozwiązań tymczasowych, tylko długofalowych. Nie mówimy o diecie, tylko o zmianie sposobu odżywiania, czyli o takiej modyfikacji funkcjonowania pacjenta, która pozwoli mu żyć zdrowiej i nie będzie rewolucją, jeśli chodzi o sposób funkcjonowania, czyli będzie można to kontynuować długo.
Ważne jest aktywne, zdrowe życie. Często wprowadzenie tych zmian wymaga wsparcia psychologa, psychoterapeuty. Mamy też leki, chirurgię bariatryczną, jeśli konieczna jest duża redukcja masy ciała.
Jak pani ocenia wiedzę na temat otyłości: czy coraz więcej osób chce leczyć otyłość?
Coraz więcej, ponieważ rośnie świadomość, że jest to poważna choroba. Coraz więcej osób przychodzi do nas po wielu próbach leczenia otyłości; mają świadomość, że te wszystkie metody obliczone na szybki efekt tak naprawdę to ślepy zaułek; kończą się nawrotem kilogramów. Kiedyś mówiliśmy, że to „efekt jo-jo”: po każdym tego typu „zrywie”, szybkim spadku masy ciała, potem idzie ona nieuchronnie w górę. Coraz więcej pacjentów wie, że to jest proces, który musi potrwać, że jeżeli te kilogramy „zbierało się” przez lata, to nie można ich stracić przez dwa miesiące. Świadomość pacjentów zdecydowanie rośnie, że otyłość to jest choroba, która wymaga przewlekłego leczenia, podobnie jak nadciśnienie czy cukrzyca.
Choć zdarza się, że jeśli mówię, że zdrowo jest redukować masę ciała na poziomie 2-3 kg w miesiącu, to czasem widzę na twarzach pacjentów rozczarowanie, gdyż ich doświadczenia z wcześniejszymi metodami odchudzania były takie, że udawało im się osiągnąć redukcję masy ciała o 2-3 kg w 2-3 dni. Tyle że było to nieskuteczne.
Ale przecież 2-3 kg to oznacza w ciągu roku redukcję o ponad 20 kg…
O takiej perspektywie myślimy. Przestawiamy pacjenta na myślenie długoterminowe, na myślenie o tym, co będzie za rok, dwa.
Jak długo musi trwać leczenie otyłości? To często bardzo deprymujące usłyszeć, że wiele lat, albo nawet do końca życia. Aż tak długo? Otyłość trzeba leczyć tak jak nadciśnienie?
Dokładnie tak jak nadciśnienie. Jeśli uznaliśmy, że otyłość to choroba, to musimy liczyć się z tym, że jakąś formę leczenia trzeba kontynuować przez całe życie. Jest grupa osób, które po interwencji farmakologicznej czy bariatrycznej na tyle zmieni swój styl życia i funkcjonowania, że jest w stanie zachować prawidłową masę ciała w oparciu o mądre odżywianie i mądrą aktywność fizyczną. Jednak u pewnej części osób zmiany np. dotyczące regulacji uczucia głodu i sytości są na tyle zaawansowane, że nie sposób utrzymać tę zredukowaną masę ciała jedynie w oparciu o zmiany w stylu życia. Te osoby powinny przyjmować przewlekle farmakoterapię. Nie można tego traktować jako porażkę – po prostu mają tak rozregulowany mechanizm regulacji głodu i sytości, że bez leków nie uda im się osiągnąć równowagi.
Lek czy operacja to są furtki do nowego życia, to jest pomoc, ale nigdy nie będzie to ostateczne rozwiązanie. Nie chcemy, by pacjenci myśleli, że ich rola w procesie leczenia otyłości sprowadza się do przyjmowania leków. Nic bardziej błędnego.
Jak znaleźć w sobie motywację do leczenia otyłości? Wszystko byłoby proste, gdyby leczenie trwało kilka miesięcy czy rok…
Pacjentom, którym udało się odnieść sukces, mówię, żeby zapamiętali te emocje, ten stan, jakość życia, jaką mają. Często dopiero, gdy zredukują masę ciała, zauważają, jak bardzo otyłość odbierała im radość życia. Mam pacjentów po operacjach bariatrycznych, którzy mówią, że pierwszy raz od 5 lat zasznurowali buty. Otyłość była dla nich de facto przyczyną pewnej niepełnosprawności
Pacjenci, którzy doświadczyli mądrej redukcji masy ciała, mądrze leczyli otyłość, zwykle mówią, że czują się zdecydowanie lepiej, są bardziej sprawni, mają energię do życia, dobrze się czują.
Oczywiście, leczenie otyłości to wyboista droga: mam pacjentów, którzy po roku, dwóch mają nawrót choroby. To długotrwały proces, dużą rolę odgrywają mądrzy psychologowie i psychoterapeuci, którzy wykonują „remont” w głowie. Bo to wymaga przewartościowania systemu funkcjonowania, zmiany stosunku do jedzenia, do spędzania wolnego czasu, a także przeorientowanie myślenia – z celu ustawionego na wagę i spadek masy ciała – na „dobre życie i dobre funkcjonowanie”.
Czy dziś ma Pani możliwość zindywidualizowania leczenia otyłości?
Próbujemy to robić, choć obecnie mamy sześć leków zarejestrowanych do leczenia, a jest to choroba niezwykle złożona; u każdego inne mechanizmy powodują wzrost masy ciała. Kierujemy się tym, by leki przynosiły chorym jak największe korzyści. W przypadku pacjentów, którzy mają wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe, czyli duże ryzyko zawału, udaru, nawet śmierci z powodu chorób serca, wybieramy leki, o których wiemy, że chronią przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi – to leki podobne do naszych hormonów inkretynowych: analogi GLP-1 i GIP. To leki dla chorych w przypadku których zależy nam, by zmniejszyć ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i chorób metabolicznych: cukrzycy, stłuszczenia wątroby.
Jeśli pacjenci nie mają tak dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, a np. mówią, że główną rolę w rozwoju otyłości odgrywają u nich emocje – to znaczy: jedzą nie dlatego, że są głodni, tylko np. dlatego że są sfrustrowani, znudzeni, coś im się nie udało – to sięgamy po leki, które uderzają w ośrodek nagrody: będą sprawiały, że pacjent nie będzie szukał pocieszenia, nagrody w jedzeniu.
Mamy też lek przyspieszający spalanie; dla pacjentów, którzy mają niską spoczynkową przemianę materii, powolny metabolizm. Zwykle jest to spowodowane tym, że mają niską masę mięśniową. Ten lek hamuje uczucie głodu, ale też „podkręca” metabolizm, czyli poprawia spalanie tkanki tłuszczowej.
Staramy się dobierać leki do cech pacjenta, przyczyny otyłości, ryzyka powikłań. Wciąż jednak tego się uczymy i cieszymy się, że tych leków jest coraz więcej. Myślę, że za 10 lat będziemy potrafili bardzo precyzyjnie dobierać leki do pacjenta.
To pokazuje że leczenie zawsze powinno odbywać się pod okiem lekarza, który dobierze lek do pacjenta. Jednak część osób kupowało leki na otyłość na własną rękę, np. korzystając z receptomatów, „wypraszając” receptę u lekarza. Czym to może grozić? Czy przez kilka miesięcy można te leki samodzielnie przyjmować, licząc na efekt schudnięcia?
Wszystkie leki dostępne na rynku i zarejestrowane, to leki bezpieczne, natomiast powinny one być stosowane zgodnie ze wskazaniami. Przychodzą do mnie osoby, które przyznają się, że brały leki zarejestrowane do leczenia otyłości, choć jej nie mają, co najwyżej nadwagę, a chciały „poprawić sobie wygląd”. Po tych lekach bardzo ograniczają spożycie kalorii. Wiąże się to z tym, że nie mają siły do podejmowania codziennych aktywności. Są to zwykle osoby młode, bardzo aktywne zawodowo. To, że przestają jeść, powoduje, że spożycie kalorii często spada nawet poniżej 1000 kalorii. To naprawdę bardzo mało, równa się niemal zapotrzebowaniu na energię 2-3-letniego dziecka. Nie mają energii na codzienne funkcjonowanie. Co więcej, jeśli to trwa dłużej, to organizm próbuje uzupełnić niedobory składników odżywczych i zaczyna sięgać po własne „zapasy”. Niestety, nie po tkankę tłuszczową, tylko np. po mięśnie, po białko zawarte w mięśniach.
Stosowanie leczenia bez wskazań, bez mądrego odżywiania, bez mądrej aktywności fizycznej, powoduje, że tracimy mięśnie, rozwijamy sarkopenię. A mięśnie odpowiadają za to, że mamy prawidłową przemianę materii, dobre spalanie. Jeśli taka osoba brała lek na otyłość przez 3-4 miesiące i schudła 5 kg, z czego straciła 3 kg mięśni, to gdy odstawi lek, ma duże ryzyko wzrostu masy ciała. I nie będą to mięśnie, tylko tkanka tłuszczowa. De facto pogorszy swój stan zdrowia: szkodzi sobie przez to, że rozregulowuje poczucie głodu i sytości.
Czyli – są to leki dla chorych na otyłość, a nie dla osób z niewielką nadwagą?
Nadwagę też leczymy za pomocą tych leków, ale zwykle wtedy, gdy już towarzyszą jej powikłania, np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, problemy z cholesterolem czy stłuszczenie wątroby.
Przez pewien czas nie można było w Polsce kupić leku zarejestrowanego do leczenia otyłości, a zawierającego semaglutyd; część osób kupowało lek zawierający tę samą substancję, ale przeznaczony dla chorych na cukrzycę. Czy tak można, czy jednak dawka ma znaczenie? Bo te leki różnią się dawką…
Początkowo analogi GLP-1 były zarejestrowane do leczenia cukrzycy, typu 2 ale rozszerzono wskazania na grupę chorych z otyłością. W pewnym momencie w Polsce nie był jeszcze dostępny lsemaglutyd zarejestrowany dla chorych na otyłość; pacjenci z otyłością „wykupywali” leki zarejestrowane dla chorych na cukrzycę, których to leków zaczynało brakować. Był tu problem pewnej „przepychanki moralnej”: czy chory z otyłością może „zabierać” leki chorym na cukrzycę. Obecnie semaglutyd jest dostępny w 2 oddzielnych wskazaniach: scukrzyca typu 2 i otyłość/
Dawka ma znaczenie – dla chorych na cukrzycę mamy zarejestrowaną niższą dawkę semaglutydu niż dla chorych z otyłością. W przypadku semaglutydu u chorych z cukrzycą poprzestajemy na niższej dawce, chyba że mają znaczącą otyłość. U chorych z otyłością zwykle dążymy do wyższej dawki, ponieważ otyłość powoduje mniejszą wrażliwość na te leki. Wpływ tych leków na masę ciała jest ściśle zależny od dawki: pacjent, który dostanie wyższą dawkę semaglutydu, będzie miał większą redukcję masy ciała. W przypadku cukrzycy wystarczy niższa dawka leku.
Największym problemem dla większości osób jest jednak wciąż podstawowe pytanie: gdzie leczyć otyłość? Dokąd pójść, by mieć szansę na to, by to leczenie było skuteczne?
Bardzo prężnie działa Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości, które na swojej stronie ma mapę Polski z certyfikowanymi ośrodkami i lekarzami zajmującymi się leczeniem otyłości. Wszystkich chorych oczekujących profesjonalnej pomocy zachęcam do skorzystania z adresów dostępnych na stronie Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. To osoby przeszkolone w zakresie współczesnego podejścia do leczenia otyłości, skoncentrowanego na dobru pacjenta, na jego zdrowiu, a nie tylko na utracie kilogramów.
To mogą być lekarze różnych specjalności?
Tak, najczęściej są to lekarze rodzinni, ale też endokrynolodzy, diabetolodzy, kardiolodzy, pediatrzy, ginekolodzy. Problem otyłości dotyczy 9 mln Polaków, staje się problemem wszystkich specjalizacji lekarskich. Prawie 60 proc. dorosłych Polaków zmaga się z problemem nadmiernej masy ciała, dlatego jest bardzo duże prawdopodobieństwo, że każdy lekarz z nim się zetknie. Dwóch na trzech pacjentów w każdym gabinecie lekarskim to pacjenci z nadwagą czy otyłością. Stąd duże zainteresowanie lekarzy, by potrafić tym pacjentom profesjonalnie pomóc.
Czytaj też:
„Nie była potrzebna operacja i leki przeciwbólowe”. Leczenie otyłości przynosi efekty